“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
Nomor :
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Pengajuan Permohonan Badan Hukum KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
Kepada Yth,
Kepala Dinas Koperasi UMKM dan
Di
Provinsi Aceh
Berdasarkan hasil rapat pembentukan koperasi berbadan hukum yang kami selenggarakan pada
hari Sabtu tanggal 22 November 2020 jam 9.30 WIB sampai selesai di Pertokoan Pasa Induk
Lambaro dengan hasil rapat sebagaimana terlampir, maka bersama ini kami bermaksud
mengajukan permohonan badan hukum koperasi, sehingga keberadaan koperasi kami diakui
oleh pemerintah sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Berita acara rapat pembentukan 16. Bukti setoran di bank
koperasi 17. Denah lokasi (Berdasarkan Google
2. Susunan pengurus Maps)
3. Sruktur pengurus koperasi
4. Daftar pendiri koperasi
5. Daftar hadir rapat pembentukan
koperasi
6. Surat kuasa
7. Surat pernyataan
8. Rencana awal kegiatan koperasi
9. Neraca awal koperasi
10. Daftar sarana kerja
11. Visi dan misi
12. Surat perjanjian penyertaan
13. Ijin lokasi tempat (domisili)
14. Rencana program kerja 3 tahun
15. Foto copy KTP pendiri koperasi
1
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini
kami ucapkan terimakasih.
Ketua Sekretaris
2
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
Pada hari Ahad (Minggu), tanggal 22 November 2020 jam 9.30 WIB bertempat di Pertokoan
Pasar Induk Lambaro telah diadakan rapat anggota pendirian Koperasi Simpan Pinjam DANA
SYARIAH ACEH yang berkedudukan di Desa Lambaro, untuk selanjutnya disebut koperasi
Bapak Rizal Fahmi, yang dipilih oleh peserta rapat untuk bertindak selaku ketua rapat, membuka
rapat anggota pada jam 9.30 WIB sampai selesai, menyampaikan bahwa :
Dalam rapat anggota ini telah hadir atau diwakili oleh Pengurus Seluruh Anggota sehingga
berdasarkan pasal 11 ayat(5) jo.14 ayat (1) anggaran dasar koperasi, maka rapat anggota adalah
sah dan berhak mengambil keputusan yang sah.
4
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
2. Pengawas
- Ketua : .................................
- Anggota : ...................................
- Anggota : ..............................
3. Pengelola
- Manager : ...................................
- Admin : .....................................
- Kasir : .............................
- Marketing : ....................................
5
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
SRUKTUR ORGANISASI
RAPAT ANGGOTA
PENGURUS : PENGAWAS :
MANAGER
...................
6
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
Ketua Sekretaris
7
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
Ketua Sekretaris
8
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini para pendiri Koperasi Simpan Pinjam (KSP) “DANA SYARIAH
ACEH” yang menyatakan bahwa rapat pendirian koperasi pada hari Ahad, tanggal 22 November
2020 bertempat di pertokoan Pasar Induk Lambaro, memberikan kuasa kepada pengurus atau
pelaksana :
1. Ketua : ...................
2. Sekretaris : ...................
3. Bendahara : ...................
Datang menghadap untuk memproses pengesahan akta pendirian Koperasi Simpan Pinjam (KSP)
“DANA SYARIAH ACEH” kepada pejabat yang berwenang.
Lambaro, 22 November 2020
Yang diberi kuasa
Pengurus koperasi :
1. Ketua : Rizal Fahmi
3. Bendahara : Faisal
9
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
Ketua Sekretaris
10
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
Ketua Sekretaris
SURAT PERJANJIAN
11
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
12
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
dapat diambiloleh PIHAK KEDUA (II) dan selama keuangan koperasi simpan pinjam (KSP)
“DANA SYARIAH ACEH” memungkinkan atau dalam keadaan sehat
3. Sebagai kompensasi atas penyertaan modalnya, PIHAK KEDUA (II) berhak mendapatkan
jasa akhir tahun anggaran sesuai dengan perhitungan yang telang dilakukan oleh
pengelola koperasi sebesar 15 % per tahun dari besarnya peyertaan modal yang dimolai
pada tahun 2020.
Demikian surat perjanjian ini dibuat, tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan
untuk dapat digunakan sebgaimana mestinya.
Hal-hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini akan diatur kemudian.
SAKSI
SAKSI
SURAT PERNYATAAN
13
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
Dengan ini atas nama Koperasi Simpan Pinjam (KSP) “DANA SYARIAH ACEH” yang beralamat di
desa Lambaro, menyatakan bahwa selama koperasi berdiri belum ada jangka waktu 2 (dua)
tahun TIDAK akan membuka cabang di tempat lain. jika akan membuka cabang ditempat lain
maka koperasi harus mempunyai penilaian kesehatan minimal CUKUP SEHAT
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dapat digunakan sebagaimana mestinya.
