BERITA ACARA

RAPAT PENDIRIAN KOPERASI

Pada hari ini S e l a s a tanggal 2 2 A g u s t u s 2 0 2 3 pukul 11.14

WITA, bertempat di Aula Kantor Desa Labuhan Burung telah diadakan
Rapat Anggota Pendirian Koperasi ………………………… yang
berkedudukan di …………………, untuk selanjutnya disebut Koperasi.

Tuan S a n d y A m p u t r a , S . P d yang dipilih peserta Rapat untuk

bertindak selaku Pimpinan Rapat, membuka Rapat Anggota dan
memberitahukan rencana pembentukan Koperasi sebagai berikut:

I. Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau

diwakili sebanyak 23 (Dua Puluh Tiga) orang pendiri
koperasi, sehingga berdasarkan anggota dari anggota
Koperasi.
II. Bahwa agenda acara Rapat Pendirian Koperasi adalah:
1. Nama koperasi.
2. Pembahasan kedudukan/alamat koperasi.
3. Pembahasan jenis usaha.
4. Pembahasan simpanan anggota (pokok dan
wajib) dan modal koperasi.

. Pembahasan susunan pengurus dan pengawas.

. Pembahasan masa kerja pengurus dan pengawas.

. Pembahasan anggaran dasar koperasi.

. dan seterusnya. …………………….

III. Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah

diketahui oleh para peserta rapat yang hadir,
maka pimpinan rapat mengusulkannya
dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk
mufakat memutuskan :

1. Menyetujui nama Koperasi ………………………………

2. Menyetujui kedudukan/alamat koperasi di Jalan

 ………………………………………………………………

3. Menyetujui jenis usaha :

- ………………………………………………………………

- ………………………………………………………………
- ………………………………………………………………
 - ………………………………………………………………
- ………………………………………………………………
4. Menyetujui simpanan anggota :

• Simpanan pokok Rp. ………………

• Simpanan wajb Rp. ……………….

• Hibah Rp. ………………..

• Modal koperasi Rp. ……………………

5. Menyetujui susunan pengurus dan pengawas (terlampir)

6.
Menyetujui masa kerja pengurus ……. tahun dan pengawas
..............................tahun

7.
Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi
8.
Menyetujui untuk mengangkat/menetapkan pengurus dan pengawas
sebagai berikut :

a. Susunan Pengurus KETUA

Nama : ……………………………

Alamat : Jl. ………………………..

……………………………

SEKRETARIS

Nama : ……………………………

Alamat : Jl. ………………………

……………………………

BENDAHARA

Nama : ……………………………

Alamat : Jl. ………………………

……………………………

Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan
selanjutnya rapat menunjuk dan memberi kusa dengan hak substitusi
kepada :

1. Nama :…………………..
 Pekerjaan :…………………..
Alamat :……………………………………………………….

……………………………………………………….
No. KTP
:……………………………..

2. Nama :…………………..

Pekerjaan :…………………..
Alamat :…………………………………………………

…………………………………………………
No. KTP
:……………………………..

Untuk membuat dan menandatangani akta pendirian koperasi secara notaril

dihadapan notaris.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka
Ketua Rapat menutup Rapat pada jam ……… WIB (Waktu Indonesia
Barat).

Ketua Rapat Sekretaris

(…………………………….)

(……………………..)

DAFTAR HADIR RAPAT PENDIRIAN

KOPERASI ……………………….

Tanda Tangan
1. Nama : .........................................
Alamat : .........................................

: ......................................... ....................
 Pekerjaan : .........................................

2. Nama : .........................................
 Alamat
: .........................................

Pekerjaan : ......................................... ....................

: .........................................
3. Nama Alamat

: .........................................
Pekerjaan
: .........................................
4. Nama Alamat
: ......................................... ....................

: .........................................
Pekerjaan

5. Nama Alamat
: .........................................

: .........................................

Pekerjaan : ......................................... ....................

: .........................................
dSt

 : .........................................
 : .........................................

 : ......................................... ....................

: .........................................

SUSUNAN PENGURUS d St
KOPERASI .............................dSt

PERIODE 2014 S/D 2019

A. PENASEHAT

…………………………………
 …………………………………

…………………………………

B. PENGURUS
1. Ketua : .............................

2. SekretariS : .............................

3. Bendahara : .............................

C. PENGAWAS
1. Kordinator : .............................

2. Anggota : .............................

3. Anggota : .............................

PENGURUS KOPERASI ..............................

Ketua SekretariS

(...............................) (.............................)