Nomor :
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Pengajuan Permohonan Badan Hukum Paguyuban Insan Merdeka
Kepada Yth,
Kepala Dinas Koperasi UMKM dan
Pengelolaan Pasar Kabupaten ......................
Di Jepara
Berdasarkan hasil rapat pembentukan koperasi berbadan hukum yang kami selenggarakan pada
hari Sabtu tanggal 22 Agustus 2020 jam 9.30 WIB sampai selesai di rumah Disaung Akspirasi
dengan hasil rapat sebagaimana terlampir, maka bersama ini kami bermaksud mengajukan
permohonan badan hukum koperasi, sehingga keberadaan koperasi kami diakui oleh
pemerintah sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
1
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan
ini kami ucapkan terimakasih.
............................. ..................................
2
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
Pada hari Sabtu, tanggal 22 Desember 2020 bertempat di Saung Akspirasi telah diadakan rapat
anggota pendirian Paguyuban Insana Merdeka ( IM ) Wijaya Mandiri yang berkedudukan di Desa
Kecamatan Anya untuk selanjutnya disebut koperasi
Bpak A. Rouf Fikrie yang dipilih oleh peserta rapat untuk bertindak selaku ketua rapat, membuka
rapat anggota pada jam 9.30 WIB sampai selesai, menyampaikan bahwa :
Dalam rapat anggota ini telah hadir atau diwakili oleh Pengurus Seluruh Anggota sehingga
berdasarkan pasal 11 ayat(5) jo.14 ayat (1) anggaran dasar koperasi, maka rapat anggota adalah
sah dan berhak mengambil keputusan yang sah.
3
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
- Pembangunan : 3%
- Dana sosial : 2,5%
- Audit : 2%
7. Menyetujui menetapkan peraturan khusus
Rapat ditutup pada jam 21. 15 WIB, demikian risalah rapat anggotaini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
4
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
1. Pengurus
- Ketua : ..............................
- Sekretaris : ..............................
- Bendahara : ...............................
2. Pengawas
- Ketua : .................................
- Anggota : ...................................
- Anggota : ..............................
3. Pengelola
- Manager : ...................................
- Admin : .....................................
- Kasir : .............................
- Marketing : ....................................
5
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
6
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
SRUKTUR ORGANISASI
RA (Rapat Anggota)
PENGURUS : PENGAWAS :
Ketua : ................... Ketua : ...................
Sekretaris : ................... Anggota : ...................
Bendahara : ................... Anggota : ...................
MANAGER
...................
7
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
8
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
9
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
22
23
24
25
Ketua Sekretaris
................... ...................
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
10
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
12
12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
Ketua Sekretaris
................... ...................
11
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini para pendiri Koperasi Simpan Pinjam (KSP) “LUMBUNG
SWARNA ARTHA” yang menyatakan bahwa rapat pendirian koperasi pada hari sabtu, tanggal 17
Desember 2016 bertempat dirumah ...................memberikan kuasa kepada pengurus atau
pelaksana :
1. Ketua : ...................
2. Sekretaris : ...................
3. Bendahara : ...................
Datang menghadap untuk memproses pengesahan akta pendirian Koperasi Simpan Pinjam (KSP)
“LUMBUNG SWARNA ARTHA” kepada pejabat yang berwenang.
Pengurus koperasi :
12
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
Ketua Sekretaris
13
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
................... ...................
14
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
15
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
23
24
25
Jumlah
Ketua Sekretaris
................... ...................
SURAT PERJANJIAN
Nama : ...................
Alamat : ...................
1.
2.
3.
4.
5.
16
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
6.
7.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Dengan ini PIHAK PERTAMA (I) dan PIHAK KEDUA (II) sepakat melakukan perjanjian sebagai
berikut :
17
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
1. PIHAK PERTAMA (I) menerima pernyertaan modal dari PIHAK KEDUA (II) sebesar
Rp.30.000.000,- (tiga puluh juta) untuk koperasi simpan pinjam “LUMBUNG SWARNA
ARTHA’ guna penambahan modal usaha yang selanjutnya dikelola oleh PIHAK PERTAMA
(I) dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kebutuhan koperasi
2. Modal penyertaan dari PIHAK KEDUA (II) dimaksud berlangsung dalam jangkawaktuyang
tidak ditentukan atauminimal lebih dari satu tahun dari surat perjanjian ini dibuat, baru
dapat diambiloleh PIHAK KEDUA (II) dan selama keuangan koperasi simpan pinjam (KSP)
“LUMBUNG SWARNA ARTHA” memungkinkan atau dalam keadaan sehat
3. Sebagai kompensasi atas penyertaan modalnya, PIHAK KEDUA (II) berhak mendapatkan
jasa akhir tahun anggaran sesuai dengan perhitungan yang telang dilakukan oleh
pengelola koperasi sebesar 15 % per tahun dari besarnya peyertaan modal yang dimolai
pada tahun 2017.
Demikian surat perjanjian ini dibuat, tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan
untuk dapat digunakan sebgaimana mestinya.
Hal-hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini akan diatur kemudian.
………………………. ……………………….
SAKSI SAKSI
………………………. ……………………….