14
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini atas nama Koperasi Simpan Pinjam (KSP) “DANA SYARIAH ACEH” yang beralamat di
Lambaro, menyatakan bahwa selama koperasi berdiri akan mematuhi peraturan perundang-
undangan koperasi dan petunjuk pelaksanaan koperasi serta sanggup melaksanakan RAT tepat
waktu. Jika selama dua tahun berturut-turut tidak melaksanakan RAT maka kami siap dicabut
badan hukumnya / siap dibubarkan.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dapat digunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
15
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
Nama 2 : ……………………………
Nama 3 : ……………………………
Nama 4 : ……………………………
Nama 5 : ……………………………
Nama 6 : ……………………………
16
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
Berdasarkan hasil rapat pada hari Ahad tanggal 22 November 2020, pendirian koperasi simpan
pinjam (KSP) “DANA SYARIAH ACEH” di Lambaro, dan berdasarkan undang-undang dan
peraturan mentri koperasi dan dari dinas koperasi dan UMKM dan pengelolaan pasar Lambaro,
maka kami pengurus koperasi “DANA SYARIAH ACEH” merencanakan dan menetapkan sebagai
berikut :
1. Tujuan Koperasi
a. Tujuan umum
- Meningkatkan kesejahteraan anggota pada khususnya dan masyarakat
pada umumnya, sekaligus sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari
tatanan ekonomi nasional demokrasi dan berkeadilan.
- Meningkatkan edukasikepada masyahrakat tentang arti pentinya
berusaha secara bersama-sama dengan prinsip gotong royong dan
kekeluargaan.
b. Tujuan khusus
- Meningkatkan kesejahteraan anggota pada khususnya dan masyarakat
pada umunya
- Membina para anggota untuk meningkatkan kualitas hidup sebagai insan
yang beagama.
- Meningkatkan kualitas SDM dalam perkoperasian
- Mendidik para anggota pada khusunya dan masyarakat pada umumnya
tentang arti penting dalam berkoperasi.
2. Usaha Koperasi
a. Simpan Pinjam
17
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
18
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
NERACA AWAL
KOPERASI SIMPAN PINJAM (KSP) “DANA SYARIAH ACEH”
Per 22 November 2020
Aktiva Pasiva
No Uraian Tahun 2020 (Rp) No Uraian Tahun 2020(Rp)
1 Aktiva lancar 3. Modal
a.kas 5.500.000,- a.Simp. Pokok 5.000.000,-
b.bank 15.000.000,- b.Simp. Wajib 200.000,-
c.biaya pra 20.000.000,- c.Penyertaan 30.000.000,-
operasioanal
2. Aktiva tetap
Inventaris kantor 10.000.000,-
Jumlah 10.000.000,-
19
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
DAFTAR INVESTARIS
Jumlah 10.000.000
20
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
21
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
Bahwa PIHAK I (Pertama) telah menitpkan uang simpanan bantu modal kepada koperasi simpan
pinjam (KSP) “DANA SYARIAH ACEH” sebesar Rp.10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) kepada
PIHAK KE II (kedua) dalam jangka waktu selamanya.
Demikian perjanjian ini di buat agar di gunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………..
22
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
Bahwa PIHAK I (Pertama) telah menitpkan uang simpanan bantu modal kepada koperasi simpan
pinjam (KSP) “DANA SYARIAH ACEH” sebesar Rp.10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) kepada
PIHAK KE II (kedua) dalam jangka waktu selamanya.
Demikian perjanjian ini di buat agar di gunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………..
23
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
Bahwa PIHAK I (Pertama) telah menitpkan uang simpanan bantu modal kepada koperasi simpan
pinjam (KSP) “DANA SYARIAH ACEH” sebesar Rp.10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) kepada
PIHAK KE II (kedua) dalam jangka waktu selamanya.
Demikian perjanjian ini di buat agar di gunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………..
24
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
d. Pinj. Konsumtif
Jumlah
25
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
TAHUN 2020
Dalam tahun 2020 program kerja KSP “DANA SYARIAH ACEH” adalah sebagai berikut :
1. Mengajuakan badan hukum koperasi ke dinas setempat
2. Mengupayakan tambahan modal KSP “DANA SYARIAH ACEH” dari anggota
3. Mendidik anggota dan calon anggota berperan aktif terhadap keberadaan KSP “DANA
SYARIAH ACEH”.
TAHUN 2021
Dalam tahun 2021 program kerja KSP “DANA SYARIAH ACEH” adalah sebagai berikut :
1. Menambah anggota baru
2. Mengarahkan anggota untuk berpartisipasi aktif dalam pengembangan usaha koperasi
3. Melatih dan mengarahkan anggota untuk berwiausaha
4. Mengadakan rapat anggota tahunan (RAT)
TAHUN 2022
Dalam tahun 2022 program kerja KSP “DANA SYARIAH ACEH” adalah sebagai berikut :
1. Mengarahkan anggota untuk membuka usaha baru selain Simpan Pinjam
2. Menambah anggota baru
3. Mengupayakan tambahan modal dari anggota dan pihak ketiga (koperasi dan bank)
4. Mengadakan rapat anggota tahunan (RAT)
26
KOPERASI SIMPAN PINJAM SYARIAH
“MUDA MEMBANTU”
Kantor : ...............................................................................................
DENAH LOKASI
27