1.2.2.1. Neww Pedoman Tata Naskah Kejajar 2

No.
Dokumen
No. Revisi
Tanggal mulai berlaku
Halaman
PEDOMAN
PENYUSUNAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN

DOKUMEN UPTD PUSKESMAS KEJAJAR 2
PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEJAJAR 2
Jalan Raya Dieng Km.26 Kejajar
Telp.(0286)3320199 Wonosobo - 56354
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, Pedoman Penyusunan Dokumen
dan Tata Naskah UPTD Puskesmas Kejajar 2 Kabupaten Wonosobo telah selesai disusun. Pedoman
ini sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan bagi semua pelaksana kesehatan di Puskesmas
Kejajar 2 dalam menyusun dan menyediakan dokumen sesuai dengan tugas dan fungsinya.
Administrasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan

melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis
dan apa yang tertulis harus dikerjakan ketentuan yang berlaku. Buku ini berisi contoh-contoh
dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen di Puskesmas, dilengkapi dengan tata
naskah sesuai format yang disusun oleh Pemerintah Kabupaten Wonosobo.
Penyusun menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang
terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen dan Tata Naskah Puskesmas
Kejajar 2 ini. Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah pelaksana kesehatan
dalam menyiapkan dokumen dalam pelaksanaan tugas dan fungsi sehari-hari.
Penyusun menyadari bahwa dalam pedoman ini masih banyak kekurangannya, oleh karena
itu masukan, kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun demi lebih sempurnanya
pedoman ini sangat kami harapkan.
Kejajar,...........................
KEPALA UPTD PUSKESMAS KEJAJAR 2
KABUPATEN WONOSOBO
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 i

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ……………………………………………………………… i
DAFTAR ISI ………………………………………………………………………. ii
BAB I. PENDAHULUAN …………………………………………………………. 1
A. Latar Belakang …………………………………………………………… 1

B. Ruang Lingkup …………………………………………………………… 1
C. Tujuan …………………………………………………………………….. 1
D. Landasan Hukum ………………………………………………………… 2
E. Istilah dan Definisi ……………………………………………………….. 2
BAB II. TATA LAKSANA DAN SISTEMATIKA TATA NASKAH …………….. 5
A. Tata laksana ………………………………………………………………. 5

B. Sistematika ………………………………………………………………… 6
BAB III. TATA NASKAH ………………………………………………………….. 38
A. Asas dan Prinsip Tata Naskah ………………………………………….. 38

B. Pengelolaan Surat ………………………………………………………… 38
C. Bentuk Naskah ……………………………………………………………. 43
BAB. IV. PENUTUP ………………………………………………………………. 45
LAMPIRAN-LAMPIRAN ………………………………………………………….. 46
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 ii

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting menentukan keberhasilan dalam peningkatan mutu Puskesmas
adalah bagaimana mengatur sistem dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu
proses implementasi kegiatan dan upaya Puskesmas dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan,
serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi Puskesmas. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi dari
organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan sehingga bisa mewujudkan kinerja yang
optimal.
Dokumen Puskesmas secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal
dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa
Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman- pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Dengan adanya sistem dokumentasi diharapkan Kepala Puskesmas, penanggungjawab,
koordinator dan pelaksana upaya Puskesmas memiliki standar baku menyusun naskah.
B. RUANG LINGKUP
Tata Naskah UPTD Puskesmas Kejajar 2 dibakukan dengan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kejajar 2 Nomor : tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
dan Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas Kejajar 2 yang berfungsi sebagai acuan untuk
setiap unit pelayanan dan personal dalam menyusun semua dokumen, baik dokumen surat
menyurat, dokumen terkait pelayanan maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
Setiap pedoman/panduan UPTD Puskesmas Kejajar 2 dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali untuk mengukur relevansinya terhadap keadaan yang berlaku.
C. TUJUAN
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggungjawab, koordinator pelaksana
upaya Puskesmas dalam penyusunan dokumen dan melakukan standarisasi tata naskah
seluruh dokumen di UPTD Puskesmas Kejajar 2.
2. Dalam rangka efisien dan efektifitas administrasi penyelenggaraan kegiatan di UPTD
Puskesmas Kejajar 2.
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 1

D. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
2. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Direktorat Mutu Dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan, Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Tahun 2017;
5. Peraturan Bupati Wonosobo Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo.
E. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Definisi Tata Naskah Dinas
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan instansi dalam
rangka penyelenggaraan tugas kedinasan. Sedangkan tata naskah dinas adalah
pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas, serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi di Puskesmas
merupakan salah satu unsur penting dan sangat vital karena merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan serta bagian dari salah satu
persyaratan dalam akreditasi yang bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik diharapkan fungsi-
fungi setiap personil maupun bagian-bagian dari Puskesmas dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen dalam akreditasi Puskesmas secara garis besar dibagi atas dua bagian
yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Dokumen internal Puskesmas meliputi Kebijakan, Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Perencanaan Tahunan Puskesmas, Manual Mutu, Pedoman/Panduan, Kerangkan Acuan,
Standar Operasional Prosedur, Daftar Tilik, Undangan, Notulen pertemuan, Surat
Keterangan, Surat Perintah Tugas, Surat Perintah Perjalanan Dinas, Lembar Disposisi,
Surat Pengantar,

Daftar Hadir, Rekaman Kegiatan dan Dokumen lain sesuai dengan persyaratan disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan panduan-panduan (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Supaya UPTD Puskesmas Kejajar 2 memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan pendokumentasian, maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah UPTD
Puskesmas Kejajar 2 Kabupaten Wonosobo. Dalam pembuatan Pedoman Tata Naskah
UPTD Puskesmas Kejajar 2, sebagai dasarnya adalah Peraturan Bupati Wonosobo Nomor
14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Wonosobo dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas.
2. Pengertian Umum
a. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disingkat UPT adalah organisasi yang
melaksanakan kegiatan teknis operasional dan/atau kegiatan teknis penunjang tertentu
pada dinas atau badan daerah.
b. Dokumen adalah surat yang tertulis atau tercetak, rekaman suara, gambar dalam film
dan sebagainya yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan.
c. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
d. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
e. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau perangkat daerah.
f. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama perangkat
daerah tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
g. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
perangkat daerah tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
h. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
i. Delegasi adalah pelimpahan Kewenangan dari Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan
yang lebih tinggikepada Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih rendah
dengan tanggung jawab dan tanggunggugat beralih sepenuhnya kepada penerima
delegasi.
j. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
k. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
l. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.

m. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
n. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
o. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
p. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
r. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
s. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
t. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap.
u. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
v. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
w. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan
yang bersifat umum.
x. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
y. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau
catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
z. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
aa. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda
tangani oleh para pihak.
bb. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
cc. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
dd. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.

