Contoh Proposal Pengajuan Badan Hukum KEJAKSAAN

KOPERASI SIMPAN PINJAM
“ADHYAKSA LUWU TIMUR”

Kantor : Jalan Soekarrno Hatta Desa Puncak Indah Kecamatan Malili
Nomor :
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Pengajuan Permohonan Badan Hukum Koperasi
Kepada Yth,
Kepala Dinas Koperasi UMKM dan
Pengelolaan Pasar Kabupaten Luwu Timur
Di Jepara
Berdasarkan hasil rapat pembentukan koperasi berbadan hukum yang kami selenggarakan pada
hari Sabtu tanggal 17 Desember 2016 jam 19.30 WIB sampai selesai di rumah
....................................dengan hasil rapat sebagaimana terlampir, maka bersama ini kami
bermaksud mengajukan permohonan badan hukum koperasi, sehingga keberadaan koperasi kami
diakui oleh pemerintah sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Berita acara rapat pembentukan koperasi

2. Susunan pengurus
3. Sruktur pengurus koperasi
4. Daftar pendiri koperasi
5. Daftar hadir rapat pembentukan koperasi
6. Surat kuasa
7. Surat pernyataan
8. Rencana awal kegiatan koperasi
9. Neraca awal koperasi
10. Daftar sarana kerja
11. Visi dan misi
12. Surat perjanjian penyertaan
13. Ijin lokasi tempat (domisili)
14. Rencana program kerja 3 tahun
15. Foto copy KTP pendiri koperasi
16. Bukti setoran di bank
17. Denah lokasi
1
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan dikabulkanya permohonan ini kami
ucapkan terimakasih.
............, 03 Januari 2017

Pengurus Koperasi ..............................
Ketua Sekretaris
............................. ..................................
2
BERITA ACARA RAPAT ANGGOTA PENDIRIAN KOPERASI
Pada hari Sabtu, tanggal 17 Desember 2016 bertempat di rumah .............................telah diadakan rapat
anggota pendirian koperasi simpan pinjam (KSP) Wijaya Mandiri yang berkedudukan di Desa
...........................................................untuk selanjutnya disebut koperasi
Ibu .......................yang dipilih oleh peserta rapat untuk bertindak selaku ketua rapat, membuka rapat
anggota pada jam 19.30 WIB sampai selesai, menyampaikan bahwa :
Dalam rapat anggota ini telah hadir atau diwakili oleh ................. orang anggota koperasi sehingga
berdasarkan pasal 11 ayat(5) jo.14 ayat (1) anggaran dasar koperasi, maka rapat anggota adalah sah
dan berhak mengambil keputusan yang sah.
Agenda rapat pendiri koperasi adalah :

1. Pembukaan
2. Sambutan
3. Penyuluhan tentang pendirian kopersi yang berbadan hukum.
Karena rapat anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir, maka pimpinan rapat
mengusulkan dengan suara bulat secara musyawarah untuk mufakat memutuskan :
1. Menyetujui membentuk koperasi simpan pinam (KSP) .....................yang fokus pada usaha
simpan pinjam
2. Menyetujui menetapkan simpanan pokok Rp. 200.000/anggota
3. Menyetujui menetapkan simpanan wajib Rp. 20.000/anggota
4. Menyetujui menetapkan simpanan penyertaan yang sesuai dengan lampiran penyertaan
5. Menyetujui AD/ART sesuai dengan Undang-undang no. 25 tahun 1992
6. Menyetujui pembagian SHU sebagai berikut :
- Anggota : 40%
- Cadangan modal : 25 %
- Pengurus dan pengawas : 15 %
- Karyawan : 10%
- Pendidikan : 2,5 %
- Pembagunan : 3%
- Dana sosial : 2,5%
- Audit : 2%
7. Menyetujui menetapkan peraturan khusus
Rapat ditutup pada jam 21. 15 WIB, demikian risalah rapat anggotaini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
3
................., 03 Januari 2017
1. Ketua : .................. 1………………….......
2. Sekretaris : ....................... 2………………..
3. Bendahara : .................... 3…………………........
4
SUSUNAN PENGURUS, PENGAWAS, DAN PENGELOLA
1. Pengurus
- Ketua : ..............................
- Sekretaris : ..............................
- Bendahara : ...............................
2. Pengawas
- Ketua : .................................
- Anggota : ...................................
- Anggota : ..............................
3. Pengelola
- Manager : ...................................
- Admin : .....................................
- Kasir : .............................
- Marketing : ....................................
5
SRUKTUR ORGANISASI
RA (Rapat Anggota)
PENGURUS : PENGAWAS :
Ketua : ................... Ketua : ...................
Sekretaris : ................... Anggota : ...................
Bendahara : ................... Anggota : ...................
MANAGER
...................
ADMINISTRASI KASIR MARKETING
................... ................... ...................
6
DAFTAR PENDIRI KOPERASI SIMPAN PINJAM (KSP)

