KOPERASI “.........................................

”
Desa: Kecamatan: Kabupaten: Mamuju Tengah

…………, ………………..2024

Nomor :
Kepada :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Yth : Dinas Koperasi Usaha Kecil
Perihal : Permohonan
Rekomendasi Pengesahan dan Menengah, Perindustrian
Akte Pendirian Koperasi. dan Perdagangan
Di Tobadak

Dengan hormat
Bersama ini kami mengajukan permohonan r e k o m e n d a s i
u n t u k p e n g e s a h a n a k t a k o p e r a s i ………………….
dicatat dan mendapat pengesahan Akta Pendirian / Badan Hukum, sesuai
dengan ketentuan Perundang – undangan yang berlaku, bersama ini kami
lampirkan persyaratan – persyaratan yang telah ditentukan.
Dengan ini kami mengharapkan agar permohonan kami dapat diproses
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya serta bantuannya kami
ucapkan terima kasih.

PENGURUS KOPERASI “.....................”

Ketua Sekretaris

MaMaterai 10000
t

. . . .
 KOPERASI “.........................................”
Desa: Kecamatan: Kabupaten: Mamuju Tengah

Berita Acara Hasil Rapat

Hari ini :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Pimpinan Rapat :
Isi Rapat :
Telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi yang dihadiri oleh ...... orang peserta, dengan
pimpinan rapat yang dipilih oleh peserta rapat.

A. Pimpinan rapat menyampaikan agenda acara rapat sebagai berikut:

1. Pembahasan nama dan tempat koperasi kedudukan koperasi
2. Pembahasan jenis koperasi
3. Pembahasan Perubahan Anggaran Dasar Koperasi
4. Pembahasan mengenai Pengurus dan Pengawas Koperasi
5. Pembahasan Usaha Koperasi
B. Peserta rapat masing-masing menyampaikan usul, saran, dan pendapatnya.
C. Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat
D. Peserta rapat menyampaikan:
1. Menyetujui nama koperasi adalah:
2. Menyetujui jenis koperasi adalah:
3. Menyetujui Perubahan Anggaran Dasar:
4. Menyetujui Pengurus Koperasi sebagai berikut:
Ketua:
Sekretaris:
Bendahara:
Menyetujui Pengawas sebagai berikut:
Ketua:
Anggota:
Anggota:
E. Menyetujui Usaha Koperasi:
a. Unit:
b. Unit:
c. Unit:
F. Menyetujui:
a. Besarnya Simpanan Pokok:
b. Besarnya Simpanan wajib:
G. Menyetujui dan memberikan kuasa kepada pengurus yang terpilih untuk
bertanda tangan dalam proses pengurusan akta notas dan badan hukum.

Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat sebagai hasil musyawarah kesepakatan
seluruh pendiri yang hadir. Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan maka pemimpin rapat
menutup rapat pada pukul ............... WITA

Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah Notulen Rapat ini
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............,................ 2024
PIMPINAN RAPAT SEKRETARIS RAPAT

....................................... ............................
KOPERASI “.........................................”
 DAFTAR HADIR
KOPERASI ……………………………….

NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN NO. IDENTITAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
 KOPERASI “.........................................”

SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS

KOPERASI ……………………………..

PENGURUS:
1. Ketua :
2. Ketua II :
3. Sekretaris I :
4. Sekretaris II :
5. Bendahara :

PENGAWAS:
1. Ketua :
2. Anggota :
3. Anggota :

PENGURUS KOPERASI “.....................”

Ketua I Sekretaris

. . . .
 KOPERASI “.........................................”

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pengurus Koperasi ……………………………………..

1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :
3. Nama :
Jabatan :
4. Nama :
Jabatan :
5. Nama :
Jabatan :

Memberi kuasa untuk mengurus proses permohonan Badab Hukum Kopersi ………………………
Kepada :
1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

………………, ……………………… 20…

Yang diberi kuasa : Yang memberi kuasa :

1. …………………………… ( ) 1. …………………………… ( )

2. …………………………… ( ) 2. …………………………… ( )

3. …………………………… ( )

4. …………………………… ( )

5. …………………………… ( )
 KOPERASI “.........................................”

