LAMPIRAN I

PEDOMAN TATA NASKAH LINGKUP DINAS

KESEHATAN KABUPATEN BIMA
Nomor : 188.4/ /06.2/2021
Tanggal : 02 Oktober 2021

PEDOMAN TATA NASKAH LINGKUP

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

I. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio 70 gram dengan margin kiri 3 cm,
kanan 2 cm, atas dan bawah 2,5 cm serta spasi 1,5, atau sesuai kebutuhan dengan
pengetikan menggunakan tipe huruf times new roman ukuran huruf 12. Untuk penulisan
dalam tabel tidak menggunakan ketentuan tersebut, dan khusus Surat
Keputusan/Kebihakan menggunakan tipe huruf Bookman Old Style dengan ukuran huruf
12.
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah terdiri atas:
1. Ketelitian;
2. Kejelasan;
3. Singkat dan padat; dan
4. Logis dan meyakinkan.
Pengelolaan surat keluar di Lingkup Dinas Kesehatan dan Puskesmas dilakukan melalui
tahapan:
1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangan dan diagendakan oleh coordinator/Penanggung jawab masing-
masing.dan tata usaha dalam rangka pengendalian;
2. Surat keluar telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal
dan stempel oleh bagian tata usaha pada masing-masing satuan kerja.
3. Surat keluar sebagaimana dimaksud wajib segera dikirim; dan
4. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha sesuai naskah dinas surat.
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Dinas Kesehatan, terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan;
3. surat perintah;
4. surat izin;
5. surat perjanjian;
6. surat perintah tugas;
7. surat perintah perjalanan dinas;
8. surat kuasa;
9. surat undangan;
10. surat keterangan melaksanakan tugas;
11. surat panggilan;
12. lembar disposisi;

1
 13. telaahan staf;
14. pengumuman;
15. laporan;
16. rekomendasi;
17. surat pengantar;
18. berita acara;
19. notulen;
20. memo;
21. daftar hadir;
22. piagam/sertifikat;
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud sebagai berikut;
1. Penggunaan jenis huruf Times New Roman;
2. Times New Roman 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
3. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
4. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan intenal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
5. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
6. Pelaksana tugas yang disingkat Plt. merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas,
karena pejabat definitif belum dilantik.
7. Plt. sebagamana dimaksud diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau Keputusan
Bupati dan berlaku paling lama 1 (satu) Tahun.
8. Plt. sebagaimana dimaksud bertanggung jawab atas naskah dinas yang
dilakukannya.
9. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.
10. Plh. sebagaimana dimaksud diangkat dengan keputusan kepala SKPD berlaku paling
lama 3 (tiga) bulan.
11. Plh. sebagaimana dimaksud mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah
dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

2
Bentuk dan Susunan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bima.

1. Bentuk.

PEMERINTAHAN KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
Jln. Soekarno-Hatta No.1 Kompleks Kantor Bupati Bima, Godo-Woha

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

NOMOR .... TAHUN ............

TENTANG

................................................................................
................................................................................

KEPALA DINAS KESEHATAN

Menimbang : a. bahwa...................................................................................................................................;
b. bahwa...................................................................................................................................;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang..........................................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah .............................................................................................................;
3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG .....................................................

.................................................................................................................................;
KESATU :........................................................................................................................................;
KEDUA :........................................................................................................................................;
KETIGA :........................................................................................................................................;
KEEMPAT :........................................................................................................................................;

Ditetapkan di Bima
pada tanggal ............................

KEPALA DINAS KESEHATAN BIMA

NAMA
Tembusan :
1. ........................
2. ........................

3
2. Susunan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan terdiri atas :
a. Tulisan “KEPUTUSAN Kepala Dinas Kesehatan”;
1. Nomor dan Tahun;
2. Nama Keputusan yang ditulis”TENTANG”.
b. Pembukaan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan terdiri atas :
1. Tulisan “ KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA”;
2. Konsideran terdiri atas :
a) Menimbang, memuat alasan-alasan, pertimbangan-pertimbangan pembuatan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan konstattering fakta-fakta secara singkat;
b) Mengingat, memuat Dasar Hukum untuk penetapan Peraturan Hukum mulai
dari Undang-Undang, Peraturan Pemerintah dan lain-lain Peraturan
Prundang- undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Keputusan
Bupati.
c. Judul terdiri atas :
1. Tulisan “MEMUTUSKAN”;
2. Tulisan “Menetapkan”;
3. Tulisan “KEPUTUSAN KE PALA DINAS KES EHAT AN TENTANG ”.
d. Isi Keputusan Kepala Dinas Kesehatan terdiri atas :
1. KESATU;
2. KEDUA;
3. KETIGA dan seterusnya.
e. Bagian akhir Keputusan Kepala Dinas Kesehatan terdiri atas :
1. Penyebutan tempat ditetapkan;
2. Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan;
3. Nama Jabatan Kepala DinasKesehatan Bima;
4. Tanda Tangan Kepala Dinas Kesehatan Kabuapten Bima;
5. Nama Jelas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bima;
6. Stempel Dinas Bima;

4
Bentuk dan Susunan Keputusan Kepala Dinas yang ditandatangani atas nama Kepala Dinas.
1. Bentuk.

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
Jln. Soekarno-Hatta No.1 Kompleks Kantor Bupati Bima, Godo-Woha

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

NOMOR .... TAHUN ............
TENTANG
........................................................................
........................................................................

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

Menimbang : a. bahwa...................................................................................................................................;
b. bahwa...................................................................................................................................;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang..........................................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah .............................................................................................................;
3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG .....................................................