SURAT PERNYATAAN
18
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
1. Nama : ...................
Jabatan : Ketua
2. Nama : ...................
Jabatan : Sekretaris
3. Nama : ...................
Jabatan : Bendahara
Dengan ini atas nama Koperasi Simpan Pinjam (KSP) “LUMBUNG SWARNA ARTHA” yang
beralamat di desa ..................., menyatakan bahwa selama koperasi berdiri belum ada jangka
waktu 2 (dua) tahun TIDAK akan membuka cabang di tempat lain. jika akan membuka cabang
ditempat lain maka koperasi harus mempunyai penilaian kesehatan minimal CUKUP SEHAT
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dapat digunakan sebagaimana mestinya.
19
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : ...................
Jabatan : Ketua
2. Nama : ...................
Jabatan : Sekretaris
3. Nama : ...................
Jabatan : Bendahara
Dengan ini atas nama Koperasi Simpan Pinjam (KSP) “LUMBUNG SWARNA ARTHA” yang
beralamat di ..................., menyatakan bahwa selama koperasi berdiri akan mematuhi peraturan
perundang-undangan koperasi dan petunjuk pelaksanaan koperasi serta sanggup melaksanakan
RAT tepat waktu. Jika selama dua tahun berturut-turut tidak melaksanakan RAT maka kami siap
dicabut badan hukumnya / siap dibubarkan.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dapat digunakan sebagaimana mestinya.
20
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
SURAT PERNYATAAN
1. Pengawas
Ketua : ...................
Anggota : ...................
Anggota : ...................
2. Pengurus
Ketua : ...................
Sekretaris : ...................
Bendahara : ...................
Dengan ini kami pengurus Koperasi Simpan Pinjam (KSP) “LUMBUNG SWARNA ARTHA” yang
beralamat di ..................., menyatakan bahwa tidak ada hubungan darah antara pengawas dan
pengurus.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Nama 1 : ……………………………
Nama 2 : ……………………………
Nama 3 : ……………………………
Nama 4 : ……………………………
Nama 5 : ……………………………
Nama 6 : ……………………………
21
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
22
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
Berdasarkan hasil rapat pada hari Sabtu tanggal 24 Desember 2016, pendirian koperasi simpan
pinjam (KSP) “abc” di ................... dan berdasrkan undang-undang dan peraturan mentri
koperasi dan dari dinas koperasi dan UMKM dan pengelolaan pasar ..................., maka kami
pengurus koperasi “ABC” merencanakan dan menetapkan sebagai berikut :
1. Tujuan Koperasi
a. Tujuan umum
- Meningkatkan kesejahteraan anggota pada khususnya dan masyarakat
pada umumnya, sekaligus sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari
tatanan ekonomi nasional demokrasi dan berkeadilan.
- Meningkatkan edukasikepada masyahrakat tentang arti pentinya
berusaha secara bersama-sama dengan prinsip gotong royong dan
kekeluargaan.
b. Tujuan khusus
- Meningkatkan kesejahteraan anggota pada khususnya dan masyarakat
pada umunya
- Membina para anggota untuk meningkatkan kualitas hidup sebagai insan
yang beagama.
- Meningkatkan kualitas SDM dalam perkoperasian
- Mendidik para anggota pada khusunya dan masyarakat pada umumnya
tentang arti penting dalam berkoperasi.
2. Usaha Koperasi
a. Simpan Pinjam
23
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
24
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
NERACA AWAL
Aktiva Pasiva
2. Aktiva tetap
Jumlah 10.000.000,-
25
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
Ketua Bendahara
(...................) (...................)
DAFTAR INVESTARIS
Jumlah 10.000.000
Ketua Sekretaris
26
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
(...................) (...................)
VISI
MISI
27
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
28
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
Nama : ...................
Jabatan : Sekretaris
Alamat : ...................
Nama : ...................
Jabatan : Ketua
Alamat : ...................
Bahwa PIHAK I (Pertama) telah menitpkan uang simpanan bantu modal kepada koperasi simpan
pinjam (KSP) “ABC” sebesar Rp.10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) kepada PIHAK KE II (kedua)
dalam jangka waktu selamanya.
Pihak ke II (Kedua)
...................
29
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
Nama : ...................
Jabatan : Bendahara
Alamat : ...................
Nama : ...................
Jabatan : Ketua
Alamat : ...................
Bahwa PIHAK I (Pertama) telah menitpkan uang simpanan bantu modal kepada koperasi simpan
pinjam (KSP) “ABC” sebesar Rp.10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) kepada PIHAK KE II (kedua)
dalam jangka waktu selamanya.
Pihak ke II (Kedua)
...................
30
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
Nama : ...................
Jabatan : Anggota
Alamat : ...................
Nama : ...................
Jabatan : Ketua
Alamat : ...................
Bahwa PIHAK I (Pertama) telah menitpkan uang simpanan bantu modal kepada koperasi simpan
pinjam (KSP) “ABC” sebesar Rp.10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) kepada PIHAK KE II (kedua)
dalam jangka waktu selamanya.
Pihak ke II (Kedua)
...................
31
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
1. Pinjaman anggota
c. Pinj. Produktif
d. Pinj. Konsumtif
Jumlah
32
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
TAHUN 2017
Dalam tahun 2017 program kerja KSP “ABC” adalah sebagai berikut :
TAHUN 2018
Dalam tahun 2018 program kerja KSP “ABC” adalah sebagai berikut :
TAHUN 2019
Dalam tahun 2019 program kerja KSP “ABC” adalah sebagai berikut :
Ketua Sekretaris
33
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
(...................) (...................)
34
KOPERASI SIMPAN PINJAM
“LUMBUNG SWARNA ARTHA”
Kantor : ...............................................................................................
DENAH LOKASI
35