BAB II
TATA LAKSANA DAN SISTEMATIKA
TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS KEJAJAR 2
A. Tata Laksana
Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Kejajar 2 adalah
suatu organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan
masyarakat selanjutnya disebut dengan UPTD Puskesmas Kejajar 2.
Agar tersusun dokumen yang seragam di UPTD Puskesmas Kejajar 2 maka
perlu adanya pembakuan tata naskah berdasarkan jenis dan kegunaan dokumen masing-
masing.
Dokumen/naskah dinas yang perlu dilakukan pembakuan tata naskah di UPTD Puskesmas
Kejajar 2 adalah sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas meliputi :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana lima tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/Manual Mutu,
d. Pedoman/Panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP) dan daftar tilik terkait manajemen,
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang meliputi Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK),
g. Kerangka Acuan Kegiatan terkait manajemen.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing – masing UKM (esensial maupun pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) dan daftar tilik terkait UKM,
d. Rencana Tahunan untuk masing – masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap – tiap UKM,
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) meliputi :
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Tentang Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis dan daftar tilik terkait UKP,
d. Kerangka Acuan terkait dengan program / kegiatan pelayanan klinis dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Dokumen/naskah dinas lainnya yang dalam bentuk dan susunan surat yaitu :
1. Surat biasa,
2. Surat perjanjian,
3. Surat perintah tugas,

4. Surat perintah perjalanan dinas,
5. Surat kuasa,
6. Surat undangan,
7. Surat panggilan,
8. Nota dinas,
9. Lembar disposisi,
10. Berita acara,
11. Pengumuman,
12. Laporan,
13. Surat pengantar,
14. Notulen,
15. Daftar hadir,
16. Surat perjanjian,
17. Surat Keterangan
18. Laporan perjalanan dinas,
19. Dokumen / naskah dinas lainnya sesuai yang dipersyaratkan.
B. Sistematika
Adapun sistematika dokumen/naskah dinas yang perlu dilakukan pembakuan tata naskah
di UPTD Puskesmas Kejajar 2 adalah sebagai berikut :
A. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 gsm
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins : Portrait
 Top : 20 mm Bottom : 30 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Isi kebijakan
 Program : Microsoft Word
 Jenis huruf : Bookman Old Style (tanpa huruf tebal)
 Ukuran huruf 12
 Spasi :1
b. Lampiran
 Program : Microsoft Word
 Jenis huruf : Bookman Old Style (tanpa huruf tebal)
 Ukuran huruf 12
 Spasi :1

3. Format/Sistematika Penulisan
a. Setiap Surat Keputusan harus menggunakan Logo Pemerintah Kabupaten
Wonosobo berwarna diletakkan ditengah halaman dibagian paling atas.
b. Pembukaan
1) Seluruhnya ditulis menggunakan huruf kapital, kecuali nomor.
2) Ditulis simetris, diletakkan ditengah halaman
3) Diawali dengan kalimat Pemerintah Kabupaten Wonosobo dan UPTD
Puskesmas Kejajar 2
4) Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kejajar 2, diawali dengan
kata keputusan, tanpa diawali kata surat dan lanjutkan dengan kalimat
Kabupaten Wonosobo.
5) Nomor : ditulis dengan urutan Kode Klasifikasi/Nomor Register/Tahun
6) Judul : ditulis judul keputusan tentang . . . . . .
7) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis dan diikuti kalimat Kabupaten
Wonosobo diikuti tanda koma (,).
c. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan.
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di bagian kiri.
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ).
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat surat keputusan tersebut.
b) Peraturan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”.
d) Huruf awal kata “Mengingat” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di bagian kiri.
e) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / ).
f) Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan dengan tahun
awal disebut terlebih dahulu.
g) Hirarki perundangan
- Undang-Undang
- Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang.

- Peraturan Pemerintah.
- Peraturan Presiden.
- Keputusan Presiden.
- Peraturan Menteri Kesehatan.
- Keputusan Menteri Kesehatan.
- Peraturan Daerah.
- Peraturan Bupati.
- Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.
d. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah halaman, seluruhnya
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua (:).
2) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital, ditulis sejajar
dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”, diakhiri tanda baca titik dua
(:).
e. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi surat keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst.
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan surat
keputusan.
f. Kaki
Kaki surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penandatanganan penerapan surat keputusan, pengundangan surat keputusan
yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan.
2) Nama jabatan.
3) Tanda tangan pejabat.
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Kejajar 2, ditulis dengan
nama tanpa gelar, pangkat dan NIP.
6) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua, ketiga dan
seterusnya ditulis tanpa menggunakan logo pemerintah kabupaten, dan
penandatanganan kepala UPTD Puskesmas diletakkan di halaman terakhir.

7) Kaki surat selain surat keputusan dan lampiran surat keputusan ditanda
tangani disertai nama, gelar, pangkat dan NIP.
8) Pangkat hanya disertakan dalam surat/naskah dinas yang ditanda tangani
oleh Kepala UPTD Puskesmas Kejajar 2
g. Lampiran Surat Keputusan

1) Kertas/Media Penulisan
b. Ukuran kertas: F4 (215 mm x 330 mm)
2) Penulisan
1) Program : Word
2) Jenis huruf : Bookman Old Style (tanpa huruf tebal)
3) Ukuran huruf 12
4) Spasi :1
3) Ditulis tanpa menggunakan logo pemerintah kabupaten.
4) Halaman pertama harus dicantumkan kata lampiran disertai nomor surat
keputusan dan ditulis di sebelah kanan.
5) Lampiran surat keputusan dapat dibuat beberapa lampiran dan ditulis dengan
penomoran menggunakan angka romawi (contoh: Lampiran I, Lampiran II,
dst.).
6) Halaman terakhir di setiap lampiran surat keputusan ditanda tangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas Kejajar 2, ditulis dengan nama tanpa gelar, pangkat
dan NIP.
B. PEDOMAN/MANUAL MUTU
Pedoman/Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan

D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)

f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal

c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup Lampiran (jika ada)
C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata Pengantar Bab
I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan Bab
II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah

c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan

jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat- alat kesehatan,
dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk setiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas: Adapun

tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.

f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dansebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiapkegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan
dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada
tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas mencakup
semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan
fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai

dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas
sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun
berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan
diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir
bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan
politis. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum
Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK
agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut
mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:

1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui
analisis kesehatan masyarakat (community health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah- langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format- format
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.
E. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah- langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
bahwa pedoman mengatur beberapa hal/kegiatan, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) hal/kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan Standar Operasional Prosedur (SOP). Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan
isi pedoman/panduan, maka UPTD Puskesmas Kejajar 2 menyusun/membuat sistematika
pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pembuatan panduan/panduan yaitu :

b. Jenis kertas : HVS warna putih 70 gsm
c. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
d. Margins : Portrait
2. Penulisan
a. Program : Microsoft Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi : 1,5
3. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas
untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
4. Keputusan kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
UPTD Puskesmas.
5. Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali
6. Penulisan diawali dengan sampul di halaman pertama yang berisi judul, nomor, tanggal
diterbitkan, jumlah halaman pedoman/panduan, logo Pemerintah Daerah Kabupaten
Wonosobo dan logo UPTD puskesmas hitam putih.
7. Setiap halaman dibuat footer yang berisi judul dan halaman pedoman/panduan.
8. Format baku pedoman/panduan sebagai berikut :
a. Format Pedoman/Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
Daftar isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah,Tata nilai, Motto dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi UPTD Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan 3 Bulanan
3. Laporan 6 Bulanan
4. Laporan Tahunan
BAB XII Penutup

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
Daftar isi
BAB Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional BAB
II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan BAB
III Standar Fasilitas
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
c. Format Panduan Pelayanan dan Kegiatan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
9. Pedoman/panduan ditandatangani oleh Koordinator Pelayanan di sebelah kanan, disetujui
oleh Penanggung jawab UKM/UKP/Kepala Sub Bagian Tata Usaha dengan menggunakan
tanda tangan di sebelah kiri dan selanjutnya ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
Kejajar 2 di bawahnya (tengah).
F. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk upaya atau kegiatan yang akan dilakukan oleh UPTD
Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan- kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan.

Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap - tiap
kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
2. Penulisan
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi : 1,5
a. Penulisan diawali dengan sampul di halaman pertama yang berisi judul, nomor,
tanggal diterbitkan, jumlah halaman kerangka acuan, logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Wonosobo dan logo UPTD puskesmas hitam putih.
b. Setiap halaman dibuat footer yang berisi judul dan halaman kerangka acuan
c. Dilanjutkan di halaman berikutnya dengan format/sistematika sebagai berikut :
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
II. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data capaian hasil kinerja
pelayanan di UPTD Puskesmas Kejajar 2 sehingga alasan diperlukan pelayanan
tersebut dapat lebih kuat
III. Tujuan Umum dan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan pelayanan/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan pelayanan/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat/pertemuan, melakukan audit, wawancara, tindakan dan lain-lain
VI. Sasaran Kegiatan
Sasaran pelayanan adalah target sasaran pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan pelayanan/kegiatan seperti desa, kader, masyarakat,
pasien, karyawan, dan lain-lain
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah perencanaan waktu terselenggaranya kegiatan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan atau table. Bagan atau tabel jadwal kegiatan memuat rincian
kegiatan, jumlah sasaran, tanggal pelaksanaan, pelaksana dan tempat pelaksanaan
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah
cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan pelayanan dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan pelayanan/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi
yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
X. Penutup
4. Kerangka acuan ditanda tangani oleh Koordinator Pelayanan di sebelah kanan,
disetujui oleh Penanggung jawab UKM/UKP/Kepala Sub Bagian Tata Usaha dengan
menggunakan tanda tangan di sebelah kiri dan selanjutnya ditandatangani oleh Kepala
UPTD Puskesmas Kejajar 2 di bawahnya (tengah).
G. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan
oleh siapa dilakukan.
2. Penulisan
a. Program : Word
a. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
b. Ukuran huruf : 12
c. Spasi :1
3. Format / Sistematika Penulisan

a. Kop SOP
JUDUL SOP
Logo No. Dokumen :
Logo UPTD
Pemerintah No. Revisi :
SOP Puskesmas
Daerah Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Nama Kepala
Tanda Tangan Kepala UPTD
UPTD UPTD
Puskesmas
Puskesmas Puskesmas
1) Kotak/heading hanya dicetak di halaman pertama.

2) Logo yang digunakan adalah logo Pemerintah Kabupaten Wonosobo
disebelah kiri dan logo UPTD Puskesmas di sebelah kanan.
3) Kotak nama UPTD Puskesmas diisi UPTD Puskesmas Kejajar 2.

4) Judul SOP ditulis menggunakan huruf kapital, dicetak tebal dan diisi nama
SOP sesuai proses kerjanya.
5) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
UPTD Puskesmas Kejajar 2.
6) No. Revisi diisi dengan status revisi menggunakan angka ( 00,01 dst )
7) Tanggal terbit diisi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal mulai
diberlakukannya SOP tersebut.
8) Halaman diisi jumlah total halaman. Namun disetiap halaman dibuat footer,
untuk mengetahui letak dan urutan halaman. Pada footer dituliskan judul
dokumen terkait.
9) Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Kejajar 2 diberi tanda tangan, nama,
gelar dan NIP.
b. Komponen dan Isi SOP

Komponen SOP yang tersebut dibawah ini adalah komponen minimal, dan bisa
ditambahkan sesuai dengan kebutuhan organisasi dan tidak bisa dikurangi
(khususnya untuk komponen 1 sampai dengan 7)
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) kepala UPTD Puskesmas yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah dalam SOP.
b) Diagram alir tidak wajib digunakan disetiap SOP.
c) Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah-langkahnya harus
berurutan dan tidak boleh diacak.

d) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.
e) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Simbol keputusan : ?
ya
tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
c. Evaluasi Isi SOP
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi SOP :
f) SOP masih tetap bisa dipergunakan.
g) SOP tersebut perlu diperbaiki / direvisi.
h) Perbaikan / revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
b) Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan.
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
d) Adanya perubahan fasilitas.
4) SOP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala UPTD Puskesmas.

d. Evaluasi Penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
2) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP.
3) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi penyimpangan/ tidak
patuh dalam pelaksanaanya.
4) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang beresiko tinggi terjadi kesalahan fatal jika
tidak dilakukan sesuai urutan.
5) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
H. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(check-mark). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
∑ 𝑌𝑎
Compliance rate (𝐶𝑅) = 𝑥 100 %
∑ 𝑌𝑎+ Tidak
2. Penulisan
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi :1
a. Kop Daftar Tilik
1) Kotak heading hanya dicetak halaman pertama dengan ketentuan yang sama
dengan kop SOP hanya saja kotak SOP diganti dengan DAFTAR TILIK.
2) Setiap halaman dibuat footer, untuk mengetahui letak dan urutan halaman.
Pada footer dituliskan judul dokumen terkait.
b. Komponen daftar tilik
1) Unit , Petugas pelaksana dan tanggal pelaksanaan.
2) Daftar kegiatan yang dikerjakan.

3) Kolom jawaban Ya, Tidak dan Tidak berlaku.
4) Pengisian kolom menggunakan tanda √ pada jawaban yang sesuai.
5) Persentase hasil pelaksanaan / Compliance rate ( CR ).
c. Penandatanganan
Daftar titlik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan pengukuran
kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman terakhir daftar tilik.
I. KOP SURAT
1. Setiap surat harus menggunakan Kop Surat UPTD Puskesmas KEJAJAR 2.
2. Logo Pemerintah Kabupaten Wonosobo berwarna hitam putih di sebelah kiri.
3. Penulisan menggunakan huruf kapital kecuali alamat UPTD Puskesmas dengan jenis
huruf Arial spasi 1.
4. Kalimat Pemerintah Kabupaten Wonosobo dan UPTD Puskesmas Kejajar 2 diketik
dengan ukuran 12.
5. Kalimat DINAS KESEHATAN dicetak tebal dengan ukuran 12.
6. Garis bawah thick thin 3 pt.
7. Contoh penulisan :

DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Dieng Km. 26 Kejajar Telp. (0286) 3320199
Email: puskesmaskejajar2dieng@gmail.com
Wonosobo - 56354
Adapun sistematika dokumen / naskah dinas lainnya yang dalam bentuk dan susunan surat
yaitu :
A. SURAT BIASA
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban,
permohonan, dan sebagainya yang dikirimkan kepada Instansi lain diluar Instansi pengirim.
Surat biasa tidak boleh digunakan dalam lingkup instansi karena surat biasa bersifat keluar
instansi.
2. Penulisan
a. Program : Microsoft Word.

c. Ukuran huruf 12
d. Spasi : 1,5
a. Diawali dengan Kop UPTD Puskesmas.
b. Tempat dan tanggal pembuatan ditulis disebelah kanan atas.
c. Nomor, Sifat, Lampiran, dan Perihal ditulis disebelah kiri.
d. Alamat yang dituju berada disebelah kanan sejajar dengan nomor, lampiran, sifat
dan perihal.
e. Salam pembuka
f. Isi surat
g. Penutup
h. Tanda tangan dan nama pengundang ditulis disebelah kanan bawah,
dilengkapi gelar, pangkat dan NIP.
B. SURAT PERJANJIAN
Surat perjanjian merupakan Naskah Dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang sesuatu
hal yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Penulisan
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi : 1,5
C. SURAT PERINTAH TUGAS

Surat perintah tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat lain yang diperintah/diberi tugas, yang memuat apa yang harus
dilakukan. Surat perintah tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
Surat perintah tugas terdiri dari ;
1. Kepala surat perintah tugas.
2. Isi surat tugas.