.................................................................................................................................;
KESATU :........................................................................................................................................;
KEDUA :........................................................................................................................................;
KETIGA :........................................................................................................................................;
KEEMPAT :........................................................................................................................................;

Ditetapkan di Raba-Bima
pada tanggal ............................

a.n. DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BIMA
SEKRETARIS,

NAMA
Pangkat NIP.
Tembusan :
1. ........................
2. ........................
2. Susunan.
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan terdiri atas :
a. Kepala Keputusan Kepala Dinas Kesehatan terdiri atas :

5
 1. Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN ”;
2. Nomor dan Tahun;
3. Nama Keputusan yang ditulis”TENTANG”.
b. Pembukaan Keputusan KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA terdiri atas :
1. Tulisan “KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA”;
2. Konsideran terdiri atas :
a) Menimbang, memuat alasan-alasan, pertimbangan-pertimbangan pembuatan Keputusan
Bupati konstattering fakta-fakta secara singkat;
b) Mengingat, memuat Dasar Hukum untuk penetapan Peraturan Hukum mulai dari
Undang-Undang, Peraturan Pemerintah dan lain-lain Peraturan Prundang-undangan yang
menjadi dasar hukum pembuatan Keputusan Bupati.
c. Judul terdiri atas :
1. Tulisan “MEMUTUSKAN”;
2. Tulisan “Menetapkan”;
3. Tulisan “KEPUTUSAN KE PALA DINAS K ESEHAT AN KA BU PATE N
BIMATENTANG”.
d. Isi Keputusan Bupati terdiri atas :
1. KESATU;
2. KEDUA;
3. KETIGA dan seterusnya.
e. Bagian akhir Keputusan kepala dinas Kesehatan terdiri atas :
1. Penyebutan tempat ditetapkan;
2. Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan;
3. Atas nama Jabatan kepala dinas Kesehatan kabupaten Bima;
4. Nama Jabatan Sekretaris Dinas kesehatan;
5. Tanda Tangan Sekretaris Dinas kesehatan;
6. Nama Jelas Sekretaris Dinas Kesehatan;
7. Stempel Dinas Kesehatan;

Bentuk dan Susunan Surat Biasa.

1. Bentuk.

6
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
Jln. Soekarno-Hatta No.1 Kompleks Kantor Bupati Bima, Godo-Woha

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : Yth. ........................................................
Lampiran : di -
Hal : ............................... .......................
...............................

............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...............................

............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...............................

............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...............................

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bima

Nama
Pangkat.Golongan
Nip

2. Susunan
Surat Biasa terdiri atas :
a. Kepala Surat Biasa terdiri atas :
1. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
2. Pejabat/Alamat yang dituju;
3. Nomor;
7
 4. Lampiran surat;
5. Hal surat.
b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian;
c. Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas :
1. Nama Jabatan;
2. Tanda Tangan Pejabat;
3. Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP.;
4. Stempel Jabatan/Perangkat Daerah.

Bentuk dan Susunan Surat Keterangan.

1. Bentuk.

PEMERINTAHAN KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
Jln. Soekarno-Hatta No.1 Kompleks Kantor Bupati Bima, Godo-Woha

8
 SURAT
KETERANGAN
NOMOR ...............
.....

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ........................................................................................................
b. Jabatan : Kepala Dinas KesehatanKabupaten Bima.

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : ............................................/NIP......................................................
b. Pangkat/Golongan : ............................................./...........................................................
c. Jabatan : .........................................................................................................
d. Maksud : ...........................................................................................................
............................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten. Bima

NAMA
PANGKAT/GOLONGAN
NIP

2. Sususnan
Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
1. Tulisan “SURAT KETERANGAN”;
2. Nomor.
b. Isi Surat Keterangan terdiri atas :
1. Nama dan Jabatan yang menerangkan;
2. Nama/NIP., Pangkat/Golongan, Jabatan dan Identitas yang diperlukan dari pihak yang
diterangkan;

9
 3. Maksud keterangan.
c. Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas :
1. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
2. Nama Jabatan;
3. anda Tangan Pejabat;
4. Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP.;
5. Stempel Jabatan/Perangkat Daerah;

Bentuk dan Susunan Surat Perintah.

1. Bentuk.

PEMERINTAHAN KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
Jln. Soekarno-Hatta No.1 Kompleks Kantor Bupati Bima, Godo-Woha

SURAT PERINTAH
NOMOR ................
10
 Nama (yang memberikan perintah) : ................................................................................................................
Jabatan ...........................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama : .........................................................................................................
b. Jabatan : .........................................................................................................

Untuk : .............................................................................................................
.............................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................................................................

Ditetapkan di Bima
pada tanggal .............................

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bima

NAMA
PANGKAT/GOLONGAN
NIP

2. Susunan
Surat Perintah terdiri atas :
a.a Kepala Surat Perintah terdiri atas :
1. Tulisan “SURAT PERINTAH”;
2. Nomor.
a.b Isi Surat Perintah terdiri atas :
1. Nama dan Jabatan yang memberikan perintah;
2. Nama dan Jabatan yang diberi perintah,jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu
pelaksanaan.
a.c Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas :
1. Penyebutan tempat ditetapkan;
2. Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan;

11
 3. Nama Jabatan;
4. Tanda Tangan Pejabat;
5. Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP.;
6. Stempel Jabatan/Perangkat Daerah;

Bentuk dan Susunan Surat Izin.

1. Bentuk.

PEMERINTAHAN KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
Jln. Soekarno-Hatta No.1 Kompleks Kantor Bupati Bima, Godo-Woha

SURAT IZIN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

NOMOR .........................

TENTANG ...............................................................
.................................................

12
Dasar : a. ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b. ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

MEMBERI IZIN :

Kepada :
Nama : ....................................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................
Untuk : ................................................................................................................................

Ditetapkan di Bima
pada tanggal .............................

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bima

NAMA
PANGKAT/GOLONGAN
NIP.

13
2. Susunan
Surat Izin terdiri atas :
a. Kepala Surat Izin terdiri atas :
1. Tulisan “SURAT IZIN”;
2. Nomor;
3. Tulisan “TENTANG ”.
b. Isi Surat Izin terdiri atas :
1. Dasar;
2. Nama;
3. Jabatan;
4. Alamat;
5. Keperluan Izin.
c. Bagian akhir Surat Izin terdiri atas :
1. Penyebutan tempat ditetapkan;
2. Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan;
3. Nama Jabatan;
4. Tanda Tangan Pejabat;
5. Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP.;
6. Stempel Jabatan/Perangkat Daerah.
 Bentuk dan Susunan Surat Perjanjian.
1. Bentuk.

PEMERINTAHAN KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
Jln. Soekarno-Hatta No.1 Kompleks Kantor Bupati Bima, Godo-Woha

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ......../......../......../........

