PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
Jln. Sionom Hudon Desa Sion Tonga Kec. Parlilitan, Kode Pos 22456
E-mail : puskesmashutagalung02@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
NOMOR......TAHUN 2023

TENTANG
.........................................

NAMA JABATAN.......................................

Menimbang : 1. bahwa………………………………………………………………….....;
2. bahwa....................................................................................;
3. dan seterusnya......................................................................
Mengingat : 1. ..............................................................................................;
2. ..............................................................................................;
3. dan seterusnya.......................................................................

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : ............................................................................................
KEDUA : ............................................................................................
KETIGA : .....................................................................................................
........................................................................dan seterusnya

Ditetapkan di ....................
pada tanggal.......................

NAMA JABATAN,

Tanda tangan dan cap jabatan

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
Jln. Sionom Hudon Desa Sion Tonga Kec. Parlilitan, Kode Pos 22456
E-mail : puskesmashutagalung02@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
NOMOR : TAHUN 2023

TENTANG
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS HUTAGALUNG

KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG,

Menimbang : 1. bahwa…………………………………………………………………...
2. bahwa.................................................................................;
3. dan seterusnya......................................................................
Mengingat : 1. ............................................................................................;
2. ..............................................................................................;
3. dan seterusnya.......................................................................

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : ............................................................................................
KEDUA : ............................................................................................
KETIGA : .....................................................................................................
........................................................................dan seterusnya

Ditetapkan di Hutagalung
pada tanggal 20 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

ROSTIMOR MANIK
PENATA
NIP. 19780107 200604 2 026
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
Naskah dinas penetapan dituangkan dalam bentuk keputusan.
a. Pengertian.
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan
kegiatan, yang digunakan untuk :
1) Menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/
keanggotaan/material/peristiwa;
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitian/tim; dan
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani keputusan
adalah Kepala PDD yang merima pelimpahan wewenang dalam bentuk
delegasi atau mandat.

c. Susunan.
1) Kepala.
Bagian kepala keputusan terdiri dari :
a) Kop keputusan yang ditandatangani oleh Kepala UPT menggunakan
Lambang Daerah, yang disertai nama UPT dengan huruf kapital secara
sejajar/sebaris;
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
c) Nomor keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) Kata penghubung “tentang”, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
e) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans.
Bagian konsiderans keputusan terdiri dari;
a) Kata “Menimbang”, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya keputusan; dan
b) Kata “Mengingat”, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar pengeluaran keputusan.
3) Diktum.
Bagian diktum keputusan tediri dari hal-hal sebagai berikut :
a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis dengan huruf
kapital dan diikuti kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal
kapital;
b) Isi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan
yang ditulis dengan huruf awal kapital; dan
c) Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi dengan salinan
dan petikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 4) Batang Tubuh.
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh keputusan sama
dengan ketentuan dalam penyusunan peraturan, tetapi isi keputusan
diuraikan bukan dalam pasal-pasal, mlainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum kesatu, kedua, ketiga, dan seterusnya.
5) Kaki.
Bagian kaki keputusan ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang
terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan keputusan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan; dan
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan, yang ditulis
dengan huruf kapital, mencantumkan gelar atau pangkat dan NIP.

d. Pengabsahan.
1) Pengabsahan merupakan pernyataan pengesahan bahwa suatu
keputusan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat diumumkan dan
didistribusikan oleh pejabat yang bertanggungjawab di bidang hukum
atau administrasi umum atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan isi
keputusan.
2) Pengabsahan dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang terdiri atas kata
salinan sesuai dengan aslinya, diikuti dengan nama lembaga, nama
jabatan, ruang tanda tangan, dan nama pejabat penandatangan.
3) Pengabsahan dilakukan dengan membubuhkan tanda tangan dan cap
dinas lembaga.
e. Distribusi.
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepaada yang
berkepentingan.
f. Hal yang perlu diperhatikan :
1) Naskah asli dan salinan keputusan yang ditandatangani harus disimpan
sebagai arsip.
2) Keputusan yang ditandatangani atas nama Kepala Puskesmas, dapat
dilakukan setelah mendapatkan mandat tertulis dari Kepala Puskesmas.