3. Bagian akhir surat perintah tugas.
Hal-hal terkait:
a) Jenis kertas : HVS warna putih 70 gsm
b) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c) Margins : Portrait
2. Penulisan
a) Program : Microsoft Word.
b) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c) Ukuran huruf 12
d) Spasi : 1,5
D. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Surat perintah perjalanan dinas atau SPPD merupakan tanda bukti pengeluaran uang untuk
perjalanan dinas atas biaya negara.
Isi yang tertera dalam surat perintah perjalanan dinas (SPPD) adalah sebagai berikut:
1. Nomor Surat Perintah Perjalanan Dinas.
2. Pejabat yang memberi perintah.
3. Nama/nomor induk pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan.
4. Jabatan, pangkat dari pegawai yang diperintah.
5. Maksud perjalanan dinas.
6. Alat transportasi yang digunakan.
7. Lama perjalanan dinas.
8. Perhitungan biaya perjalanan.
9. Keterangan.
Hal-hal terkait Surat Perintah Perjalanan Dinas:
a) Jenis kertas : HVS warna putih 70 gsm
b) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c) Margins : Portrait
2. Penulisan
a) Program : Microsoft Word dan Microsoft Excel.
b) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c) Ukuran huruf 12
d) Spasi : 1,5

E. SURAT KUASA
Surat kuasa merupakan Naskah Dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/ perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2. Penulisan
a. Program : Microsoft Word dan Microsoft Excel.
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
F. SURAT UNDANGAN
Undangan adalah sebuah ajakan berbentuk selebaran atau surat, yang biasanya digunakan
untuk mengajak orang-orang agar menghadiri suatu acara tertentu. Undangan merupakan
suatu yang harus ada ketika membuat sebuah acara, agar orang-orang yang diundang tersebut
mengetahui acara yang akan diadakan.
2. Penulisan
c. Ukuran huruf :12
d. Spasi : 1,5
1) Diawali dengan Kop UPTD Puskesmas.
2) Tempat dan tanggal pembuatan ditulis disebelah kanan atas.
3) Nomor, Sifat, Lampiran, dan Perihal ditulis disebelah kiri.
4) Perihal diisi dengan undangan.
5) Alamat yang dituju berada disebelah kanan sejajar dengan nomor, lampiran, sifat
dan perihal.

6) Salam pembuka
7) Isi undangan
 Hari pelaksanaan
 Tanggal pelaksanaan
 Waktu pelaksanaan
 Tempat dilaksanakan
 Acara yang akan dilaksanakan
8) Penutup
9) Tanda tangan dan nama pengundang ditulis disebelah kanan bawah, dilengkapi
gelar, pangkat dan NIP.
G. SURAT PANGGILAN
Surat Panggilan adalah naskah dinas resmi yang di buat oleh atasan kepada bawahan pada
suatu instansi/organisai yang berisi permintaan untuk hadir dalam melakukan tujuan tertentu
sesuai dengan isi surat tersebut.
2. Penulisan
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
H. NOTA DINAS
Nota Dinas merupakan salah satu bentuk sarana komunikasi resmi internal antar pejabat di
lingkungan suatu Lembaga Negara dan Pemerintahan Daerah.
Dalam penyusunan Nota Dinas memperhatikan hal sebagai berikut:
a. Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas; dan
b. Paling sedikit harus mencantumkan nomor, kode klasifikasi dan tanggal.

2. Penulisan
c. Ukuran huruf :12
d. Spasi : 1,5
I. LEMBAR DISPOSISI
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi informasi atau perintah.
2. Penulisan
c. Ukuran huruf :12
d. Spasi : 1,5
J. BERITA ACARA
Berita acara merupakan Naskah Dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa telah terjadi
suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para saksi.
2. Penulisan
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi : 1,5

K. PENGUMUMAN
Pengumuman merupakan naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang suatu hal yang
ditujukan kepada semua pejabat/ pegawai/ perseorangan/ lembaga baik di dalam maupun di
luar lembaga.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang
ditunjuk.
2. Penulisan
c. Ukuran huruf :12
d. Spasi : 1,5
L. LAPORAN
Laporan hasil disusun sebagai hasil kegiatan yang telah dilakukan oleh UPTD Puskesmas
yang meliputi; Program / Kegiatan, Pertemuan, Pelatihan / Workshop.
2. Penulisan
c. Ukuran huruf :12
d. Spasi : 1,5
a. Laporan hasil kegiatan dibedakan menjadi 2 jenis :
1) Laporan hasil kegiatan yang berupa pertemuan, terdiri dari :
- Kerangka acuan kegiatan
- Hasil kegiatan
- Rekam kegiatan, berupa Undangan, Notulen dan Daftar Hadir
- Dokumentasi, berupa foto, rekaman video dsb.

2) Laporan hasil kegiatan yang berupa perjalanan dinas, terdiri dari :
- Surat Perintah Tugas
- Surat Perintah Perjalanan Dinas
- Hasil Kegiatan
b. Hasil kegiatan ditanda tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Kejajar 2 disebelah kiri
dan Penanggung Jawab Kegiatan di sebelah kanan.
c. Laporan hasil kegiatan disusun menjadi satu kesatuan.
M. SURAT PENGANTAR
Surat pengantar adalah Naskah dinas yang ditujukan kepada seseorang atau pejabat yang
berfungsi untuk mengantarkan surat, dokumen, barang, dll.
2. Penulisan
c. Ukuran huruf :12
d. Spasi : 1,5
3. Sistematika Penulisan
b. Tempat dan tanggal pembuatan ditulis disebelah kanan atas.
c. Alamat yang dituju berada disebelah kanan dibawah tempat dan tanggal
pembuatan.
d. Judul dan nomor surat pengantar ditulis simetris ditengah halaman.
e. Isi surat pengantar.
f. Tanda tangan kepala UPTD Puskesmas ditulis disebelah kanan bawah.
g. Tanda tangan penerima ditulis disebelah kiri, sejajar dengan tanda tangan kepala
UPTD Puskesmas
h. Nama kepala UPTD Puskesmas dan penerima surat pengantar ditulis dilengkapi
dengan gelar, pangkat dan NIP.
N. NOTULEN
Notulen pertemuan adalah ringkasan tentang jalannya rapat / pertemuan dan hal yang
dibicarakan serta diputuskan dalam rapat tersebut dari awal sampai akhir acara. Notulen
bersifat ringkas, padat, sistematis, dan secara meyeluruh.

2. Penulisan
c. Ukuran huruf :12
d. Spasi : 1,5
O. DAFTAR HADIR
Daftar yang menyatakan kehadiran seseorang pada suatu kegiatan.
2. Penulisan
c. Ukuran huruf :12
d. Spasi : 1,5
P. SURAT KETERANGAN
Surat keterangan adalah surat yang isinya menerangkan seseorang atau suatu hal. Surat
keterangan termasuk salah satu jenis surat yang paling banyak dibuat karena isi surat
keterangan umumnya menyangkut aktifitas manusia. Surat keterangan hanya dikeluarkan
oleh organisasi sehingga surat keterangan selalu bersifat resmi. Jadi, tidak ada istilah surat
keterangan pribadi atau surat keterangan yang dikeluarkan oleh perseorangan.

2. Penulisan
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi : 1,5
Q. LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Laporan hasil perjalanan dinas disusun sebagai hasil perjalanan dinas yang sudah dilakukan
d. Jenis kertas : HVS warna putih 70 gsm
e. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
f. Margins : Portrait
2. Penulisan
e. Program : Microsoft Word.
f. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
g. Ukuran huruf :12
h. Spasi : 1,5
3. Sistematika Penulisan
b. Judul Laporan Perjalanan Dinas ditulis simetris di tengah halaman dengan huruf
kapital dengan garis bawah.
c. Isi laporan hasil perjalanan dinas meliputi Umum yang terdiri dari Maksud dan tujuan
perjalanan dinas, tanggal dan nomor surat, dan tempat tujuan ; Hasil yang diperoleh ;
dan Lain – lain.
d. Tempat dan tanggal laporan hasil perjalanan dinas di tulis di sebelah kanan bawah.
e. Nama lengkap dan tanda tangan yang melaksanakan tugas ditulis disebelah kanan
bawah yang terletak dibawah tempat dan tanggal.
f. Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Kejajar 2 yang ditulis di sebelah kiri
bawah, sejajar dengan nama dan tanda tangan yang melaksanakan tugas.
g. Nama kepala UPTD Puskesmas ditulis dilengkapi dengan gelar, pangkat dan NIP.