TENTANG
...............................................................
...............................................................

Pada hari ............................ Tanggal ........................, Bulan .......................... dan Tahun,

bertempat di................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ............................................................................................................................................... PIHAK KE I
2. .............................................................................................................................................. PIHAK KE II
Pasal ....
........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................(isi perjanjian)
Pasal ....
.................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
DINAS KESEHATAN KAB.
BIMA
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
NIP. NIP

Saksi-saksi :

1.(tandatangan)
2.(tandatangan)
3. dst. ........................
Surat Perjanjian terdiri atas :
a. Kepala Surat Perjanjian terdiri atas :
1. Tulisan “SURAT PERJANJIAN”;
2. Nomor;
3. Tulisan “TENTANG”;
4. Judul Surat Perjanjian.
b. Isi Surat Perjanjian terdiri atas :
1. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
2. Nama, Pangkat, NIP. (Bagi PNS), Pekerjaan dan Alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
3. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Saksi-saksi hukum;
5. Penyelesaian-penyelesaian.
c. Bagian akhir Surat Izin terdiri atas :
1. Tulisan “PIHAK KE ”;
2. Nama Jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3. Tanda Tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4. Materai;
5. Nama Jelas pihak-pihak penandatangan;
6. Pangkat dan NIP. bagi PNS;
7. Stempel Jabatan/Perangkat Daerah;
8. Saksi-saksi (Nama Jelas dan tanda tangan).
Bentuk dan Susunan Surat Perintah Tugas.
1. Bentuk.

PEMERINTAHAN KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
Jln. Soekarno-Hatta No.1 Kompleks Kantor Bupati Bima, Godo-Woha

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR .........................

Dasar : .............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ...............................................................................

Pangkat/gol : .............................................................................
NIP. : ............................................................................
Jabatan : ................................................................................

2. Nama : ...................................................................................
Pangkat/gol : ..................................................................................
NIP. : ..................................................................................
Jabatan : ................................................................................

Untuk : 1. ....................................................................................................................
2. .....................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................

Ditetapkan di Bima
pada tanggal .............................

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten. Bima

NAMA
PANGKAT/GOLONGAN
NIP
Surat Perintah Tugas terdiri atas :
a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS”;
2) Nomor.
b. Isi Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Dasar dan Pertimbangan;
2) Nama;
3) Pangkat/Golongan;
4) NIP.;
5) Jabatan;
6) Jenis tugas yang harus dilaksanakan.
c. Bagian akhir Surat Izin terdiri atas :
1) Penyebutan tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan;
3) Nama Jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat;
5) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP.;
6) Stempel Jabatan/Perangkat Daerah.
 Bentuk dan Susunan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD).
1. Bentuk.
a. Bagian Depan

LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH PERANGKAT DAERAH

Lembar ke : ..........................
Kode No. : ..........................
Nomor : ..........................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bima

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Raba-Bima
pada tanggal : ............................
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bima,

NAMA PEJABAT
Pangkat NIP.

b. Bagian Belakang.
 SPPD No. : ....................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ....................
Pada tanggal : ....................
Ke : ....................
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

I.Tiba di : .................................. Berangkat dari : ............................

Pada tanggal : .................................. Ke : ............................
Kepala Pada tanggal : ............................
Kepala

IITiba di : .................................. Berangkat dari : ............................

. Pada tanggal : .................................. Ke : ............................
Kepala Pada tanggal : ............................
Kepala

IITiba di : .................................. Berangkat dari : ............................

I. Pada tanggal : .................................. Ke : ............................
Kepala Pada tanggal : ............................
Kepala

IV. Tiba kembali di : ...............................................

Pada tanggal : ...............................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas kesehatan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

V. CATATAN LAIN

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

SPPD terdiri atas :

a. Kepala SPPD terdiri atas :
 1) Tulisan “Lembar Ke ”;
2) Tulisan “Kode No”;
3) Tulisan “Nomor ”;
4) Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”.
b. Isi SPPD terdiri atas :
1) Nama Pejabat yang memberi Perintah;
2) Nama danNIP. Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
3) Pangkat/Golongan Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
4) Jabatan Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
5) Tingkat Perjalanan menurut Jabatan atau Pangkat/Golongan Pejabat/Pegawai yang diberi
perintah;
6) Maksud Perjalanan Dinas;
7) Alat angkut yang dipergunakan;
8) Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan;
9) Lamanya perjalanan dinas, Tanggal berangkat dan Tanggal harus kembali;
10) Nama dan NIP. pegawai yang ikut melakukan perjalanan dinas dengan yang
bersangkutan;
11) Pembebanan Anggaran;
12) Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah perjalanan dari pejabat
yang didatangi.
c. Bagian akhir Surat Izin terdiri atas :
1) Penyebutan tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun dikeluarkan;
3) Nama Jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat;
5) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP.;
6) Stempel Perangkat Daerah.

Bentuk dan Susunan Surat Kuasa.

 1. Bentuk.

PEMERINTAHAN KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
Jln. Soekarno-Hatta No.1 Kompleks Kantor Bupati Bima, Godo-Woha

SURAT KUASA

Nomor ....................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : .......................................................
b. Jabatan : .......................................................

MEMBERI KUASA

Kepada :
a. Nama : .......................................................
b. Jabatan : .......................................................
c. NIP. : .......................................................

Untuk :
....................................................................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
NIP.

Surat Kuasa terdiri atas :

 a. Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
1) Tulisan “SURAT KUASA”;
2) Nomor.
b. Isi Surat Kuasa terdiri atas :
1) Nama Pejabat, Pangkat dan NIP.;
2) Nama Jabatan yang memberi perintah;
3) Tulisan “MEMBERI KUASA”;
4) Tulisan “Kepada“;
5) Nama Pejabat yang diberi kuasa;
6) Jabatan;
7) NIP.;
8) Hal-hal yang menyangkut jnis tugas dan tindakan yang dikuasakan.
c. Bagian akhir Surat Izin terdiri atas :
1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
2) Nama Jabatan;
3) Tanda Tangan Pejabat;
4) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP.;
5) Stempel Jabatan/Perangkat Daerah.

Bentuk dan Susunan Surat Undangan.

