BUKU PANDUAN

TATA NASKAH PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUKADANA
Jl.Bhayangkara No.31 Sukadana Kode Pos 78852
Email: puskesmassuksdana@gmail.com

TAHUN2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukurkami panjatkankehadiratTuhan Yang Maha

Esa,atassegalarahmatdanhidayahNya,sehinggapenyusunanbukuPanduanTata
NaskahAkreditasiPuskesmas Sukadana dapatdiselesaikandenganbaik.
Dalamproses penyusunandokumenakreditasidiperlukanacuantata
naskahsehinggaformat yang dihasilkanseragam,oleh
karenaituperludibuatbukuPanduan Tata NaskahPuskesmas Sukadana yang akan
dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatandokumen-
dokumendalamkegiatandiPuskesmas.DengantersusunnyaPanduan Tata Naskah
Puskesmas Sukadana,kami mengucapkan terimakasihyangsebesar-
besarnyakepadasemuapihakyangtelahmemberikankontribusidalampenyusunanpan
duanini.Kami sadaripanduaninibelumsempurna,olehkarenaitumasukandansaran
perbaikansangat kami
harapkangunamenyempurnakannya.SemogaTuhanYangMahaEsamemberikanrahm
atdanhidayaNyakepadakitasemua.

Sukadana, Januari 2023

Kepala Puskesmas Sukadana
Kabupaten Kayong Utara

drg.RAHUTAMI SUCI RAHAYU

 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ..............................................................................................................i

KATAPENGANTAR .................................................................................................ii
BABIPENDAHULUAN .............................................................................................1
A. LatarBelakang ...................................................................................................1
B. Maksud dan Tujuan ..........................................................................................1
..
C.Sasaran ...............................................................................................................
1
D.DasarHukum .......................................................................................................1
BAB IIDOKUMEN AKREDITASIUPTD PUSKESMAS ............................................2
A. JenisDokumenberdasarkanSumber .................................................................2
B. JenisDokumenAkreditasi ..................................................................................2
C.JenisDokumen Yang
PerluDisesuaikan ..............................................................2
1. PenyelenggaraanManajemenUPTD
Puskesmas .........................................2
2. PenyelenggaraanUpaya KesehatanMasyarakat(UKM) ...............................2

3. PenyelenggaraanUpaya Kesehatan Perorangan

(UKP) ..............................2
BAB IIIPENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ..................................................3
A. Tata Naskah ...............................................................................................3
1. Pengertian ....................................................................................................3
2. AsasNaskahDinas ........................................................................................3
3. PrinsipNaskahDinas .....................................................................................3
4. PenyelenggaraanNaskahDinas ...................................................................3
5. Kecepatan ProsesSurat ...............................................................................3
6. KepalaNaskah ..............................................................................................3
Contohformatkepalanaskahyaitu kop suratkeputusanKepalaUPTD
Puskesmasbesertacarapembuatanisinya,susunannya .............................3
7. Metode Penomoran .....................................................................................3
8. Penulisan .....................................................................................................3
B. Kebijakan ..........................................................................................................3
Contoh Format Surat Keputusan

3
Contoh Format Lampiran Keputusan

3
C.Pedoman (Manual)Mutu

3
D.RencanaLima TahunanPuskesmas

3
1. SistematikaRencana Kinerja Lima TahunanPuskesmas
(RencanaStrategiBisnis)

3
2. Langkah-langkahPenyusunanRencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas

3
3. MatriksRencana Kinerja Lima Tahunan

3
4. Penutup

E. PerencanaanTingkatPuskesmas(PTP)Tahunan

3
1. MekanismePerencanaanTingkatPuskesmas

3
2. TahapPenyusunanPerencanaanTingkatPuskesmas(PTP)

3
3. TahappenyusunanRUK

3
 4. PenyusunanRencanaPelaksanaanKegiatan

3
5. SistematikaPenulisanPerencanaanTingkatPuskesmas(PTP)