No Nama Alamat Pekerjaan Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
..................., 03 Januari 2017
Ketua Sekretaris
................... ...................
7
DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN
KOPERASI SIMPAN PINJAM (KSP) “ABC”
No Nama TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
..................., 03 Januari 2017
Ketua Sekretaris
................... ...................
8
SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini para pendiri Koperasi Simpan Pinjam (KSP) “ABC” yang
menyatakan bahwa rapat pendirian koperasi pada hari sabtu, tanggal 17 Desember 2016 bertempat
dirumah ...................memberikan kuasa kepada pengurus atau pelaksana :
1. Ketua : ...................
2. Sekretaris : ...................
3. Bendahara : ...................
Datang menghadap untuk memproses pengesahan akta pendirian Koperasi Simpan Pinjam (KSP)
“ABC” kepada pejabat yang berwenang.
..................., 03 Januari 2017

Yang diberi kuasa
Pengurus koperasi :
1. Ketua : ................... ………………………
2. Sekretaris : ................... ...................................
3. Bendahara : ................... ………………………
9
Lampiran Pemberi kuasa

Anggota koperasi :
No Nama TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
Jepara, 03 Januari 2017
Ketua Sekretaris
................... ...................
10
BUKTI SETORAN SIMPANAN POKOK, SIMPANAN WAJIB

DAN SIMPANAN PENYERTAAN
No Nama Pokok (rp) Wajib (rp) Penyertaan (rp)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Jumlah
..................., 03 Januari 2017
Ketua Sekretaris
................... ...................
11
SURAT PERJANJIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................
Alamat : ...................
Jabatan : Ketua Koperasi
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)
No Nama Alamat Pekerjaan Penyertaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (II)
Dengan ini PIHAK PERTAMA (I) dan PIHAK KEDUA (II) sepakat melakukan perjanjian sebagai
berikut :
1. PIHAK PERTAMA (I) menerima pernyertaan modal dari PIHAK KEDUA (II) sebesar
Rp.30.000.000,- (tiga puluh juta) untuk koperasi simpan pinjam “ABC’ guna penambahan
modal usaha yang selanjutnya dikelola oleh PIHAK PERTAMA (I) dengan sebaik-baiknya
sesuai dengan kebutuhan koperasi
2. Modal penyertaan dari PIHAK KEDUA (II) dimaksud berlangsung dalam jangkawaktuyang
tidak ditentukan atauminimal lebih dari satu tahun dari surat perjanjian ini dibuat, baru dapat
12
diambiloleh PIHAK KEDUA (II) dan selama keuangan koperasi simpan pinjam (KSP) “ABC”
memungkinkan atau dalam keadaan sehat
3. Sebagai kompensasi atas penyertaan modalnya, PIHAK KEDUA (II) berhak mendapatkan jasa
akhir tahun anggaran sesuai dengan perhitungan yang telang dilakukan oleh pengelola koperasi
sebesar 15 % per tahun dari besarnya peyertaan modal yang dimolai pada tahun 2017.
Demikian surat perjanjian ini dibuat, tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat
digunakan sebgaimana mestinya.
Hal-hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini akan diatur keudian.
..................., 03 Januari 2017