1. Bentuk.
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
Jln. Soekarno-Hatta No.1 Kompleks Kantor Bupati Bima, Godo-Woha

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : Yth. ........................................................
Sifat : ........................................................
Lampiran : di -
Hal : Undangan .....................

............................................................................................................................................
............................................................... :

Hari : ...................................
Tanggal : ...................................
Pukul : ...................................
Tempat : ...................................
Acara : ...................................

............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bima

NAMA
Pangkat
NIP.

Tembusan /Catatan :
1. ............................
2. ............................

Surat Undangan terdiri atas :

a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
 2) Nama dan alamat yang dituju;
3) Nomor;
4) Sifat surat;
5) Lampiran surat;
6) Hal surat.
b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan Tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal penyelenggaraan;
4) Waktu penyelenggaraan;
5) Tempat penyelenggaraan;
6) Acara yang akan diselenggaraan;
7) Tulisan penutup.
c. Bagian akhir Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda Tangan Pejabat yang mengundang;
3) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP. pengundang;
4) Stempel Jabatan/Perangkat Daerah.
5) Catatan yang dianggap perlu.

Bentuk dan Susunan Surat panggilan.

1. Bentuk.
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
Jln. Soekarno-Hatta No.1 Kompleks Kantor Bupati Bima, Godo-Woha

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : Yth. ........................................................
Sifat : ........................................................
Lampiran : di -
Hal : Panggilan .....................

Dengan ini diminta kedatangan saudara di Kantor ......................................................................

..............................................................................................................., pada :

Hari : ...................................
Tanggal : ...................................
Pukul : ...................................
Tempat : ...................................

Menghadap
Kepada : ...................................
Alamat : ...................................
Untuk : ......................................................................................................
.......................................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bima

NAMA

Surat Panggilan terdiri atas :

a. Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
 2) Nama instansi pemerintah/badan hukum/swasta/perorangan yang dipanggil;
3) Nomor;
4) Sifat surat;
5) Lampiran surat;
6) Hal surat.
b. Isi Surat Panggilan terdiri atas :
1) Hari, Tanggal, Waktu, dan Tempat menghadap;
2) Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
3) Maksud Surat Panggilan tersebut.
c. Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
2) Tanda Tangan Pejabat;
3) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP.;
4) Stempel Jabatan/Perangkat Daerah.

Bentuk dan Susunan Lembar Disposisi.

1. Bentuk.
 KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

LEMBAR DISPOSIS
I

Surat dari : Diterima Tgl

:
No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat : Segera Rahasia
Sangat segera

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

............................................ Tangapan dan Saran Proses
............................................. lebih lanjut
............................................. Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya................. .......................................
.......................................

Catatan :

Nama Jabatan,
Paraf dan
tanggal

Nama Pejabat
Pangkat
NIP.
Lembar Disposisi terdiri atas :
a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tulisan “LEMBAR DISPOSISI”;
2) Surat dari;
3) Nomor surat;
4) Tanggal surat;
5) Diterima tanggal;
6) Nomor agenda;
7) Sifat surat;
8) Perihal surat;
9) Diteruskan kepada;
10) Catatan.
b. Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalam uraian;
c. Bagian akhir Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
2) Paraf yang memberi dispsisi beserta tanggalnya;
3) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP.;
 Bentuk dan Susunan Telaahan Staf.
1. Bentuk.

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

TELAAHAN STAF

Kepada : ............................................................
Dari : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nomor : ............................................................
Lampiran : ............................................................
Hal : ............................................................

I. Persoalan.

II. Praanggapan.

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi.

IV. Analisis.

V. Kesimpulan.

VI. Saran.

NAMA JABATAN,

NAMA PEJABAT
Paangkat
NIP.
Telaahan Staf terdiri atas :
a. Kepala Telaahan Staf terdiri atas :
1) Tulisan “TELAAHAN STAF”;
2) Pejabat/Alamat yang dituju;
3) Pejabat yang mengirim;
4) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
5) Nomor;
6) Lampiran surat;
7) Hal surat.
b. Isi Telaahan Staf terdiri atas :
1) Pokok persoalan;
2) Praanggapan;
3) Fakta-fakta yang mempengaruhi persoalan;
4) Pembahasan/analisis;
5) Kesimpulan;
6) Saran tindakan.
c. Bagian akhir Telaahan Staf terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
2) Tanda Tangan Pejabat;
3) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP.;
4) Stempel Jabatan/Perangkat Daerah.
 Bentuk dan Susunan Surat Pengantar.
1. Bentuk.

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. .......................................................
..
.......................................................
.
di -
.....................

SURAT

PENGANTAR

NOMOR : ..................

..................

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ...........................

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor Telepon ..............................
Surat Pengantar terdiri atas :
a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
2) Pejabat/Alamat yang dituju;
3) Tulisan “SURAT PENGANTAR”;
4) Nomor.
b. Isi Surat Pengantar terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom jenis yang dikirim;
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya yang dikirim;
4) Kolom keterangan.
c. Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
1) Nama Jabatan pembuat pengantar;
2) Tanda Tangan Pejabat pembuat pengantar;
3) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP. pembuat pengantar;
4) Stempel Jabatan/Perangkat Daerah pembuat pengantar;
5) Tanggal Penerimaan;
6) Nama Jabatan penerima;
7) Tanda Tangan Pejabat penerima;
8) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP. Penerima;
9) Stempel Jabatan/Perangkat Daerah peneriman;
10) Nomor telepon perangkat daerah penerima.
 Bentuk dan Susunan Notulen.
1. Bentuk.

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

NOTULEN

Sidang/Rapat : ....................................................................................................
Hari/Tanggal : ....................................................................................................
Waktu Panggilan : ....................................................................................................
Waktu sidang/rapat : ....................................................................................................
Acara : 1. .....................................................
1. dan seterusnya
2. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : ....................................................................................................
Sekretaris : ....................................................................................................
Pencatat : ....................................................................................................
Peserta Sidang/Rapat : 1. .............................................................................................
2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. .............................................................................................

2. .............................................................................................

1. Kata Pembukaan : .............................................................................................

2. Pembahasan : .............................................................................................
3. Peraturan : .............................................................................................
.............................................................................................