R. DOKUMEN LAINNYA
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh UPTD Puskesmas yang belum tercantum di dalam
Panduan ini seperti rencana bisnis dan anggaran, surat pendelegasian wewenang,dan
dokumen lainnya agar mengikuti sistem penulisan sebagai berikut :
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm) atau disesuaikan dengan kebutuhan.
d. Margins : Landscape
2. Penulisan
c. Ukuran huruf :12
d. Spasi : 1,5
e. Jika diperlukan Kop surat maka diwajibkan mengikuti ketentuan tentang Kop surat
yang sudah diatur di panduan ini.
3. Format/Sistematika Penulisan.
Format/sistematika mengacu pada Peraturan Bupati Wonosobo Nomor 14 Tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Wonosobo dan
panduan penyusunan dokumen akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2015.
S. PENGGUNAAN ATAS NAMA ( a.n. )

1. Penandatanganan semua naskah dinas dilakukan oleh Kepala UPTD Puskesmas Kejajar 2,
kecuali pada kondisi tertentu.
2. Pada kondisi Kepala UPTD Puskesmas Kejajar 2 tidak bisa menandatangani naskah
dinas, maka penandatanganan dilakukan oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha atau
Penanggung jawab Mutu sesuai kebutuhan, dengan menggunakan atas nama Kepala
UPTD Puskesmas Kejajar 2.

3. Tata cara penggunaan atas nama sebagai berikut :
 a.n. KEPALA UPTD PUSKESMAS
KEJAJAR 2
KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA,
tanda tangan
NAMA PEJABAT
NIP.
 a.n. KEPALA UPTD PUSKESMAS

KEJAJAR 2
PENANGGUNG JAWAB MUTU,
tanda tangan
NAMA PEJABAT
NIP.

BAB III
TATA NASKAH
A. Asas dan Prinsip Tata Naskah

1. Asas tata naskah terdiri atas:
a. Asas efisien dan efektif; dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
b. Asas pembakuan; dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
c. Asas akuntabilitas; yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan
dan dokumentasi.
d. Asas keterkaitan; yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan
sistem.
e. Asas kecepatan dan ketepatan; yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat
waktu dan tepat sasaran.
f. Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara
fisik dan substansi.
2. Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:

a. Ketelitian, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaedah ejaan
didalam pengetikan.
b. Kejelasan, diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
c. Singkat dan padat, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia
yang baik dan benar.
d. Logis dan meyakinkan, diselenggarakan secara runtut dan logis dan
meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
B. Pengelolaan Surat
1. Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1) diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
2) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan kepala; dan

3) surat masuk diberkaskan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat tertinggi
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:

a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha
dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing- masing satuan
kerja Perangkat Daerah;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b harus segera dikirim;
d. pertinggal surat keluar diberkaskan pada unit tata usaha.
3. Proses penyelesaian dan penyampaian jawaban surat :

a. Amat segera/kilat, harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dengan batas waktu 2 x 24 jam
setelah surat ditrima;
c. Penting, harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan dengan batas waktu 3x24
jam setelah surat diterima;
d. Biasa, harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan dengan batas waktu
maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima;
4. Tingkat keaslian naskah dinas didasarkan aspek yuridis formal:

a. Asli merupakan naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang dan dibubuhi cap dinas. Hasil penggandaan naskah dinas yang
dibubuhi cap dinas dianggap asli.
b. Salinan atau turunan merupakan salinan secara keseluruhan naskah dinas
yang tidak berbeda dengan surat aslinya (dapat pula berupa fotokopi). Salinan
atau turunan naskah dinas dalam bentuk produk hukum daerah yang
diundangkan dan yang ditandatangani Bupati diautentikasi oleh Kepala
Bagian Hukum Sekretariat Daerah.
c. Petikan adalah salinan dari keputusan yang hanya memuat bagian- bagian
yang perlu untuk diketahui oleh pihak yang berkepentingan.Petikan dari
keputusan yang ditandatangani Kepala Perangkat Daerah diautentikasi oleh
Sekretaris Perangkat Daerah atau pejabat yang ditunjuk.

d. Tembusan adalah hasil penggandaan naskah dinas yang harus
disampaikan kepada pihak lain sesuai dengan yang tertera dalam naskah dinas
dan bersifat pemberitahuan. Dalam tembusan tidak perlu mencantumkan
penulisan arsip maupun pertinggal.
e. Penggandaan naskah dinas disesuaikan dengan kebutuhan dengan tetap
mempertimbangkan efisiensi, sedangkan penggandaan naskah dinas rahasia
dilaksanakan dengan mempertimbangkan aspek keamanan informasi.
5. Tingkat keamanan pada naskah dinas sebagai berikut:

a. Sangat rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat dinas yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak,
akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak
sah atau ke tangan yang tidak berhak akan merugikan negara.
c. Konfidensial disingkat (K), tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang
berhubungan dengan keamanan dan keselamatan negara, jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan negara,
termasuk dalam tingkat Konfidensial adalah rahasia jabatan dan terbatas.
d. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak
termasuk dalam huruf a sampai dengan huruf c, namun tidak berarti bahwa isi
surat dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
e. Surat dengan tingkat keamanan tertentu (sangat rahasia, rahasia,
konfindensial/terbatas) harus dijaga keamanannya
dalam rangka keselamatan negara. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap
(tidak diketik) berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman
surat dan pada sudut kiri atas sampul naskah dinas. Jika surat dinas tersebut
dicopy, cap tingkat keamanan pada hasil penggandaan harus dengan warna
yang sama dengan warna cap pada surat asli.
6. Penggunaan Kertas Surat dan Pengetikan

a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70/80 gram

b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai
kegunaan dalam waktu lama
c. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x
330 mm)
d. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4
(210 x 297 mm ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5
(165x215 mm)
e. Jenis buffalo ukuran folio untuk piagam penghargaan, sertifikat dan STT
f. Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik
g. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran untuk produk
hukum adalah sebagai berikut:
1) penggunaan huruf jenis bookman old style 12
2) spasi 1,5
h. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran untuk surat
adalah sebagai berikut:
1) penggunaan jenis huruf pica (untuk mesin ketik)
2) penggunaan jenis huruf pica (untuk mesin ketik)
3) spasi 1 atau 1,5
7. Pengunaan singkatan dan atau akronim
Penggunaan singkatan dan/atau akronim hanya diperbolehkan dalam hal penulisan

nama perangkat daerah pada stempel dinas dan penulisan nomor naskah dinas
8. Penulisan Penandatanganan, Paraf, Penggunaan tinta dan Penomoran dan lain-lain

naskah dinas
a. Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
1) surat biasa
2) surat keterangan
3) surat perintah
4) nota dinas
5) daftar hadir
b. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
c. Penomoran naskah dinas dalam bentuk surat terdiri dari kode klasifikasi,
nomor urut agenda dan akronim/singkatan nama perangkat daerah/unit
kerja
d. Stempel di lingkungan Puskesmas Kejajar 2 berbentuk lingkaran
e. Ukuran stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48 meliputi

1) ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
Perangkat Daerah adalah 4 cm
2) ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
Perangkat Daerah adalah 2,7 cm
3) jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm
4) ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 1,8 cm
5) ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 1,7 cm
6) ukuran garis tengah lingkaran adalah 1,2 cm
7) jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 0,5 cm
f. Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 49 huruf c, berisi nama
Pemerintah Kabupaten, nama Perangkat Daerah dan nama UPT yang
bersangkutan, dengan pembatas tanda bintang
g. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas
h. Kop Naskah Dinas
1) lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian
tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
2) Kop naskah dinas unit pelaksana teknis memuat lambang daerah
berwarna hitam putih (lijntekening), sebutan Pemerintah Daerah, nama
perangkat daerah induk, nama unit pelaksana teknis, alamat, nomor
telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos
3) Kop naskah dinas tidak diperkenankan menggunakan singkatan dan/atau
akronim
4) Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
pemerintah daerah dan nama perangkat daerah adalah 3 : 4, dengan
ketentuan sebagai berikut : nama unit pelaksana teknis ditulis dengan
huruf besar/kapital, jenis arial 16 dan dicetak tebal
5) Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani
oleh kepala unit pelaksana teknis yang bersangkutan atau pejabat lain
yang ditunjuk
i. Sampul naskah dinas

1) Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang
2) Ukuran sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm

3) Ukuran sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm
4) Ukuran sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
18 cm
5) Ukuran sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar14 cm
6) Sampul naskah dinas unit pelaksana teknis memuat lambang daerah
berwarna hitam putih (lijntekening), sebutan Pemerintah Daerah, nama
perangkat daerah induk, nama unit pelaksana teknis, alamat, nomor
telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos
7) Sampul naskah dinas tidak diperkenankan menggunakan singkatan
dan/atau akronim
j. Papan Nama
1) Papan nama di lingkungan berbentuk empat persegi panjang
2) Ukuran papan nama disesuaikan dengan besar bangunan
3) Jenis bahan dasar papan nama dapat berasal dari kayu, seng/plat, beton
sesuai kebutuhan
4) Papan nama berwarna dasar putih dengan tulisan berwarna hitam
5) Huruf pada papan nama berukuran 3:4, dengan penjelasan sebagai
berikut :
1) ukuran 3 untuk tulisan Pemerintah Kabupaten
2) ukuran 4 untuk tulisan nama perangkat daerah
3) Penulisan huruf dengan huruf besar/capital
6) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah tidak diperkenankan
menggunakan singkatan dan/atau akronim
7) Papan nama kantor Perangkat Daerah ditempatkan pada tempat yang
strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya
C. Bentuk Naskah
Bentuk naskah yang ada di Puskesmas Kejajar 2 termaktub di dalam SK Kepala Puskesmas
Kejajar 2 Nomor: Tentang Tata Naskah UPTD Puskesmas Kejajar 2 (terlampir).
Adapun bentuk naskah dimaksud adalah:
1. Rancangan Keputusan Kepala Puskesmas
2. Bentuk Rancangan Surat Biasa
3. Bentuk Rancangan Surat Keterangan
4. Bentuk Rancangan Surat Perintah

5. Bentuk Rancangan Surat Izin
6. Bentuk Rancangan Surat Melaksanakan Tugas
7. Surat Perintah Perjalanan Dinas
8. Bentuk Rancangan Surat Kuasa
9. Bentuk Rancangan Surat Undangan
10. Surat Panggilan
11. Nota Dinas
12. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
13. Lembar Disposisi
14. Telaahan Staf
15. Berita Acara
16. Pengumuman
17. Laporan
18. Rekomendasi
19. Surat Pengantar
20. Notulen
21. Daftar Hadir
22. Bentuk Rancangan Surat Perjanjian
23. Memo
24. Dan lain-lain
Selengkapnya, uraian tentang format bentuk surat dinas tersebut dapat dilihat dalam lampiran yan
menjadi bagian tak terpisahkan dari pedoman ini.

BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen yang ada di Puskesmas adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN
DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Pada penerapannya selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen tersebut. Dengan
tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen dan Tata Naskah UPTD Puskesmas Kejajar 2 ini,
diharapkan dapat membantu Kepala Puskesmas, Tim Mutu dan pelaksana upaya kesehatan di
Puskesmas Kejajar 2 dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi Puskesmas.

Lampiran
Tentang : Pedoman Penyusunan
Dokumen dan Tata Naskah
Puskesmas
1. BENTUK RANCANGAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PEMERINTAH KABUPATEN
WONOSOBO
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEJAJAR 2

KABUPATEN
WONOSOBO
Nomor: ....(Nomor Kode Klasifikasi)/(Nomor Register Keputusan)/(Tahun)
TENTANG
............................(JUDUL KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS)
KEPALA U P T D P U S K E S M A S KEJAJAR 2
KABUPATEN WONOSOBO,
Menimbang : a. bahwa ………………;

b. bahwa ……………...;
c. dan seterusnya.........;
Mengingat : 1. ………………………
2. ………………………
3. Dan seterusnya …..
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : …………………………
KEDUA : …………………………
KETIGA : …………………………
Ditetapkan di : Kejajar
pada tanggal : .........

KABUPATEN WONOSOBO
tanda tangan
(NAMA TANPA GELAR DAN PANGKAT)

2. BENTUK RANCANGAN SURAT BIASA

DINAS KESEHATAN
Wonosobo - 56354
Kejajar, …………………..
Nomor : / / Kepada
Lamp. :
Hal : Yth ………………………………….
…………………………………
di -
………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
Kepala UPTD Puskesmas Kejajar 2

Kabupaten Wonosobo
tanda tangan
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005
TEMBUSAN: (apabila ada)
1. ...............................
2. ...............................
3. dan seterusnya.
(diberi garis bawah sesuai tembusan terakhir)

3. BENTUK RANCANGAN SURAT KETERANGAN

DINAS KESEHATAN
Wonosobo - 56354
SURAT KETERANGAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama...........................................................(nama dengan gelar)

b. Jabatan : Kepala Puskesmas Kejajar 2
dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama : ......................................................................
b. NIP : ......................................................................
c. Pangkat, gol. ruang : ......................................................................
d. Jabatan : ......................................................................
e. Maksud : ......................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, tanggal, bulan dan tahun

tanda tangan
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005
1. ...............................
2. ...............................
3. dan seterusnya.

4. BENTUK RANCANGAN SURAT PERINTAH

DINAS KESEHATAN
Wonosobo - 56354
SURAT PERINTAH
NOMOR : / /
Dasar : …………………………………………………………………………..
Dengan ini:
Nama : ………………………………
Jabatan : Kepala Puskesmas Kejajar 2
MEMERINTAHKAN
kepada:
a. Nama :
b. Jabatan :
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ...........
Pada tanggal …………………….
tanda tangan
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005
1. ...............................
2. ...............................
3. dan seterusnya.
diberi garis bawah sesuai tembusan terakhir)

5. BENTUK RANCANGAN SURAT IZIN

DINAS KESEHATAN
Wonosobo - 56354
SURAT IZIN
NOMOR : / /
TENTANG
…………….(JUDUL SURAT IZIN)……………..
Dasar : a. ……………………………………………………………
b. ……………………………………………………………
c. dan seterusnya
MEMBERI IZIN
kepada:
Nama : …………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Untuk : …………………………………………………………………………
Pada tanggal …………………….

tanda tangan
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005
1. ...............................
2. ...............................
3. dan seterusnya.

6. BENTUK RANCANGAN

DINAS KESEHATAN
Wonosobo - 56354
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : / /
Dasar : Keputusan menteri dalam negeri nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan peraturan Menteri dalam negeri
nomor : 13 tahun 2008;
: Peraturan Bupati Wonosobo Nomor 39 Tahun 2019 Tentang Standar Satuan Harga,
Pemerintah Kabupaten Wonosobo Tahun Anggaran 2020
MEMERINTAHKAN KEPADA
Kepada : 1. Nama : ………………………………………….

