PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II
Banyubening I, Bejiharjo, Karangmojo, Gunungkidul, DIY, 55891

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II

KABUPATEN GUNUNGKIDUL
NOMOR :

TENTANG

TATA NASKAH PENYUSUNAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS, STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR,
KERANGKA ACUAN KEGIATAN, DAN PEDOMAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II,

Menimbang : a. bahwa pembentukan produk hukum daerah diperlukan

untuk menunjang terwujudnya pembentukan produk
hukum daerah secara sistemik dan terkoordinasi;
b. bahwa perlunya menetapkan produk hukum dengan tata
naskah yang sesuai dan terkoordinasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
huruf b maka perlu ditetapkan keputusan Kepala
Puskesmas tentang tata naskah;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 1 tahun 2014 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah;
2. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 19 tahun 2011;
Menetapkan :

MEMUTUSKAN:

KESATU : Tata Naskah dalam penyusunan Surat Keputusan Kepala

Puskesmas, Kerangka Acuan Kegiatan (KAK), dan Pedoman
menggunakan huruf Bookman Oldstyle ukuran 12 dengan
spasi 1,5 dengan nama Kepala Puskesmas tanpa gelar
dicetak pada kertas putih F4 sebagaimana format yang
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
 terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Tata naskah dalam penyusunan Standar Operasional
Prosedur (SOP) menggunakan huruf Bookman Oldstyle
ukuran 12 dengan spasi 1, dicetak pada kertas putih F4
sebagaimana format yang tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Karangmojo
pada tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II,

PURWANTI

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II
 NOMOR / KPTS/ / 2019
TENTANG TATA NASKAH PENYUSUNAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS, STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL, KERANGKA ACUAN
KEGIATAN DAN PEDOMAN

1. FORMAT SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS:

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II
Banyubening I, Bejiharjo, Karangmojo, Gunungkidul, DIY, 55891

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II

KABUPATEN GUNUNGKIDUL

NOMOR : ............................

TENTANG
…………………………………………………………………………………….

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II,

Menimbang : a. ………………..;
b. ………………..;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Dalam Lingkungan Daerah
Istimewa Yogyakarta;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang
Penetapan Berlakunya Undang-Undang Tahun 1950
Nomor 12, 13, 14 dari Hal Pembentukan Daerah-Daerah
 Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur,
Jawa Tengah, Jawa Barat, dan Daerah Istimewa
Yogyakarta;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. …………………;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : ……………………………...
KEDUA : ……………………………...
KETIGA : ……………………………...
KEEMPAT : Keputusan Kepala Puskesmas ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Karangmojo
pada tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II,

PURWANTI

2. FORMAT STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PUSKESMAS:

JUDUL SOP
No. Dokumen : Pokja (A/B/
C)/Bab/SOP/ Bagian/No.urut
di bagian/ Bulan Terbit/Tahun
Terbit
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Tanggal/Bulan/Tahun
Halaman : 1/… (jumlah
lembar SOP)
UPT PUSKESMAS PURWANTI, SKM,MM
KARANGMOJO II NIP.196701011990012001

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
 5. Prosedur / 1. Alat dan bahan
Langkah- a. ....................
langkah b. ....................
2. Langkah kerja
a. ....................
b. ....................

6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang (misal) Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit
perlu terhadap reaksi obat
diperhatikan

8. Unit terkait a. ....................

b. ....................

9. Dokumen a. ....................
terkait b. ....................

10. Rekaman Historis

Diberlakukan
No. Halaman Yang dirubah Perubahan
tanggal