PIMPINAN
SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Notulen terdiri atas :
a. Kepala Notulen terdiri atas :
1) Tulisan “NOTULEN”;
2) Nama Sidang/Rapat;
3) Hari/Tanggal;
4) Waktu Panggilan;
5) Waktu sidang/rapat;
6) Acara;
7) Pimpinan sidang/rapat;
8) Ketua;
9) Sekretaris;
10) Pencatat;
11) Peserta sidang/rapat.
12) Kegiatan sidang/rapat
b. Isi Notulen terdiri atas :
1) Kata pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Pembacaan Peraturan
4) Penutup.
c. Bagian akhir Notulen terdiri atas :
1) Pimpinan sidang/rapat;
2) Nama Jabatan;
3) Tanda Tangan Pejabat;
4) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP.;
5) Stempel Jabatan/Perangkat Daerah.
 Bentuk dan Susunan Daftar Hadir.
1. Bentuk. Daftar Hadir Pertemuan Rapat.

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ....................................................................................
Tanggal : ....................................................................................
Waktu : ....................................................................................
Tempat : ....................................................................................
Acara : ....................................................................................

JABATAN/
NO. NAMA TANDA TANGAN KET.
PANGKAT
1.
2.
3.
4.
5.
Dst
rnya

Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tulisan “DAFTAR HADIR”;
2) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat dan Acara;
3) Untuk Daftar Hadir Masuk Kantor ditulis Bulan dan Minggu.
b. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kolom Nomor Urut;
2) Kolom Nama;
3) Kolom Jabatan/Instansi dan Pangkat/Golongan;
4) Kolom Tanda tangan/Paraf;
5) Kolom Keterangan;
6) Untuk Daftar Hadir Masuk Kantor dilengkapi dengan kolom Tanggal dalam satu
minggu yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang.
c. Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Jabatan;
3) Tanda Tangan Pejabat;
4) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP.;
5) Stempel Perangkat Daerah.
 Bentuk dan Susunan Laporan.
1. Bentuk.

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

LAPORAN

TENTANG ...........................................

I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiataan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan saran

V. Penutup.

Dibuat di Raba-Bima
Pada tanggal ..........................
NAMA JABATAN,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Laporan terdiri atas :
a. Kepala Laporan terdiri atas :
1) Tulisan “LAPORAN”;
2) Tuisan “TENTANG”;
3) Judul laporan.
b. Isi Laporan terdiri atas :
1) Pendahuluan yang memuat penjelasan umum/latar belakang, landasan hukum
dan maksud serta tujuan dari laporan;
2) Kegiatan yang dilaporkan;
3) Hasil yang dilaksanakan dalam kegiatan;
4) Hasil yang dicapai dalam pelaksanaan kegiatan;
5) Kesimpulan dan saran-saran yang memuat rangkaian pelaksanaan kegiatan sebagai
bahan pertimbangan;
6) Penutup.
c. Bagian akhir Laporan terdiri atas :
1) Penyebutan Tempat pembuatan
2) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
3) Nama Jabatan pembuat laporan;
4) Tanda Tangan Pejabat;
5) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP.;
6) Stempel Jabatan/Perangkat Daerah.
 Bentuk dan Susunan Sertifikat.
1. Bentuk.

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

SE R T I F I K A T

Diberikan kepada :

Nama : ......................................................................................

NIP : ......................................................................................

Instansi : ......................................................................................

Sebagai/Atas partisipasinya dalam.......................................................................................................

............................................yang diselenggarakan oleh......................................................................................
dari tanggal................... s.d. .........................bertempat di...................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Dinkes Kab. Bima

NAMA JELAS
Sertifikat terdiri atas :
a. Kepala Sertifikat berisikan Tulisan “ SERTIFIKAT”;
b. Isi Sertifikat terdiri atas :
1) Tulisan “Diberikan kepada”;
2) Nama, NIP dan Instansi;
3) Uraian kegiatan yang telah diikuti termaksud Nama Instansi penyelenggara,
Tanggal kegiatan dan tempat penyelenggaraan.
c. Bagian akhir Sertifikat terdiri atas :
1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Jabatan;
3) Tanda Tangan Pejabat;
4) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP.;
5) Stempel Jabatan.

Contoh Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah

Contoh Stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah

II. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN DI PUSKESMAS

Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah- langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
 BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
4. Format Pedoman Audit Internal di Puskesmas
BAB I PENDAHULUAN
BAB II AUDIT INTERNAL:
A. Konsep Audit Internal: Esensi Audit, Aktifitas Audit, Auditor Internal,
Tahapan Audit Internal
B. Menyusun Rencana Audit Internal
C. Tehnik Audit dan Pengumpulan data
D. Analisis Data
E. Menyusun Laporan Audit
F. Tindak Lanjut Audit
BAB III PENUTUP

5. Pedoman Perencanaan Lima tahun Puskesmas (RENSTRA PUSKESMAS)

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harusdicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
 1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/program dan
jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-egiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakansecara garis
besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.
6. Format Pedoman Manual Mutu Puskesmas
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profi l Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
Bab II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
Bab III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
Bab IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
Bab V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
Bab VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
4) Pemantauan dan pengukuran proses
5) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang 􀆟 dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekammedis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
 b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan prevenif
III. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN
Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan umum dan
khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah-langkah kegiatan
dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan dengan Cara melaksanakan kegiatan
e. Sasaran
f. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
g. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
h. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan :
ditambah point untuk rencana pembiayaan/ anggaran.
1) Petunjuk Penulisana Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
 dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
b) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses
c) Perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan
yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
d) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan
dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
e) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50%
f) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
g) Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan.
Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/kegiatan dan jasa
pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan
rasa percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target
kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh
inisiatif dan mengahmbat daya inovasi para karyawan.
7) Jadual pelaksanaan kegiatan
 Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah pelaksanaan upaya/kegiatan. Lama waktu tergantung rencana
upaya/kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal
yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/kegiatan 5 tahun
maka jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat
dibuat time table sebagai berikut :
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
skedul (jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang
dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waaktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/
kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
CONTOH : KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL

A. PENDAHULUAN

Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kota yang memiliki
visi,misi dan tata nilai. Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi melalui
interaksi secara sistemis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada
penarikan kesimpulan), obyektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas
penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah
ditetapkan bersama dengan apa yang dilaksanakan di lapangan. Kegiatan audit ini sesuai
dengan visi puskesmas yaitu terwujudnya Mutu Pelayanan dan Budaya Hidup Bersih
Serta Sehat Pada Keluarga dan Masyarakat Secara Mandiri dan sesuai dengan misi
Puskesmas yaitu 1) Menjadikan Puskesmas Sebagai Pusat Pembangunan Kesehatan
Masyarakat, 2) Meningkatkan Sumber Daya Manusia yang Bermutu dan Profesional
Dalam Melayani Masyarakat,3) Meningkatkan Kualitas dan Standarisasi Pelayanan
Kesehatan,4) Meningkatkan Pembinaan Peran Serta Masyarakat di Bidang Kesehatan
Masyarakat,5) Meningkatkan Kesadaran Individu,Keluarga Serta Masyarakat Untuk
Melaksanakan Pola Hidup Sehat,6) Meningkatkan Kerjasama Lintas Program dan
Lintas Sektor Terkait Dalam Upaya Pengembangan Pembangunan Kesehatan
Masyarakat.Serta sesuai dengan tata nilai Puskesmas Yaitu 1) Profesional; UPT
Puskesmas gedongan selalu berupaya memberikan pelayanan yang bermutu dengan
SDM yang kompeten dan kinerja yang sesuai standar, 2) Komunikasi Dan Kerja Sama;
dalam melaksanakan tugas selalu membina komunikasi yang baik dan kerjasama tim
yang utuh dan kompak, dengan menerapkan prinsip koordinasi ,integrasi, sinkronisasi
dan sinergi, 3) Mudah; berkomitmen untuk memberikan kemudahan akses pelayanan
kepada masyarakat
B. LATAR BELAKANG

Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal.

Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang
menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada siatem
pelayanan maupun sistem manajemen.

Menurut Undang-undang No. 46 tahun 2015 tentang akreditasi pusat kesehatan

masyarakat,puskesmas pun dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan. Audit internal
dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala puskesmas dengan
 berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan Umum

Terwujudnya pelayanan upaya kesehatan masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan

harapan masyarakat di wilayah kerja puskesmas dan membantu mencapai
visi,misi,tujuan,tata nilai dan moto puskesmas Gedongan
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengevaluasi apakah pelayanan yang dilakukan sudah sesuai dengan standar
yang telah ditentukan.
b. Menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan pada sistem
pelayanan maupun sistem manajemen.
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Proses pelaksanaan audit internal terdiri dari kegiatan untuk memastikan (konfirmasi dan
verifikasi),menilai (mengevaluasi dan mengukur).Kegiatan ini umumnya dilakukan
auditor dengan cara

1. Telaah dokumen

2. Observasi

3. Meminta penjelasan dari audite

4. Membandingkan kenyataan dengan standar

5. Meminta bukti atas suatu kegiatan

F. PERAN TERKAIT

Tim audit melakukan audit internal pada area prioritas dan pelaksana area prioritas
mempersiapkan dukumen terkait
G. SASARAN

Tercapainya indikator mutu dan kinerja Area prioritas sesuai standar

H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

JADWAL PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL 2018

Kegiatan Unit jan feb Mart apr Mei jun jul ags Sep okt nov des
Pelayanan
Pelaksanaan manajemen X
X
Audit
UKP X X
UKM X X

I. EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN

Setelah melakukan audit internal ,maka hasilnya dilaporkan kepada kepala

puskesmas dan kepada unit yang terkait. Saat rapat tinjauan manajemen hasil
audit ,tindak lanjut yang telah dilakukan ,kendala dalam perbaikan juga dilaporkan
 sehingga dapat memperoleh dukungan manajemen dalam upaya perbaikan kinerja
maupun perbaikan sistem manajemen pelayanan

Berdasarkan rekomendasi yang diberikan oleh auditor internal berdasarkan hasil

audit internal unit kerja yang di audit wajib melakukan tindak lanjut terhadap temuan
audit dalam bentuk upaya upaya perbaikan.Setelah memperoleh laporan hasil audit,
audite harus mempelajari laporan audit tersebut, untuk kemudian menyusun rencana
perbaikan. Rencana perbaikan disusun dengan batas waktu yang jelas,sehingga
pelaksanaan perbaikan dapat dikerjakan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan atau
disepakati bersama dengan auditor. Pada saat pelaksanaan kegiatan perbaikan , auditor
dapat melakukan monitoring kegiatan-kegiatan tindak lanjut yang dilakukan oleh audite
dan memberikan arahan atau bimbingan jika diperlukan. Hasil perbaikan wajib
dilaporkan oleh audite kepada kepala puskesmas dan auditor internal.

D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
1. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
2. Manfaat SOP adalah :
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
3. Format SOP.
Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
a. Kop/Heading SOP
b. Komponen SOP
1) Pengertian
2) Tujuan
3) Kebijakan
 4) Referensi
5) Prosedur / Langkah-langkah
6) Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7) Hal-hal yang perlu diperhatikan
8) Unit Terkait
9) Dokumen terkait
10) Rekaman historis Perubahan

PENCAIRAN DANA KLAIM PUSKESMAS

No. Dokumen : SOP/001 / I /2019

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 01 Januari 2019

Halaman :½

Pemerintah Kabupaten dr. H. Ganis Kristanto P

Bima
Dinas Kesehatan Kab. Nip. 196310151990031017
Bima

1. Pengertian Dokumen pembayaran klaim puskesmas adalah perincian bukti pembayaran

biaya klaim dari puskesmas yang dibayarkan oleh BPJS ke rekening Dinas
Kesehatan pada Bank BNI cabang Bima.

2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pencaiaran dana klaim ke puskesmas

3.Kebijakan Peraturan Bupati nomor : 13 Tahun 2017 tentang perubahan Keempat dari peraturan
Bupati Bima nomor 19 tahun 2013 tentang Penyesuaian Tarif Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Pos Kesehaatan Desa dan Puskesmas keliling.

