NOTULEN RAPAT

PENDIRIAN KOPERASI
...................................................................................................

Pada hari ini, ....................... tanggal ..............................., Pukul ......................., Bertempat di Jalan
…………………………………….., telah diadakan Rapat Pendirian Koperasi ……………………………… yang
berkedudukan di ………………………………………………………………………………, untuk selanjutnya disebut
Koperasi.

- Tuan ………………......................................…….. yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua Rapat
dan diberi kuasa secara lisan oleh seluruh peserta rapat untuk menandatangani Berita Acara Rapat (Risalah
Rapat) ini, membuka Rapat Anggota dan memberitahukan :
- Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak …….. ………………… (……..) orang anggota
dari anggota Koperasi.

- Bahwa agenda acara Rapat Pendirian/Pembentukan Koperasi

…………………............................................................................... adalah :

1. Pembahasan nama koperasi.

2. Pembahasan kedudukan/alamat koperasi.
3. Pembahasan jenis usaha.
4. Pembahasan setoran pokok, sertifikat modal koperasi dan modal koperasi.
5. Pembahasan susunan pengurus dan pengawas.
6. Pembahasan masa kerja pengurus dan pengawas.
7. Pembahasan anggaran dasar koperasi.
8. Mengesahkan Notulen Rapat ini
9. dan seterusnya. …………………….

- Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir, maka pimpinan rapat
mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk mufakat memutuskan :

1. Menyetujui nama Koperasi ………………………………………………..

2. Menyetujui kedudukan/alamat koperasi di Jalan …………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

3. Menyetujui jenis usaha Koperasi:

- ………………………………………………………………………………………………………

- ………………………………………………………………………………………………………

- ………………………………………………………………………………………………………

- ………………………………………………………………………………………………………

- ……………………………………………………………………………………………………..

- ……………………………………………………………………………………………………..

4. Menyetujui simpanan anggota :

Simpanan Pokok : Rp / satu kali diberikan;

Simpanan Wajib : Rp / bulan
5. Menyetujui susunan pengurus dan pengawas (terlampir)

6. Menyetujui masa kerja pengurus ……. tahun dan pengawas …….. tahun

7. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi (terlampir)

8. Menyetujui untuk mengangkat/menetapkan pengurus dan pengawas sebagai berikut :

a. Susunan Pengurus

KETUA

Nama : ……………………………

Alamat : Jl. ………………………….....................................

………………………………………………………………….

SEKRETARIS

Nama : ……………………………

Alamat : Jl. ………………………………………………………………

………………………………………………………….........

BENDAHARA

Nama : ……………………………

Alamat : Jl. ………………………………………………………………

………………………………………………………….........

b. Susunan Pengawas

KETUA

Nama : ……………………………

Alamat : Jl. ………………………….....................................

………………………………………………………………….

ANGGOTA

Nama : ……………………………

Alamat : Jl. ………………………………………………………………

………………………………………………………….........

ANGGOTA

Nama : ……………………………

Alamat : Jl. ………………………………………………………………

………………………………………………………….........

Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan selanjutnya rapat menunjuk dan memberi
kuasa dengan hak substitusi kepada Pengurus Koperasi ........................................................., yaitu:

1. .....
2. .....
3. .....
 - Untuk mewakili rapat/para pendiri Koperasi ............................................................ menandatangani akta
pendirian notariil dan/atau anggaran dasar notariil Koperasi ....................................................... (terlampir),
menghadap kepada Notaris Pembuat Akta Koperasi (NPAK), Pejabat Koperasi dan/atau Pejabat-Pejabat di
Instansi Dinas Koperasi & UKM Kab. Halmahera Selatan, agar anggaran dasar Koperasi tersebut, mendapat
pengesahan Pejabat yang berwenang an. Menteri Negara Koperasi & UKM RI;

- Kepada mereka diberi hak untuk :

1. membuat dan/atau suruh membuat akta-akta, surat-surat, menandatangani semua akta-akta, surat-
surat yang dibuat di hadapan Notaris Pembuat Akta Koperasi (NPAK), termasuk menentukan isi
Anggaran Dasar pada akta pendirian koperasi secara notariil, menghadap Pejabat Koperasi dan/atau
Pejabat-Pejabat di Instansi Dinas Koperasi & UKM Kab. Halmahera Selatan dan/atau pejabat lainnya
yang berwenang, serta melakukan semua perbuatan hukum yang diperlukan demi tercapainya/terbitnya
akta pendirian koperasi tersebut secara notariil dan pengesahan badan hukum koperasi tersebut, tidak
ada yang dikecualikan;
2. Mengambil kembali semua berkas-berkas permohonan baik berkas penolakan pengesahan maupun
berkas yang telah mendapat pengesahan oleh pejabat berwenang.

Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua Rapat menutup Rapat pada
Pukul……… WIT (Waktu Indonesia Timur).

Dari segala sesuatu yang tersebut dahulu, maka dibuatkanlah Notulen Rapat ini untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.........., .......................... 2015

Ketua Rapat Wakil Peserta Rapat

meterai 6000

________________________________ __________________________

MENGETAHUI;
Kepala Dinas Koperasi & Usaha Kecil Dan Menengah RI
Kabupaten Halmahera Selatan

_____________________________________________

DAFTAR HADIR & ALAMAT LENGKAP PESERTA RAPAT

 PENDIRIAN KOPERASI …………………….

TANDA
NO NAMA ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN
TANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.
……………………….., ……………………………………………2015

Ketua Rapat Wakil Peserta Rapat

meterai 6000

________________________________ __________________________

MENGETAHUI;
Kepala Dinas Koperasi & Usaha Kecil Dan Menengah RI
Kabupaten Halmahera Selatan

_____________________________________________
 DAFTAR SUSUNAN PENGURUS
KOPERASI …………………….

NO NAMA JABATAN
1.