SURAT PERNYATAAN MODAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kekayaan Koperasi................................................per

……………………………20… berjumlah Rp. ………………………. (.........................................................)
dengan lampiran berkwitansi sebagai berikut :
Simpanan Pokok : Rp
…………………
Simpanan Wajib : Rp …………………
Donasi / Hibah : Rp …………………

Jumlah : Rp …………………

Keterangan:
Minimal modal KSP/USP: Rp 500.000.000
KSU: Rp 15.000.000

………………, ……………………… 2024

Mengetahui

Ketua Bendahara

Materai 10000

. .
. .
 REKOMENDASI
NO. ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Memberikan Rekomendasi dan menyatakan serta mendukung pendirian

…………………………. dan memberikan fasilitas yang ada sesuai kebutuhan yang diperlukan.
Demikian Rekomendasi ini kami berikan untuk dapat digunakan semestinya.

………………………, ………………………. 2024

Kepala Desa / Lurah

. .
 SURAT PERNYATAAN PENGURUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Saya selama menjadi Anggota Koparasi akan selalu mematuhi Undang – Undang
Perkoperasian, Peraturan Pemerintah, Anggaran Dasar ( AD ) dan Anggaran Rumah
Tangga ( ART ) serta keputusan Rapat Anggota Tahunan ( RAT ) dan Rapat Pengurus.

Apabila saya tidak membayar Simpanan Wajib sebanyak 3 X berturut – turut, saya siap
diberhentikan dari keanggotaan Koperasi.

Apabila saya tidak pernah melaksanakan transaksi usaha selama 10 bulan berturut –
turut saya siap diberhentikan dari keanggotaan Koperasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

………………, ……………………… 2024

Mengetahui

Pengurus Koperasi, Yang membuat pernyataan

. .
Ketua . .
 SURAT PERNYATAAN PENGURUS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Pengurus Koperasi ……………………………………………….

Alamat ………………………………………………

Atas nama seluruh Anggota menyatakan sebagai berikut :

Bersedia dengan suka rela mematuhi Undang – Undang Perkoperasian, Peraturan

Pemerintah serta Kebijakan Pemerintah dan menerima segala kewajiban sebagai

gerakan Koperasi, yang berkedudukan di Kabupaten Mamuju Tengah.

Apabila kami dalam melaksanakan kegiatan organisasi, Usaha dan lain – lain
bertentangan poin 1 di atas, maka kami bersedia dibubarkan dan dicabut Badan
Hukumnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

………………, ……………………… 2024

Atas nama
Ketua Pengurus Sekretaris

. .
.
 RENCANA KERJA 5 TAHUN
TAHUN ………… S/D ……….

NO RENCANA TH. ….. TH. ….. TH. ….. TH. ….. TH. …… KET
KERJA

1 Anggota

2 Volume Usaha

3 Modal

4 Unit Usaha

5 SHU
 KOPERASI …………………………….
NERACA AWAL
PER ……………

AKTIVA PASIVA

Aktiva Lancar. Pasiva Lancar

- Rp. - Rp.
- Rp. - Rp.
- Rp. - Rp.
- Rp. - Rp.

Total Aktiva Lancar Rp. Total Pasiva Lancar Rp.

Aktiva Tetap Modal

- Rp. Simp. Pokok Rp.
- Rp. Simp. Wajib Rp.
- Rp. Donasi /Hibah Rp.
- Rp.
Total Modal Rp.
Total Aktiva Tetap Rp.

Total Aktiva Rp. Total Pasiva Rp.

 SURAT PERNYATAAN PENGURUS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Pengurus Koperasi ……………………………………………….

Alamat ………………………………………………

Atas nama seluruh Anggota menyatakan sebagai berikut :

Apabila kami dalam melaksanakan kegiatan organisasi, Usaha dan lain – lain
bertentangan dengan Undang – Undang Perkoperasian, Peraturan Pemerintah serta
Kebijakan Pemerintah serta tidak melaksanakan Rapat Anggota Tahunan berturut –
turut selama 3 ( tiga ) kali, maka kami bersedia membubarkan diri atau mengembalikan
Badan Hukum koperasi kepada Dinas Koperasi UKM, Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Mamuju Tengah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

………………, ……………………… 2024

Atas nama
Ketua Pengurus Sekretaris

. .
. .