4.Referensi - Peraturan Menteri dalam Negeri nomor 21 tahun 2011 tentang perubahan kedua
atas peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah.
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
5. Prosedur / 1. BPJS memberitahuka adanya pembayaran dana klaim Puskesmas dengan
Langkah- mengirimkan rincian pembayaraan Klaim ke Dinas Kabupaten Bima

Langkah 2. Bendahara Pembantu mengecek dana tersebut di rekening dinas Kesehatan

Kabupaten kemudian dana tersebut di setor ke rekening Kas Daerah (KASDA).
Setelah menerima rincian pembayaran klaim dari BPJS kemudian menyusun
RPU di ajukan ke bendahara pengeluaran Dikes Kab. Bima dalam bentuk SPJ
(Surat Pertanggung Jawaban)
3. Petugas memverifikasi RPU, SPJ dari bendahara pembantu kemudian di input
ke SIMDA kemudian dibuat SPP, SPM petugas mengajukan anggaran ke
 BPPKAD dalam bentuk TUP, LS, dan GU yang sudah di tandatangani oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bima
4. BPPKAD menerima SPJ, SPP, dan SPM dari dinkes Kab, Bima dan dilakukan
verivikasi. Serta menerbitkan SP2D diajukan ke Bank NTB Cabang Bima
5. Bank NTB cabang Bima melakukan pencairan dana GU ke rekening Dinkes
Kab. Bima sedangkan LS kepada salah satu rekening Puskesmas
6. Puskesmas menerima kemudian menyetor kembali ke rekening dinkes. Kab.
Bima
7. Dinas kesehatan Kab. Bima akan mentrasfer ke seluruh Puskesmas

6. Diagram Alir
BPJS Bendahara Pembantu mengecek dana tersebut di rekening
memberitahukan dinas kesehatan kemudian dana tersebut di setor ke rekening
adanya Kas Daerah (KASDA). Setelah menerima rincian pembayaran
pembayaran dana klaim dari BPJS kemudian menyusun RPU di ajukan ke
klaim Puskesmas bendahara pengeluaran Dikes Kab. Bima dalam bentuk SPJ
(Surat Pertanggung Jawaban)

BPPKAD menerima SPJ,

SPP, dan SPM dari Petugas memverifikasi RPU, SPJ dari bendahara pembantu
dinkes Kab, Bima dan kemudian di input ke SIMDA kemudian dibuat SPP, SPM
dilakukan verivikasi. petugas mengajukan anggaran ke BPPKAD dalam bentuk
Serta menerbitkan SP2D TUP, LS, dan GU yang sudah di tandatangani oleh Kepala
diajukan ke Bank NTB Dinas Kesehatan Kab. Bima
Cabang Bima

Bank NTB cabang Bima Puskesmas menerima

Dinas kesehatan
melakukan pencairan dana kemudian menyetor kembali
Kab. Bima akan
GU ke rekening Dinkes ke rekening dinkes. Kab.
Kab. Bima sedangkan LS Bima mentrasfer ke
kepada salah satu seluruh
rekening Puskesmas Puskesmas

7. Hal yag oerlu di -

perhatikan

8. Unit Terkait - Sekretaris Dinkes

- Pelaksana Manajemen Keuangan
- Kasubag Program
- Puskesmas se kab. Bima
9. Dokumen Terkait - Rekening Koran
- Rincian Pembayaran dari BPJS

10. Rekaman NO Yang diubah Isi perubahan

Tanggal mulai
Historis diberlakukan

Perubahan
Petujuk Pengisian SOP
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi
adalah nama Puskesmas.
b. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, tanggal terbit , Halaman, SOP, ditetapkan Kepala Puskesmas
) diisi sebagai berikut :
1) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
2) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah.
3) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
4) No. Dokumen: diisi dengan nomor sesuai dengan format penomoran Tata
Naskah yang dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas
5) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
6) Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
7)Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/50. Namun ditiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir : 5/5.

8) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,

misalnya : SOP.
9) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya.
c. Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2 ) T ujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut,
 contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No ........ ... tentang Pelayanan Imunisasi.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5) Prosedur / Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja tertentu.
6) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Didalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
Contoh Diagram Alir
a) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol. Bentuk balok :

b) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

i. Awal kegiatan :

ii. Akhir kegiatan :

Ya
iii. Keputusan :

Tidak

iv. Penghubung :

v. Dokumen : Arsip :

7) Hal hal yang perlu diperhatikan : berisi hal yang berkaitan erat dengan SOP
8) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait (biasanya unit yang melakukan
kegiatan yang dibuat SOP)

9) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan

SOP tersebut (pedoman, kerangka acuan kerja)
Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP
10) Rekam Historis perubahan : berisi bila terjadi perubahan SOP terkait apa yang
dirubah dan isi perubahan dan kapan mulai di perlakukan perubahan SOP tersebut
CONTOH URAIAN TUGAS : Sesuai kepmen No. HK 01.07/menkes/ 43/2020

URAIAN TUGAS
NAMA JABATAN : BIDAN
NAMA :
NIP :
PANGKAT GOL : Penata / IIIc

URAIAN TUGAS :
A. TUGAS Pokok
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2. Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
3. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
4. Melaksanakan pemeriksaan alat bantu pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (CTG,
EKG)
5. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan darah tepi
6. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan urin
7. Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan Hb darah
8. Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan urin
9. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada pasien dengan kasus fisiologis
tanpa masalah
10. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah
11. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi
12. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
13. Melakukan dekontaminasi alat pelayanan kebidanan
14. Melaksanakan tugas jaga
15. Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga
16. Melaksanakan kegiatan bantuan penanganan bencana dalam sistem penanganan bencana,
atau berpartisipasi dalam kegiatan pelayanan kesehatan pada masyarakat
17. Melakukan dan mencatat deteksi dini keganasan ginekologi
18. Menyusun laporan pelaksanaan tugas
19. Melaksanakan tugas kedinasan lain