PIAHAK PERTAMA (I) PIHAK KEDUA (II)
………………………. ……………………….
SAKSI SAKSI
………………………. ……………………….
13
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...................
Jabatan : Ketua
2. Nama : ...................
Jabatan : Sekretaris
3. Nama : ...................
Jabatan : Bendahara
Dengan ini atas nama Koperasi Simpan Pinjam (KSP) “ABC” yang beralamat di desa ...................,
menyatakan bahwa selama koperasi berdiri belum ada jangka waktu 2 (dua) tahun TIDAK akan
membuka cabang di tempat lain. jika akan membuka cabang ditempat lain maka koperasi harus
mempunyai penilaian kesehatan minimal CUKUP SEHAT
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..................., 03 Januari 2017
Ketua Sekretaris Bendahara
(...................) (...................) (...................)
14
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : ...................
Jabatan : Ketua
2. Nama : ...................
3. Nama : ...................
Jabatan : Bendahara
Dengan ini atas nama Koperasi Simpan Pinjam (KSP) “ABC” yang beralamat di ...................,
menyatakan bahwa selama koperasi berdiri akan mematuhi peraturan perundang-undangan koperasi
dan petunjuk pelaksanaan koperasi serta sanggup melaksanakan RAT tepat waktu. Jika selama dua
tahun berturut-turut tidak melaksanakan RAT maka kami siap dicabut badan hukumnya / siap
dibubarkan.
..................., 03 Januari 2017
(................... ) (...................) (...................)
15
SURAT PERNYATAAN
1. Pengawas
Ketua : ...................
Anggota : ...................
Anggota : ...................
2. Pengurus
Ketua : ...................
Sekretaris : ...................
Bendahara : ...................
Dengan ini kami pengurus Koperasi Simpan Pinjam (KSP) “ABC” yang beralamat di ...................,
menyatakan bahwa tidak ada hubungan darah antara pengawas dan pengurus.
..................., 03 Januari 2017
Nama 1 : ……………………………
Nama 2 : ……………………………
Nama 3 : ……………………………
Nama 4 : ……………………………
Nama 5 : ……………………………
Nama 6 : ……………………………
16
RENCANA KERJA AWAL KEGIATAN USAHA
Berdasarkan hasil rapat pada hari Sabtu tanggal 24 Desember 2016, pendirian koperasi simpan pinjam
(KSP) “abc” di ................... dan berdasrkan undang-undang dan peraturan mentri koperasi dan dari
dinas koperasi dan UMKM dan pengelolaan pasar ..................., maka kami pengurus koperasi “ABC”
merencanakan dan menetapkan sebagai berikut :
1. Tujuan Koperasi
a. Tujuan umum
- Meningkatkan kesejahteraan anggota pada khususnya dan masyarakat pada
umumnya, sekaligus sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari tatanan
ekonomi nasional demokrasi dan berkeadilan.
- Meningkatkan edukasikepada masyahrakat tentang arti pentinya berusaha
secara bersama-sama dengan prinsip gotong royong dan kekeluargaan.
b. Tujuan khusus
- Meningkatkan kesejahteraan anggota pada khususnya dan masyarakat pada
umunya
- Membina para anggota untuk meningkatkan kualitas hidup sebagai insan yang
beagama.
- Meningkatkan kualitas SDM dalam perkoperasian
- Mendidik para anggota pada khusunya dan masyarakat pada umumnya tentang
arti penting dalam berkoperasi.
2. Usaha Koperasi
a. Simpan Pinjam
3. Program Kerja Koperasi

Di tahun 2017 program kerja koperasi sebagai berikut :
a. Mengajukan legalitas Badan Hukum pada dinas setempat
b. Pengumpulan simpanan pokok
c. Pengumpulan simpanan wajib
d. Mengupayakan tambahan modal dari anggota koperasi
e. Membuat peraturan khusus / AD ART koperasi Simpan Pinjam (KSP) “Wijaya
Mandiri”
f. Membuat kantor kas yang memadai
g. Mengadakan pelatihan koperasi untuk anggota dan pengelola
17
..................., 03 Januari 2017
(...................) (...................) (...................)
18
NERACA AWAL
KOPERASI SIMPAN PINJAM (KSP) “ABC”
Per Januari 2017
Aktiva Pasiva
No Uraian Tahun 2017 (Rp) No Uraian Tahun 2017(Rp)