3
F. Pedoman /Panduan

3
1. FormatPedomanPengorganisasianUnitKerja

3
2. FormatPedomanPelayananUnitKerja

3
3. FormatPedomanPenyusunanAkreditasi

3
4. FormatPanduan Pelayanan

3
5. FormatPedomanPengendaliandokumen

3
G.PenyusunanKerangkaAcuan Program/Kegiatan

3
H.StandarOperasionalProsedur(SOP)

3
FormatSOP

3
I. RekamImplementasi

3
J. NaskahDinasPenugasan

3
1. Instruksi

3
 ContohFormatInstruksi

3
2. SuratPerintahTugas

3
ContohFormatSuratPerintahTugas(A)

3
ContohFormatSuratPerintahTugas(B)

3
K. NaskahDinasKhusus

3
1. SuratPerjanjian

3
ContohFomatPerjanjian AntarInstansiDalamNegeri

3
2. SuratKuasa /PendelegasianWewenang

3
ContohFormatSuratKuasa /PendelegasianWewenang

3
3. Berita Acara

3
ContohFormatBerita Acara

3
4. SuratKeterangan

3
ContohFormatSuratKeterangan

3
5. SuratPengantar

3
 ContohFormatSuratPengantar

3
6. Pengumuman

3
ContohFormatPengumuman

3
7. Laporan

3
ContohFormatLaporan

3
8. TelaahanStaf

3
ContohFormatTelaahanStaf

9. Notulen

3
ContohFormatNotulen

3
10.Formulir

3
11.NaskahDinasElektronik

BAB IVPENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANG
SalahsatuunsurpentingdansangatvitalyangmenentukankeberhasilanAkr
editasiUPTD
Puskesmasadalahbagaimanamengatursistempendokumentasiandokumen.
Pengaturansistemdokumentasidalamsatuprosesimplementasiakreditasi
UPTDPuskesmasdianggappentingkarenadokumenmerupakanacuankerja,bukti
pelaksanaandan penerapankebijakan,programdan kegiatan,sertabagiandari
salah satupersyaratanAkreditasi.
Denganadanyasistemdokumentasiyang
baikdalamsuatuinstitusi/organisasidiharapkanfungsi-
fungsisetiappersonilmaupunbagian-
bagiandariorganisasidapatberjalansesuaidenganperencanaanbersamadalamu
payamewujudkankinerja yang optimal.
Dokumen yang
dimaksuddalamAkreditasisecaragarisbesardibagiatasdua
bagianyaitudokumeninternaldan
dokumeneksternal.Dokumentersebutdigunakanuntukmembangundan
membakukansistemmanajemenmutudan
sistemmanajemenpelayanan.DokumeninternaltersebutberupaKebijakan,Pedo
man/Panduan,Standaroperasionalprosedur (SOP) dan dokumenlain
disusunberdasarkanperaturanperundangandanpedoman- pedoman
(regulasi)eksternal yangberlaku.
AgarparapemangkukepentinganAkreditasiUPTDPuskesmasmemilikiacu
andanmemudahkandalammelakukandokumentasiperludisusun
PanduanPenyusunanDokumenAkreditasiUPTD Puskesmas Sungai Paduan
KabupatenKayongUtara.