NIP / NRPTT : ………………………………………….
Pangka /, gol. Ruang : ………………………………………….
Jabatan : ………………………………………….
2. Nama : ………………………………………….
NIP / NRPTT : ………………………………………….
Pangkat, gol. Ruang : ………………………………………….
Jabatan : ………………………………………….
Untuk : ……………………………………………………………………...
a. Tempat Yang Di Tuju : …………………………………………………
b. Untuk selama : …………………………………………………
Berangkat tanggal : …………………………………………………
Kembali tanggal : …………………………………………………
Demikian surat tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Wonosobo,.....................2022
tanda tangan
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

7. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

DINAS KESEHATAN
Wonosobo - 56354
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR :
1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan

menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang digunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lama perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut a.
b.
c.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : ………………………..
Pada tanggal : ………………………..
tanda tangan
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

SPPD No : …………………….
Berangkat dari(tempat : ………………….....
kedudukan
Pada tanggal : ……………………..
Ke : ……………………..
Selaku pelkasana teknis kegiatan/yang
melaksanakan perjalanan dinas
1. …(NAMA PEGAWAI)… …TANDA TANGAN….
2. …(NAMA PEGAWAI)… …TANDA TANGAN….
3. Dan seterusnya
I. Tiba di : ……………… Berangkat dari : ………………

Pada tanggal : ……………… Ke : ………………
Kepala : ……………… Pada tanggal : ………………
Kepala :
II. Tiba di : ……………… Berangkat dari : ………………

Pada tanggal : ……………… Ke : ………………
Kepala :
III. Tiba di : ……………… Berangkat dari : ………………

Pada tanggal : ……………… Ke : ………………
Kepala :
IV. Tiba kembali di :

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005
VI. CATATAN LAIN-LAIN

8. BENTUK RANCANGAN SURAT KUASA

DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Dieng Km.26 Kejajar, Telp (0286) 3320199
Wonosobo 56354
SURAT KUASA
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :
……………………………………………………………………………
b. Jabatan :
……………………………………………………………………………
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama :
……………………………………………………………………………
b. NIP :
……………………………………………………………………………
c. Jabatan :
……………………………………………………………………………
Untuk:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wonosobo,.......................................
Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

NAMA JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEJAJAR 2
Tanda tangan
NAMA MADURI, S.Kep,Ns

NIP NIP. 19670906 198903 1 005

9. BENTUK RANCANGAN SURAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
Wonosobo 56354
Kejajar, …………………..
Nomor : / / Kepada
Lamp. :
Hal : Yth ………………………………….
…………………………………
di -
………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………....
Hari/Tanggal : ……………………………………………...
Pukul : ……………………………………………...
Tempat : ………………………………………………
Keperluan : ………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Kabupaten Wonosobo
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005
1. ...............................
2. ...............................
3. dan seterusnya.

10. SURAT PANGGILAN

DINAS KESEHATAN
Wonosobo 56354
Kejajar, …………………..
Nomor : / / Kepada
Lamp. :
Hal : Yth ………………………………….
…………………………………
di -
………………………………
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

…………………………………………………………, pada :
Hari : ……………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………….
Pukul : ……………………………………………………….
Tempat : ……………………………………………………….
Menghadap
Kepada : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Untuk : ……………………………………………………….
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

1. ...............................
2. ...............................
3. dan seterusnya.

11. NOTA DINAS

DINAS KESEHATAN
Wonosobo 56354
NOTA DINAS
Kepada Yth. : …………………………………........................................................

Lewat Yth. : …………………………………........................................................
Dari : …………………………………........................................................
Tembusan : …………………………………........................................................
Tanggal : …………………………………........................................................
Nomor : …………………………………........................................................
Hal : …………………………………........................................................
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

12. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

DINAS KESEHATAN
Wonosobo 56354
Wonosobo, …………………..
Nomor : / / Kepada
Yth ………………………………….
…………………………………
di -
………………………………
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan : ………………………………………..

Hormat
Tentang : ………………………………………..
Catatan : ………………………………………..
Lampiran : ………………………………………..
Untuk mohon persetujuan : ………………………………………..
dan tanda tangan atas
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

KEJAJAR 2
Tindak lanjut staf MADURI, S.Kep,Ns

NIP. 19670906 198903 1 005

13. LEMBAR DISPOSISI

DINAS KESEHATAN
Wonosobo 56354
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Surat : No. Agenda Surat :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan Kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
Catatan :
KEPALA UPTD PUSKESMAS

KEJAJAR 2
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

14. TELAAHAN STAF

DINAS KESEHATAN
Wonosobo 56354
TELAAHAN STAF
Kepada Yth. : …………………………………........................................................

Lewat Yth. : …………………………………........................................................
Dari : …………………………………........................................................
Tembusan : …………………………………........................................................
Tanggal : …………………………………........................................................
Nomor : …………………………………........................................................
Hal : ………………………………….......................................................
I. Persoalan
II. Pra Anggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

15. BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN
Wonosobo 56354
BERITA ACARA
Nomor : …………………….
Pada hari ini tanggal................................................................kami masing-masing :

1. yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
……………................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap.............................untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ……………………………..
Pihak Kedua Pihak Pertama

(SEBUTAN JABATAN) KEPALA UPTD PUSKESMAS
KEJAJAR 2
…………………………….
tanda tangan
NAMA DENGAN GELAR MADURI, S.Kep,Ns

NIP. 19670906 198903 1 005
Mengetahui/Mengesahkan,
(SEBUTAN JABATAN –apabila ada)
(NAMA DENGAN GELAR)

16. PENGUMUMAN

DINAS KESEHATAN
Wonosobo 56354
PENGUMUMAN
NOMOR : ………………
TENTANG
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Pada tanggal
…………………….
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

17. LAPORAN

DINAS KESEHATAN
Wonosobo 56354
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………………………….
I. PENDAHULUAN
A. Umum/Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Pada tanggal ………
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

18. REKOMENDASI

DINAS KESEHATAN
Wonosobo 56354
REKOMENDASI
NOMOR : ………………..
TENTANG
…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Pada tanggal
…………………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS

KEJAJAR 2
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

1. ...............................
2. ...............................
3. dan seterusnya.
(diberi garis bawah sesuai tembusan terakhir

19. SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN
Wonosobo 56354
Wonosobo, …………………..
Kepada
Yth ………………………………….
…………………………………
di -
………………………………
SURAT PENGANTAR
Nomor : …………………..
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal, ………………
Yang menerima KEPALA UPTD PUSKESMAS

KEJAJAR 2
tanda tangan
NAMA JELAS
Pangkat
MADURI, S.Kep,Ns
NIP NIP. 19670906 198903 1 005

20. NOTULEN

DINAS KESEHATAN
Wonosobo 56354
NOTULEN
Rapat : …………………………………...............................
Tanggal : …………………………………...............................
Waktu : …………………………………...............................
Tempat : …………………………………...............................
Wonosobo,..........................
Mengetahui
tanda tangan
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

21. DAFTAR HADIR

DINAS KESEHATAN
Wonosobo 56354
DAFTAR HADIR
Rapat : …………………………………...............................
Tanggal : …………………………………...............................
Waktu : …………………………………...............................
Tempat : …………………………………...............................
NO NAMA JABATAN L/P NO.HP TANDA

TANGAN
1.
2.
3.
Wonosobo, …………………………..
Mengetahui
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