1 Aktiva lancar 3. Modal
a.kas 5.500.000,- a.Simp. Pokok 5.000.000,-
b.bank 15.000.000,- b.Simp. Wajib 200.000,-
c.biaya pra operasioanal 20.000.000,- c.Penyertaan 30.000.000,-
Jumlah 45.000.000,- Jumlah 55.000.000,-
2. Aktiva tetap
Inventaris kantor 10.000.000,-
Jumlah 10.000.000,-
Jumlah Aktiva 55.000.000,- Jumlah Pasiva 55.000.000,-
..................., 03 Januari 2017
Ketua Bendahara
(...................) (...................)
19
DAFTAR INVESTARIS
No Nama Barang Tanggal Pengadaan Satuan Harga Satuan Jumlah

1. Meja Teller 24 Desember 2016 1 2.500.000 2.500.000
2. Laptop 24 Desember 2016 1 4.500.000 4.500.000
3. Printer 24 Desember 2016 1 1.200.000 1.200.000
4. Lemari Berkas 24 Desember 2016 1 1.350.000 1.350.000
5. Kursi 24 Desember 2016 3 150.000 450.000
Jumlah 10.000.000
..................., 03 Januari 2017
Ketua Sekretaris
(...................) (...................)
20
VISI DAN MISI KSP “ABC”
VISI
“Mewujudkan Kesejahteraan Ekonomi Anggota Sesuai Dengan Prinsip-Prinsip Koperasi”
MISI
1. Mewujudkan kesejahteraan ekonomi anggota dan masyarakat pada umunya melalui usaha
simpan pinjam.
2. Semua anggota berperan aktif dalam menumbuhkan ekonomi kekeluargaan.
3. Menciptakan dan mempererat tali persaudaraan sesama anggota dan calon angota.
4. Mengembangkan usaha untuk meningkatkan sumber daya manusia.
21
SURAT PERJANJIAN SIMPANAN BANTU MODAL

Nama : ...................
Alamat : ...................
Selanjutnya di sebut pihak I (Pertama)
Memberi kuasa kepada :
Nama : ...................
Jabatan : Ketua
Alamat : ...................
Selanjutnya di sebut pihak II (kedua)
Bahwa PIHAK I (Pertama) telah menitpkan uang simpanan bantu modal kepada koperasi simpan
pinjam (KSP) “ABC” sebesar Rp.10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) kepada PIHAK KE II (kedua)
dalam jangka waktu selamanya.
Demikian perjanjian ini di buat agar di gunakan sebagaimana mestinya.
..................., 03 Januari 2017
Pihak ke II (Kedua)
...................
22

Nama : ...................
Jabatan : Bendahara
Alamat : ...................

Nama : ...................
Jabatan : Ketua
Alamat : ...................
..................., 03 Januari 2017
Pihak ke II (Kedua)
...................
23

Nama : ...................
Jabatan : Anggota
Alamat : ...................

Nama : ...................
Jabatan : Ketua
Alamat : ...................
..................., 03 Januari 2017
Pihak ke II (Kedua)
...................
24
RENCANA KERJA KEGIATAN SIMPAN PINJAM
No Sumber Modal Th 2017 (Rp) Th.2018 (Rp) Th.2019 (Rp)

1. Pinjaman anggota
a. Pinj. Produktif 25.000.000,- 50.000.000,- 75.000.000,-
b. Pinj. Konsumtif 30.000.000,- 60.000.000,- 100.000.000,-
Jumlah 55.000.000,- 111.000.000 175.000.000,-
2. Pinjaman calon anggota

c. Pinj. Produktif
d. Pinj. Konsumtif
Jumlah
Total 55.000.000,- 111.000.000,- 175.000.000,-
RENCANA PERHITUNGAN SISA HASIL USAHA (PHU)
No Sunber Modal Th 2017 (Rp) Th.2018 (Rp) Th.2019 (Rp)

1. Pendapatan 1.100.000 2.220.000 3.500.000
2. Biaya 500.000 1.000.000 1.500.000
3. Rencana SHU 600.000 1.220.000 2.000.000
..................., 03 Januari 2017
(...................) (...................) (...................)
25
PROGRAM KERJA KSP “ABC”