B. TUGAS TANGGUNG JAWAB :

 1. Kelengkapan sarana dan alat pelayanan kebidanan
2. Ketepatan hasil dan kesesuaian anamnesa pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
dengan prosedur
3. Ketepatan hasil dan kesesuaian pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa
masalah dengan prosedur
4. Ketepatan hasil dan kesesuaian pemeriksaan alat bantu pasien pada kasus fisiologis tanpa
masalah (CTG, EKG) dengan prosedur
5. Kesesuaian metode pengambilan/penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan
pengambilan darah tepi dengan prosedur
6. Kesesuaian metode pengambilan/penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan
pengambilan urin dengan prosedur
7. Ketepatan hasil dan kesesuaian pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan
pemeriksaan Hb darah dengan prosedur
8. Ketepatan hasil dan kesesuaian pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan
pemeriksaan urin dengan prosedur
9. Kelengkapan sarana dan alat pelayanan asuhan kebidanan pada pasien dengan kasus
fisiologis tanpa masalah
10. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah
dengan prosedur
11. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis kesehatan
reproduksi dengan prosedur
12. Kelengkapan dan ketepatan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
tanpa masalah
13. Ketepatan dan kesesuaian dekontaminasi alat pelayanan kebidanan dengan prosedur
14. Kelancaran tugas jaga
15. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan pada individu di keluarga dengan prosedur
16. Ketepatan dan kesesuaian kegiatan bantuan penanganan bencana dalam sistem
penanganan bencana, atau berpartisipasi dalam kegiatan pelayanan kesehatan pada
masyarakat dengan prosedur
17. Ketepatan dan kesesuaian pencatatan deteksi dini keganasan ginekologi dengan prosedur
18. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas
19. Ketepatan pelaksanaan tugas kedinasan lain

C. TUGAS WEWENANG :
1. Memastikan kelengkapan dan keakuratan sarana dan alat pelayanan kebidanan
2. Menentukan metode anamnesa pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
3. Menentukan metode pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
4. Menentukan metode pemeriksaan alat bantu pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
(CTG, EKG)
5. Menentukan metode pengambilan/penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan
pengambilan darah tepi
6. Menentukan metode pengambilan/penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan
 pengambilan urin
7. Menentukan metode pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan
pemeriksaan Hb darah
8. Menentukan metode pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan
pemeriksaan urin
9. Memastikan kelengkapan dan keakuratan sarana dan alat pelayanan asuhan kebidanan
pada pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah
10. Menentukan metode asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah
11. Menentukan metode asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi
12. Memastikan kelengkapan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
tanpa masalah
13. Menentukan metode dekontaminasi alat pelayanan kebidanan
14. Menentukan tindakan yang dilakukan dalam pelaksanaan tugas jaga
15. Menentukan metode asuhan kebidanan pada individu di keluarga
16. Menentukan metode pelaksanaan kegiatan bantuan penanganan bencana dalam sistem
penanganan bencana, atau berpartisipasi dalam kegiatan pelayanan kesehatan pada
masyarakat
17. Menentukan metode dan memastikan kebenaran hasil deteksi dini keganasan ginekologi
18. Melengkapi Laporan pelaksanaan tugas
19. Menggunakan alat kerja
D. TUGAS INTEGRASI
1. Melaksnakan deteksi dini tumbuh kembang anak dan sosialisasi ke ibu –ibu balita di wilayah
kerjanya
2. melakukan siosialisasi penyuluhan terhadap ibu hamil dan ibu balita tentang bagaimana hidup ber
PHBS
3. Membantu melakukan penanganan anak gizi buruk dan gizi kurang terhapa kasus –kasus
penderita kurang gizi
4. membantu pelaksanaan penanganan bila terjadi bencana/KLB
E. TUGAS TAMBAHAN
1. Sebagai Bendahara BOK

F. PERSYARATAN JABATAN
1. Minimal D3 Kebidanan
2. Ada SIP dan STR
3. Ada Sertifikat Pelatihan
Penomoran Dokumen
Setelah disahkan, sekretariat memberi nomor dokumen yang terdiri dari 4 bagian; Penomoran
Manual mutu, standar operasional prosedur, Kerangka Acuan Kegiatan, bukti telusur.
a. Bagian I adalah kode jenis surat yaitu 440
b. Bagian II terdiri dari 5 jenis kode

1) Kode pokja dalam bentuk huruf besar

Pokja I : A
Pokja II : B
Pokja III : C
2) Kode Bab
Bab I : I
Bab II : II
Bab III : III
Bab IV : IV
Bab V : V
3) Jenis Dokumen terdiri dari SK, Pedoman, SOP
4) Nomor urut dokumen menggunakan 3 digit angka
5) Bulan pembuatan dokumen

c. Bagian III terdiri dari 3 digit yang merupakan kode surat dinas kesehatan
Kabupaten Bima yaitu 06.2 di ikuti Urut Puskesmas di Dinas Kesehatan Kabupaten
yaitu : 21 puskesmas
d. Bagian IV adalah tahun pembuatan dokumen

Contoh Penulisan Nomor Dokumen

A B C D

A.I.SK. 001.01
440 06.2.16 2019

Keterangan Penomoran SK:

a. : Kode kesehatan, Berdasarkan Tata Naskah (440)

b. : Pokja Admin (A), Pokja UKM (B), Pokja UKP (C)
 : Bab (I, II, dst...V),

: Jenis Dokumen (SK)

: No. Urut (001)

: Bulan terbit (01)

c. : Kode Dinas Kesehatan Kabupaten Bima No. Urut Puskesmas berdasarkan surat
edaran Bupati Bima Nomor :061/05/03.8/2012 tentang Nomor kodefikasi
UPT/Dinas/Badan dan Kantor/Instansi di lingkungan pemerintah Kabupaten
Bima:
d. : Tahun Pembuatan Dokumen

FORMAT- FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP),

2. Format rekam klinis,

3. Format resep,

4. Format rujukan ekternal,

5. Format rujukan internal,

6. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),

7. Format penolakan tindakan,

8. Format permintaan rujukan ekternal,

9. Format penolakan rujukan ekternal

10. Format permintaan pulang paksa,

11. Format penolakan pasien pulang,

Ditetapkan di : Bima
pada tanggal : 2 Oktober 2021
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bima

Fahrurahman, SE, M.Si

Pembina Tingkat I /IVb
NIP. 197201032000031002