B.MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
panduaninidimaksudkanagarsemuapemangkukepentinganmemilikiacuand
alammelakukanstandarisasitata
naskahseluruhdokumenterkaitakreditasiUPTD Puskesmas.
2. Tujuan
a. TersedianyapanduanbagiKepala,Penanggungjawabdan
PelaksanaupayakesehatandiUPTD Puskesmas Sukadana dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi,
b. TersedianyaPedomanbagiTim TPCBdi DinasKesehatan
danKeluargaBerencanaKabupatenKayongUtarauntukmelakukanpendampi
nganpada UPTD Puskesmas Sukadana
C.SASARAN
KepalaUPTDPuskesmas,TimMutu,PelaksanadanTimAkreditasiUPTD
PuskesmasSungai Paduan KabupatenKayongUtara.
D.DASAR HUKUM
 1. Undang-UndangRepublikIndonesiaNomor29Tahun2004tentangPraktik
Kedokteran,LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun2004Nomor116;
2. Undang-UndangRepublikIndonesia Nomor36 Tahun2009 tentang
Kesehatan,LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun2009Nomor144;
3. Undang-UndangRepublikIndonesia Nomor25 Tahun2009 tetang
PelayananPublik, LembaranNegara RepublikIndonesia Tahun2009
Nomor112;
4. Undang-UndangRepublikIndonesia Nomor36 Tahun2009 tentang
Tenaga Kesehatan;
5.Undang-UndangNomor 43 Tahun2009 tentangKearsipan (LembaranNegara
Republik Indonesia Tahun2009 Nomor152,TambahanLembaranNegara
Republik Indonesia Nomor5038);
6. Undang–undangNomor5Tahun2014tentangAparaturSipilNegara
(LembaranNegara Republik Indonesia Tahun2014
Nomor6,TambahanLembaranNegara Republik IndonesiaNomor5494);
7. Undang-UndangRepublikIndonesia Nomor23 Tahun2014 tentang
PemerintahanDaerah;
8. PeraturanPresidenRepublikIndonesiaNomor72Tahun2012tentang
SistemKesehatanNasional;
9. PeraturanMenteriDalam Negeri Nomor54 tahun2009 tentangTata
NaskahDinasdi LingkunganPemerintahDaerah;
10.PeraturanMenteriDalam Negeri Nomor78 tahun2012 tentangTata
KearsipanDalamLingkungan Kementerian DalamNegeri dan
PemerintahDaerah;
11.PeraturanMenteriPANdanRBNomor35tahun2012tentangPedoman
PenyusunanStandarOperasionalProsedurAdministrasiPemerintahan;
12.PeraturanMenteriPendayagunaanAparaturNegara dan Reformasi
BirokrasiRepublikIndonesiaNomor80Tahun2012tentangPedomanTata
NaskahDinasInstansiPemerintah
13.PeraturanMenteriKesehatanNomor71tahun2013tentangPelayanan
Kesehatan padaJaminan
KesehatanNasionalsebagaimanatelahdirubahdenganPermenkesNo.7
Tahun2021 tentangPerubahanKeempatatasPeraturan MenteriKesehatan
Nomor71 Tahun2013 tentangPelayanan Kesehatan pada Jaminan
KesehatanNasional;
14.PeraturanMenteriKesehatan Nomor 9 tahun2014
tentangKliniksebagaimanatelahdirubahdenganPermenkesNomor26
Tahun2018
tentangPelayananPerizinanBerusahaTerintegrasiSecaraElektronik
SektorKesehatan;
15.PermenkesNomor46Tahun2015tentangAkreditasiPuskesmas,KlinikPratama,Te
mpatPraktikMandiriDokter,dan
TempatPraktikMandiriDokterGigisebagaimanatelahdiubahdenganPermenkesRINo
mor27
Tahun2019 tentangPerubahanKeduaatasPeraturanMenteri Kesehatan
Nomor 46 Tahun2015 TentangAkreditasiPuskesmas,KlinikPratama,
TempatPraktikMandiriDokter,dan TempatPraktikMandiriDokter Gigi;
16.PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor44tahun2016
tentangPedomanManajemenPuskesmas;
17.PeraturanMenteriKesehatan Nomor43 tahun2019 tentangPusat
Kesehatan Masyarakat;
18.PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor49tahun2016tentang
PedomanTeknisPengorganisasianDinasKesehatan Provinsidan
Kabupaten/Kota;
19.Permenkes1tahun2021tentangPedomanPenyelenggaraanKerjaSama
LuarNegeri di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
20.PeraturanArsipNasional Republik Indonesia Nomor5 tahun2021 tentang
PedomanUmum Tata NaskahDinas;
21.PeraturanBupatiKayongUtaraNomor38Tahun2020TentangPerubahan
AtasPeraturanBupatiKayongUtara Nomor 23 Tahun2019
TentangKedudukan,SusunanOrganisasi,TugasDanFungsiSertaTataKerjaP
usat Kesehatan Masyarakat;
22.PeraturanBupatiKayongUtaraNomor94Tahun2021tentangPedoman
Tata NaskahDinasdi LingkunganPemerintahKabupatenKayongUtara;
23.Surat Keputusan DirekturJenderalPelayananKesehatan
NomorHK.02.02/I/3991/2022 tentangPetunjukteknistimsurveiakreditasi
Pusat Kesehtan
Masyarakat,Klinik,LaboratoriumKesehatan,UnitTransfusiDarah,TempatPra
ktikMandiriDokter,dan TempatPraktikMandiriDokter Gigi.
 BAB II
DOKUMENTASIPUSKESMAS