TAHUN 2017
Dalam tahun 2017 program kerja KSP “ABC” adalah sebagai berikut :
1. Mengajuakan badan hukum koperasi ke dinas setempat
2. Mengupayakan tambahan modal KSP “ABC” dari anggota
3. Mendidik anggota dan calon anggota berperan aktif terhadap keberadaan KSP “ABC” .
TAHUN 2018
1. Menambah anggota baru
2. Mengarahkan anggota untuk berpartisipasi aktif dalam pengembangan usaha koperasi
3. Melatih dan mengarahkan anggota untuk berwiausaha
4. Mengadakan rapat anggota tahunan (RAT)
TAHUN 2019
1. Mengarahkan anggota untuk membuka usaha baru selain Simpan Pinjam
2. Menambah anggota baru
3. Mengupayakan tambahan modal dari anggota dan pihak ketiga (koperasi dan bank)
4. Mengadakan rapat anggota tahunan (RAT)
..................., 03 Januari 2017
Ketua Sekretaris
(...................) (...................)
26
DENAH LOKASI
Lokasi KSP Wijaya Mandiri
27

Contoh Proposal Pengajuan Badan Hukum KEJAKSAAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Proposal Pengajuan Badan Hukum KEJAKSAAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOPERASI SIMPAN PINJAM

“ADHYAKSA LUWU TIMUR”

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Berita acara rapat pembentukan koperasi

............, 03 Januari 2017

BERITA ACARA RAPAT ANGGOTA PENDIRIAN KOPERASI

Agenda rapat pendiri koperasi adalah :

................., 03 Januari 2017

1. Ketua : .................. 1………………….......

2. Sekretaris : ....................... 2………………..

3. Bendahara : .................... 3…………………........

SUSUNAN PENGURUS, PENGAWAS, DAN PENGELOLA

Ketua : ................... Ketua : ...................

Sekretaris : ................... Anggota : ...................

Bendahara : ................... Anggota : ...................

ADMINISTRASI KASIR MARKETING

................... ................... ...................

DAFTAR PENDIRI KOPERASI SIMPAN PINJAM (KSP)

No Nama Alamat Pekerjaan Keterangan

..................., 03 Januari 2017

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN

KOPERASI SIMPAN PINJAM (KSP) “ABC”

No Nama TANDA TANGAN

..................., 03 Januari 2017

..................., 03 Januari 2017

1. Ketua : ................... ………………………

2. Sekretaris : ................... ...................................

3. Bendahara : ................... ………………………

Lampiran Pemberi kuasa

No Nama TANDA TANGAN

BUKTI SETORAN SIMPANAN POKOK, SIMPANAN WAJIB

No Nama Pokok (rp) Wajib (rp) Penyertaan (rp)

..................., 03 Januari 2017

Jabatan : Ketua Koperasi

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)

No Nama Alamat Pekerjaan Penyertaan

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (II)

..................., 03 Januari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

..................., 03 Januari 2017

Ketua Sekretaris Bendahara

(...................) (...................) (...................)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

..................., 03 Januari 2017

Ketua Sekretaris Bendahara

(................... ) (...................) (...................)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

..................., 03 Januari 2017

RENCANA KERJA AWAL KEGIATAN USAHA

3. Program Kerja Koperasi

..................., 03 Januari 2017

Ketua Sekretaris Bendahara

(...................) (...................) (...................)

No Uraian Tahun 2017 (Rp) No Uraian Tahun 2017(Rp)

Jumlah 45.000.000,- Jumlah 55.000.000,-

Jumlah Aktiva 55.000.000,- Jumlah Pasiva 55.000.000,-

..................., 03 Januari 2017

No Nama Barang Tanggal Pengadaan Satuan Harga Satuan Jumlah

..................., 03 Januari 2017

VISI DAN MISI KSP “ABC”

“Mewujudkan Kesejahteraan Ekonomi Anggota Sesuai Dengan Prinsip-Prinsip Koperasi”

SURAT PERJANJIAN SIMPANAN BANTU MODAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :