PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS PERDAGANGAN DAN KOPERASI,

USAHA KECIL DAN MENENGAH
Jl. Pahlawan No. 2 Rembang
Telepon (0295) 691004 Fax. (0295) 691056 Rembang 59218

SURAT TUGAS
Nomor : 518 / / 2022

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Perdagangan dan Koperasi, Usaha

Kecil dan Menengah Kabupten Rembang Nomor : ...................... tanggal ....... Maret
2022 tentang Pembentukan Tim Penyelesai Pembubaran Koperasi di Kabupaten
Rembang Tahun 2022

MENUGASKAN

No Nama Jabatan Dalam Tim

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6. Anggota

1. Untuk melaksanakan Penyelesaian Pembubaran Koperasi mempunyai hak,

wewenang dan kewajiban sebagai berikut:

a. Melakukan segala perbuatan hukum untuk dan atas nama koperasi dalam
penyelesaian.
b. Mengumpulkan segala keterangan yang diperlukan.
c. Memanggil pengurus, anggota dan bekas anggota terutama yang diperlukan
baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama.
d. Memperoleh, memeriksa dan menggunakan segala catatan dan arsip
koperasi.

2. Membuat Berita Acara Penyelesaian Pembubaran Koperasi.

Rembang, ...................... 2022

KEPALA DINDAGKOPUKM
KABUPATEN REMBANG

MOHAMMAD MAHFUDZ, SH, MH

Pembina
NIP. 19701115 199103 1 008
 BERITA ACARA PENYELESAIAN PEMBUBARAN KOPERASI

Pada hari ini ......... tanggal ............ Bulan ............... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(..................) kami Tim Penyelesai Pembubaran Koperasi terdiri dari:
1. ............................................... ( Ketua )
2. .............................................. ( Sekretaris )
3. .............................................. ( Anggota )
4. .............................................. ( Anggota )
5. .............................................. ( Anggota )
6. .............................................. ( Anggota )

Telah melaksanakan penyelesaian pembubaran Koperasi sejumlah ...........

(..................) Koperasi (Terlampir). Dengan hasil sebagai berikut:
1. Menyelenggarakan rapat-rapat Tim Penyelesai Pembubaran Koperasi untuk
membubarkan .............. (......................) Koperasi yang tida kaktif.
2. Menyelenggarakan investarisasi dan identifikasi terhadap ...............
(...................) Koperasi yang akan dibubarkan
3. Permasalahan dibubarkan oleh Pemerintah sbb :
- Koperasi sudah tidak sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 25
Tahun 1992 tentang Perkoperasian dan tidak melaksanakan ketentuan
dalam Anggaran Dasar Koperasinya, yaitu kegiatan usaha koperasi tidak
berjalan dan jumlah keanggotaannya sudah tidak ada 20 (dua puluh) orang,
Pengurus ada yang telah meninggal dunia, pindah keluar kota dan tidak ada
penambahan anggota baru.
- Koperasi tidak melakukan kegiatan usaha secara nyata selama lebih dari
dari 2 (dua) tahun berturut-turut terhitung sejak tanggal pengesahan Akta
Pendirian Koperasi.
- Kegiatan usaha, operasional koperasi tidak ada dan simpanan anggota
sudah dikembalikan.
- Keberadaan Koperasi tidak diketemukan
- Koperasi di lingkungan masyarakat seperti Koperasi Tani, Koperasi Serba
Usaha sudah tidak ada kegiatan usaha, Kepengurusan sudah tidak aktif dan
keanggotaan pasif.
4. Melaksanakan inventarisasi asset dengan hasil sudah tidak ada asset yang
tersisa
5. Melaksanakan inventarisasi utang piutang dengan pihak ketiga dengan hasil :
tidak ada kewajiban koperasi yang dibubarkan dengan pihak ketiga.
6. Pengurus Koperasi yang tersisa setuju jika koperasinya dibubarkan oleh
Pemerintah.

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pembubaran dibuat dengan sesungguhnya

untuk dipergunakan seperlunya.

Tim Penyelesai

1. .................................................. 1. .......................
2. .................................................. 2. .......................
3. .................................................. 3. .......................
4. .................................................. 4. .......................
5. .................................................. 5. .......................
6. .................................................. 6. .......................
 KOP KOPERASI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................................

Jabatan :.....................................................................................................

Alamat :.....................................................................................................
.....................................................................................................
Setelah diadakan penelusuran dan pencarian Akta Badan Hukum
Koperasi ....................................................................... Alamat :................................
Kabupaten .................................., menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
Akta Badan Hukum tersebut tidak diketemukan atau hilang, apabila dikemudian hari
ternyata diketemukan akan segera kami serahkan ke Dinas Perdagangan dan
Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Rembang.

Demikian kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagai mestinya

Rembang, ..................... 2022

Yang Membuat Peryataan

Materai 6.000

......................................