A.JENISDOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. DokumenInternal
Sistemmanajemenmutu,sistempenyelenggaraanpelayananupayakesehat
anperorangandansistempenyelenggaraanupayakesehatanmasyarakatya
ng berupadokumensepertisuratkeputusan,
pedoman/panduan,SOP(StandarOperasionalProsedur)sertaKerangkaAcu
anProgrammaupunKerangkaAcuanKegiatanperludibakukanberdasarkans
ebagaidokumeninternalyangditetapkanolehKepalaUPTD
Puskesmas.Dokumeninternaltersebutdisusundanditetapkandalambentuk
dokumen yang
harusdisediakanolehUPTDPuskesmasuntukmemenuhistandarakreditasi.
2. Dokumen External
Dokumeneksternalyang berupaperaturanperundangandanpedoman-
pedoman yangdiberlakukanoleh Kementerian
Kesehatan,PemerintahKabupatenKayongUtara,DinasKesehatanProvinsi
Kalimantan Barat, DinasKesehatandan
KeluargaBerencanaKabupatenKayongUtaradan
organisasiprofesi,yangmerupakanacuanbagiUPTD
Puskesmasdalammenyelenggarakanadministrasimanajemendan
upayakesehatanperorangansertakhususbagiPuskesmasuntukpenyelengg
araanupayakesehatanmasyarakat.Dokumen-
dokumeneksternalsebaiknyaadadi
Puskesmastersebut,sebagaidokumenyangdikendalikan,
meskipundokumeneksternaltersebuttidakmerupakanpersyaratandalampe
nilaianakreditasi.

B.JENISDOKUMEN AKREDITASI
1. DokumenInduk
Dokumenaslidan telahdisahkanolehKepalaUPTD Puskesmas.
2. Dokumenterkendali
Dokumen yangdidistribusikankepadasekretariat/tiapunit/pelaksana,
terdaftardalamDaftarDistribusiDokumenTerkendalidan
menjadiacuandalammelaksanakanpekerjaansertadapatditarikbilaadaperu
bahan (revisi).Dokumeniniharusadatanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumentidakterkendali
Dokumen yang
didistribusikanuntukkebutuhaneksternalatauataspermintaanpihakdiluarU
PTD
Puskesmasdigunakanuntukkeperluaninsidentil,tidakdapatdigunakanseba
gaiacuandalammelaksanakanpekerjaandan
memilikitanda/stempel“TIDAKTERKENDALI”.Yang
berhakmengeluarkandokumeniniadalahTimMutudan tercatatpada
DaftarDistribusiDokumenTidakTerkendali.
 4. DokumenKadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakansudahtidakberlakuoleh
karenatelahmengalamiperubahan/revisisehinggatidakdapatlagimenjadiac
uandalammelaksanakanpekerjaan.Dokumeniniharusadatanda/stempel
“KADALUWARSA”.Dokumenindukdiidentifikasidandokumensisanyadimus
nahkan.

C.JENISDOKUMEN YANGPERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perludisediakandi UPTD
Puskesmasadalahsebagaiberikut:
1. PenyelenggaraanmanajemenUPTD Puskesmas:
a. KebijakanKepalaUPTD Puskesmas,b.
Pedoman (Manual)Mutu,
c. Pedoman/panduanteknisyang terkaitdenganmanajemen, d.
StandarOperasionalProsedur(SOP),
e. PerencanaanTingkatPuskesmas(PTP)UPTD Puskesmas,f.
KerangkaAcuanKegiatan.
2. PenyelenggaraanUpaya KesehatanMasyarakat(UKM):
a. KebijakanKepalaUPTD Puskesmas,
b. Pedomanuntukmasing-masing
UKM(esensialmaupunpengembangan),
c. StandarOperasionalProsedur(SOP),
d. RencanaTahunanuntukmasing-masing UKM, e.
KerangkaAcuanKegiatanpada tiap-tiapUKM.
3. PenyelenggaraanUpaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. KebijakantentangPelayananKlinis, b.
PedomanPelayananKlinis,
c. StandarOperasionalProsedur(SOP)klinis,
d. KerangkaAcuanterkaitdengan
Program/KegiatanPelayananKlinisdan PeningkatanMutu dan
KeselamatanPasien.
Sebagaibuktipelaksanaankegiatandan pelayanan,UPTD
Puskesmasperlumenyiapkanrekamimplementasi (buktitertuliskegiatan yang
dilaksanakan) dandokumen-dokumenpendukunglain,sepertifoto copyijazah
petugas, SuratTanda RegistrasiPetugas,SertifikatPelatihandansebagainya.
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A.TATA NASKAH
Untukketentuantata
naskahUPTDPuskesmasmemberlakukanterhadapsemuadokumenyangakandis
usundalamakreditasidenganmengacupada Peraturan
MenteriDalamNegeriRepublikIndonesia Nomor78 Tahun2012 tentangTata
Kearsipandi Lingkungan KementerianDalamNegeridan
PemerintahDaerah;PedomanpenyusunanDokumenakreditasiFKTP
DirektoratJenderal Bina Upaya Kesehatan DirektoratBina Upaya Kesehatan
DasarTahun2015;KeputusanKepalaDinasKesehatandan
KeluargaBerencanaKabupatenKatongUtaraNomor: /DINKES-KB.I-
A/2023tentangPelimpahanwewenangkepadaKepalaPuskesmassebagaiPenan
datanganan SuratKeputusan yang berkaitandenganAkreditasiPuskesmasSe-
KabupatenKayongUtara;
Adapun ketentuanyang dipergunakanolehUPTD
Puskesmasadalahsebagaiberikut:
1. Pengertian
a. Tata Naskahdinasadalahpengelolaaninformasitertulisyang
meliputipengaturanjenis,format,penyiapan,pengamanan,pengabsahan,
distribusidan penyimpanannaskahdinasserta media
yangdigunakandalamkomunikasikedinasan.
b. NaskahDinasadalahInformasitertulissebagaialatkomunikasikedinasan
yang dibuatdanataudikeluarkanoleh pejabatyang berwenangdi UPTD
Puskesmas.
c.Formatadalahnaskahdinasyang menggambarkantata letakdan
redaksional,sertapenggunaanlambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinasadalahtandaidentitasdarisuatujabatane.
Kop naskahdinasadalah kop suratyang menunjukannama .
f. Kewenanganadalahkekuasaan yang melekatpada suatujabatan.
g.Delegasiadalahpelimpahanwewenangdan
tanggungjawabdaripejabatkepejabatataupejabatdibawahnya.
h.Mandatadalahpelimpahanwewenangyang diberikanoleh
atasankepadabawahanuntukmelakukansuatutugastertentuatasnamaya
ng memberimandat.
i. Penandatanganannaskahdinasadalahhak, kewajibandan
tanggungjawabyangadapadaseorangpejabatuntukmenandatanganinas
kahdinassesuaidengantugasdan kewenanganpada jabatannya.
j.