22. BENTUK RANCANGAN SURAT PERJANJIAN

DINAS KESEHATAN
Wonosobo 56354
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : …………………….
TENTANG
……………………………………………………………………………………
Pada hari ini tanggal ……………bulan………………tahun…………yang

bertandatangan di bawah ini :
1. Nama Jelas :
……………………………………………………………………..……
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
2. Nama Jelas :
…………………………………………………………………………..
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
……………......................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
Pasal
…………………………………………………………………………………………………
………………….……………………………(isi perjanjian)
…………………………..……………..
Pasal
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Penutup
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

………………………… KEPALA UPTD PUSKESMAS KEJAJAR 2
MADURI, S.Kep,Ns
NAMA JELAS NIP. 19670906 198903 1 005

23. MEMO

DINAS KESEHATAN
Wonosobo 56354
MEMO
Dari : …………………………………...............................
Kepada : …………………………………...............................
Isi :
…………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………
Wonosobo, …………………………..
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

24. BENTUK DAN SUSUNAN PEDOMAN(MANUAL MUTU)
No. Dokumen
No. Revisi
Tgl. Terbit
Halaman
PEDOMAN (MANUAL) MUTU

TAHUN 2022

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Dieng Km.26 Kejajar 56354 Telp.
(0286)3320199 email: puskesmaskejajar2dieng@gmail.com

Kata Pengantar
Daftar isi
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III.Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
d. Analisis data
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
d. Analisis data
VII. Penutup Lampiran (jika ada)
Mengetahui
KEPALA UPTD PUSKESMAS KEJAJAR 2 PENANGGUNG JAWAB MUTU
KABUPATEN WONOSOBO (tanda tangan)
(tanda tangan dan stempel)
NAMA LENGKAP
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005 NIP.

25. BENTUK DAN SUSUNAN RENCANA LIMA TAHUNAN (RENSTRA)
Rencana Lima Tahunan (Rencana Strategis)

UPTD Puskesmas Kejajar 2
Tahun....

26. BENTUK DAN SUSUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Tahun....
KABUPATEN WONOSOBO
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

27. BENTUK DAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
a. RPK Tahunan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RUP) Tahunan

Tahun....

KABUPATEN WONOSOBO
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005
b. RPK Bulanan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan
Bulan:...... (contoh januari 2022)
Tahun....

KABUPATEN WONOSOBO
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

28. BENTUK DAN SUSUNAN SAMPUL PEDOMAN (UNIT KERJA)
a. Halaman Depan / Sampul
No. Dokumen
No. Revisi
Tgl. Terbit
Halaman
PEDOMAN........................(PENGORGANISASIAN UNIT KERJA)

TAHUN 2022

DINAS KESEHATAN

b. Halaman kedua dan seterusnya
Kata Pengantar
Daftar isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Tata nilai, Motto dan Tujuan UPTD Puskemas
BAB IV Struktur OrganisasI UPTD Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan 3 Bulanan
C. Laporan 6 Bulanan
D. Laporan Tahunan
BAB XII Penutup
Mengetahui
KEPALA UPTD PUSKESMAS KEJAJAR 2 PENANGGUNG JAWAB
UKM/UKP/KASUBAG.TU
(PILIH SALAH SATU)
(tanda tangan dan stempel) (tanda tangan)
MADURI, S.Kep,Ns NAMA LENGKAP

NIP. 19670906 198903 1 005 NIP.

29. BENTUK DAN SUSUNAN SAMPUL PEDOMAN (PELAYANAN)
a. Halaman Depan/Sampul
No. Dokumen
No. Revisi
Tgl. Terbit
Halaman
PEDOMAN........................(PELAYANAN)
TAHUN 2022

DINAS KESEHATAN

b. Halaman Kedua dan seterusnya
Kata Pengantar
Daftar isi
BAB I Pendahuluan
C. Latar Belakang
D. Tujuan Pedoman
E. Sasaran Pedoman
F. Ruang Lingkup Pedoman
G. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas BAB
IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB VLogistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
PENANGGUNG JAWAB KOORDINATOR UPAYA

UKM/UKP/KASUBAG.TU (PILIH PROGRAM/KEGIATAN ……….
SALAH SATU)
(tanda tangan) (tanda tangan)
NAMA NAMA
LENGKAP NIP. LENGKAP
NIP.
Mengetahui
KABUPATEN WONOSOBO
(tanda tangan dan stempel)
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

30. BENTUK DAN SUSUNAN SAMPUL PANDUAN
No. Dokumen
No. Revisi
Tgl. Terbit
Halaman
PEDOMAN........................(PELAYANAN DAN KEGIATAN)

TAHUN 2022

DINAS KESEHATAN

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

SALAH SATU)
(tanda tangan) (tanda tangan dan stempel)
NAMA NAMA
LENGKAP NIP. LENGKAP
NIP.
Mengetahui
KABUPATEN WONOSOBO
(tanda tangan)
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

31. BENTUK DAN SUSUNAN SAMPUL KERANGKA ACUAN
No. Dokumen
No. Revisi
Tgl. Terbit
Halaman
KERANGKA ACUAN …………………………….

TAHUN 2022

DINAS KESEHATAN

I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan Umum dan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Metode
VI. Sasaran Kegiatan
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Rincian Kegiatan Jumlah Sasaran Tanggal Pelaksana Tempat
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
X. Penutup

SALAH SATU)
(tanda tangan) (tanda tangan dan stempel)
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

NIP. NIP.
Mengetahui
KABUPATEN WONOSOBO
(tanda tangan)
MADURI, S.Kep,Ns
NIP. 19670906 198903 1 005

32. BENTUK DAN SUSUNAN SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
NAMA
PUSKESMAS tanda tangan dan stempel
PEJABAT
KEJAJAR 2
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur a.
b.
c.
6. Diagram alir
7. Unit terkait a.
b.
c.
8. Dokumen a.
terkait b.
c.
9. Rekaman Peninjauan kembali maksimal 2 tahun
historis
Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi perubahan
diberlakukan
*Untuk KOP halaman kedua SOP disamakan dengan halaman pertama.

33. BENTUK DAN SUSUNAN DAFTAR TILIK
JUDUL SOP
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Unit : ............................................................
Nama petugas : ............................................................
Tgl. Pelaksanaan : ............................................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah
2. Apakah
3. Apakah
4. Apakah
5. Apakah
CR.................................................%.
Wonosobo,……………………..
Pelaksana / Auditor
(tanda tangan) (….)

1.2.2.1. Neww Pedoman Tata Naskah Kejajar 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.2.2.1. Neww Pedoman Tata Naskah Kejajar 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

PENYUSUNAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

Administrasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 i

KATA PENGANTAR ……………………………………………………………… i

DAFTAR ISI ………………………………………………………………………. ii

BAB I. PENDAHULUAN …………………………………………………………. 1

A. Latar Belakang …………………………………………………………… 1

BAB II. TATA LAKSANA DAN SISTEMATIKA TATA NASKAH …………….. 5

A. Tata laksana ………………………………………………………………. 5

BAB III. TATA NASKAH ………………………………………………………….. 38

A. Asas dan Prinsip Tata Naskah ………………………………………….. 38

BAB. IV. PENUTUP ………………………………………………………………. 45

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 ii

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 1

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Definisi Tata Naskah Dinas

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 2

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 3

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 4

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 5

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 6

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 7

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 8

g. Lampiran Surat Keputusan

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 9

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 10

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 11

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 12

Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 13

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas: Adapun

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 14

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 15

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 16

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 17

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 18

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 19

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 20

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 21

G. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

3. Format / Sistematika Penulisan

1) Kotak/heading hanya dicetak di halaman pertama.

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 22

b. Komponen dan Isi SOP

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 23

e) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 24

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 25

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 26

C. SURAT PERINTAH TUGAS

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 27

D. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 28

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 29

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 30

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 31

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KEJAJAR 2 32