2.

3.

4.

5.

……………………….., ……………………………………………2015

Ketua Rapat Wakil Peserta Rapat

meterai 6000

________________________________ __________________________

MENGETAHUI;
Kepala Dinas Koperasi & Usaha Kecil Dan Menengah RI
Kabupaten Halmahera Selatan

_____________________________________________

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...................................
Alamat : Jalan ..........................................................................................................
Jabatan : Ketua Pengawas
2. Nama : ...................................
Alamat : Jalan ..........................................................................................................
Jabatan : Anggota Pengawas
3. Nama : ...................................
Alamat : Jalan ..........................................................................................................
Jabatan : Anggota Pengawas
4. Nama : ..................................
Alamat : Jalan ........................................................................................................
Jabatan : Ketua Pengurus
5. Nama : .................................
Alamat : Jalan .........................................................................................................
Jabatan : Sekretaris Pengurus
6. Nama : .................................
Alamat : Jalan ..........................................................................................................
Jabatan : Bendahara Pengurus

Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak mempunyai hubungan saudara ataupun kerabat dekat
dengan sesama Pengawas dan Pengurus Koperasi ........................

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.

Labuha, 2018

Kami yang memberikan pernyataan :

Materai 6000
1. .................................

2. .................................

3. .................................

4. ................................

5. ...............................

6. ................................

SURAT KETERANGAN
PENYETORAN MODAL & NERACA
KOPERASI ……………………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. ……….. ……………………. Selaku ……………..

2. ……………………………….. Selaku ………………
3. ………………………….……..Selaku ………………

Dengan ini kami menyatakan dan menjamin dengan benar:

- bahwa telah disetor penuh ke dalam kas Koperasi ............................................................., sebesar Rp.
................. (............................... ) yang terdiri dari :
1) Simpanan Pokok Sebesar Rp ................ (..............................);
2) Simpanan Wajib sebesar Rp ................... (...........................)
- Bahwa modal yang telah disetor tersebut akan disetorkan ke rekening Koperasi setelah Surat Keputusan
pengesahan dari Kepala Dinas Koperasi & UKM Kab. Halmahera Selatan atas nama Menteri Negara Koperasi &
UKM RI ditandatangani.

Demikian keterangan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila tidak
benar, maka kami bersedia di tuntut dan / atau digugat sesuai hukum yang berlaku.

…………………………, ………………………………………….2019

PENGURUS
KOPERASI …………………….

Ketua Sekretaris Bendahara

meterai 6000

________________ _______________________ __________________

……………………., ………………………………………2019

No. :
Perihal : Rencana Kegiatan Usaha Koperasi 3 Tahun Ke Depan

Kepada YTH

Bupati Kabupaten Halmahera Selatan/Gubernur Propinsi Maluku Utara

Cq. Kepala Dinas Koperasi & Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Halmahera Selatan/Propinsi

Maluku Utara

di

Dengan hormat;

Berikut kami berikan sedikit pemaparan tentang rencana kegiatan usaha Koperasi ………………………….. selama 3
Tahun Ke Depan sebagai berikut :

RENCANA KEGIATAN USAHA

KOPERASI……………………………………………………..

Untuk meningkatkan kesejahteraan anggota Koperasi sesuai hasil keputusan rapat

pembentukan, maka dengan ini memutuskan Rencana Awal Kegiatan Usaha dalam rangka pelayanan kepada anggota
sebagai barikut :

I. BIDANG ORGANISASI
1. Melakukan pembinaan dan pemahaman kepada anggota tentang tata cara berkoperasi.
2. Mengutamakan pelayanan yang sebaik-baiknya kepada anggota khususnya dan masyarakat pada
umumnya.
3. Berupaya meningkatkan kesejahteraan dan taraf hidup anggota yang berorientasi pada pola dasar
kebersamaan dan kekeluargaan melalui kegiatan usaha dan organisasi.
4. Menciptakan dan menyempurnakan sistem administrasi keuangan, manajemen dan organisasi sesuai
ketentuan yang berlaku.
5. Menyusun struktur Organisasi Koperasi.

II. KELEMBAGAAN
1. Meningkatkan hubungan kerja sama yang baik antara Badan Pengurus, Pengawas, Manajer dan
Anggota yang mengarah kepada suatu kesatuan yang tidak terpisahkan untuk menciptakan kesamaan
pendapat.
2. Mengadakan rapat-rapat agar memperoleh solusi dari berbagai masalah yang timbul, baik dari dalam
maupun dari luar Organisasi.
3. Menciptakan suasana aman yang harmonis dalam melaksanakan tugas Organisasi serta Usaha.

III. BIDANG PERMODALAN

Modal awal Koperasi terdiri dari
1. Setoran Pokok Rp ……………………………
2. Sertifikat Modal Koperasi Rp ……………………………

IV. BIDANG USAHA

 Sementara kegiatan usaha yang dikelola Koperasi adalah sebagai berikut:

Demikian rencana awal kegiatan usaha Koperasi , atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

……………………….., ……………………………………………2013

PENGURUS

KOPERASI …………………….

Ketua Sekretaris Bendahara

Catatan : - untuk koperasi yang anggotanya berskala Propinsi, maka permohonan ini ditujukan
kepada Gubernur Cq. Kadis Koperasi & UKM Propinsi;
- untuk koperasi yang anggotanya berskala Kabupaten/Kota, maka permohonan ini
ditujukan kepada Bupati Cq. Kadis Koperasi & UKM Kab/Kota;