Keputusankepalaadalahnaskahdinasdalambentukdansusunanprodukh
ukumyangbersifatpenetapan,individual,konkritdan final.
k. Logoadalahgambaratauhurufsebagaiidentitasinstansi.
l. Surat biasaadalahnaskahdinasyang berisipemberitahuan,
pertanyaan,permintaanjawabanatausaran dan sebagainya.
 m.Surat keteranganadalahnaskahdinasyangberisipemberitahuan,
pertanyaan,permintaanjawabanatausaran dan sebagainya.
n.
Suratizinadalahnaskahdinasyangberisipersetujuanterhadapsuatuperm
ohonan yangdikeluarkanoleh pejabatyang berwenang.
o. Suratperintahtugasadalahnaskahdinasdariatasan yang
ditujukankepadabawahanyangberisiperintahuntukmelaksanakanpekerj
aansesuaitugasdan fungsinya.
p. Suratperintahperjalanandinasadalahnaskahdinasdaripejabatyang
berwenangkepadabawahanataupejabattertentuuntukmelaksanakanper
jalanandinas.
q.
Suratundanganadalahnaskahdinasdaripejabatyangberwenangberisiun
dangankepadapejabat/pegawaiyang tersebutpada
alamattujuanuntukmenghadirisuatuacara kedinasan.
r.

Notadinasadalahnaskahdinasyangbersifatinternalberisikomunikasikedi
nasanantarpejabatataudariatasankepadabawahandan
daribawahankepadaatasan.
s. Lembardisposisiadalahnaskahdinasdaripejabatyang
berwenangberisipetunjuktertuliskepadabawahan.
t. Suratpengantaradalahnaskahdinasberisijenisdanjumlahbarang yang
berfungsisebagaitandaterima.
u.Notulenadalahnaskahdinasdaripejabatyang
berwenangberisicatatantertentu.
v. Daftarhadiradalahnaskahdinasdaripejabatberwenang yang
berisiketeranganataskehadiranseseorang.
2. AsasNaskahDinas,terdiriatas:
a. Asasefisiendan efektif,
b. Asaspembakuan,
c. Asasakuntabilitas,
d. Asasketerkaitan,
e. Asaskecepatandan ketepatan, f.
Asaskeamanan.
3. PrinsipNaskahDinas,terdiridari :
a. Ketelitian,
b. Kejelasan,
c. Singkat dan padat,
d. Logisdan meyakinkan.
4. Penyelenggaraannaskahdinas:
a. Pengelolaansuratmasukdan keluar, b.
Tingkatkeamanan,
c. Kecepatanproses,
 d. Penggunaankertassurat,
e. Pengetikansaranaadministrasidan komunikasiperkantoran, f.
Warna dan kualitaskertas.
5. Kecepatanprosessurat:
a. Kilat(bataswaktu 1 x24 jamsetelahsuratditerima),
b. Segera (bataswaktu 2 x24 jamsetelahsuratditerima),
c. Penting(bataswaktu 3 x24 jamsetelahsuratditerima),dan
d. Biasa (bataswaktumaksmum5 harikerjasetelahsuratditerima).
6. FormatKepalaNaskah
Formatkepalanaskahdiperuntukkanterhadapdokumensuratkeputusansaja,s
edangkanformatkepalanaskahStandarOperasionalProsedur (SOP)
mengikutiaturanpedomanpenyusunanakreditasiUPTD
2 Cm
Puskesmas.
Keterangan :
1)
LambangPemerintahKabupatenKayongUtaradiiletakandisebelahkirida
n warnahitamputih
2) TulisanPEMERINTAHKABUPATENKAYONGUTARAditulispada
barispertama,tulisan DINASKESEHATANDAN KELUARGA
BERENCANAditulispadabariskeduamenggunakanhurufArialukuran
12pt,tulisanPUSKESMAS.........menggunakanhurufArialukuran14
pttebal.
3) Tulisanalamat,Ko d e Po s,H o tl in e d a n e ma i lmenggunakan
hurufArialukuran10 pt,garisbatasmenggunakanukuran3.5 pt.
7. Metode Penomoran
a.
MetodepenomorandokumenakreditasiPuskesmasdibuatterpisahdarisur
atmenyuratumumdengantata aturan
b. Ditetapkansebagaiberikut:
a) DokumenKebijakan /Keputusan
Sebagaicontoh :440/00/ADM/SK/PKM-SPD/I/YYYY
440/00/UKM/SK/PKM-SPD/I/YYYY
440/00/UKP/SK/PKM-SPD/I/YYYY
440/00/PPN/SK/PKM-SPD/I/YYYY
440/00/MUTU/SK/PKM-SPD/I/YYYY
Keterangan :
440 :Menyatakanklasifikasi SuratPuskesmas
00 :Menyatakannomorurutpenyusunansurat
ADM :MenyatakanPokja Admin
 UKM :MenyatakanPokjaUKM UKP
:MenyatakanPokjaUKP
PPN :MenyatakanPokja PPN
MUTU :MenyatakanPokja MUTU
SK :Menyatakan SuratKeputusan
PKM-SPD:MenyatakanPuskesmasSungai Paduan
I :Menyatakanbulanpembuatan SK
YYYY :Menyatakantahunpembuatan SK
b) DokumenStandarOperasionalProsedur(SOP)
Sebagaicontoh :440/00/ADM/SOP/PKM-SPD/I/YYYY
440/00/UKM/SOP/PKM-SPD/I/YYYY
440/00/UKP/SOP/PKM-SPD/I/YYYY
440/00/PPN/SOP/PKM-SPD/I/YYYY
440/00/MUTU/SOP/PKM-SPD/I/YYYY
Keterangan :
440 :Menyatakanklasifikasi SuratPuskesmas
00 :Menyatakannomorurutpenyusunansurat
ADM :MenyatakanPokja Admin
UKM :MenyatakanPokjaUKM
UKP :MenyatakanPokjaUKP
PPN :MenyatakanPokja PPN
MUTU :MenyatakanPokja MUTU
SOP :Menyatakan SOP
PKM-SPD:MenyatakanPuskesmasSungai Paduan I
:Menyatakanbulanpembuatan SOP
YYYY :Menyatakantahunpembuatan SOP
UntukSOPyang lebihdari1 halamandi buatketerangan
1/1,1/2,dst..
1/1 :untukhalamanpertama SOP
1/2 :untukhalamankedua SOP
c. DokumenEksternal,khususbuku-
bukuatauperaturanyangdijadikanreferensiuntukmelaksanakankegiatan
:
1. Undang-Undang :UU
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI :KMK
3. PeraturanMenteri Kesehatan RI :PMK
4. Pedomanataupanduan:Ped
5. Dokumenjenislain :X
8. Penulisan
a. SemuadokumenmemakaikertasdenganmenggunakanukuranF4
(21,5cmx33cm)
b. PenulisanSKmenggunakanmarginatas2cm,marginkiri3cm,margin
kanan2 cm dan margin bawah 2 cm.Spasiparagraph1,5 Line.
 c. PenulisanSOPmenggunakanmarginatas2cm,marginkiri3cm,
marginkanan2cmdanmarginbawah2cm.Spasiparagraphmultiple
1,15
d. Penulisannaskahlainnyamenggunakanmarginatas2cm,marginkiri
3cm,marginkanan2cmdanmarginbawah2cm.Spasiparagraph multiple
1,15
e. Pembukaankebijakanditulisdenganhurufcapital
f. NaskahkebijakanditulisdenganjenishurufArial,denganukuranfont
12.
g. Naskah SOPditulisdenganjenishurufArial,denganukuranfont 11.
h.
NaskahlainnyaditulisdenganjenishurufArial,ukuranfont12jikanaskahber
bentukkolomukuranfont11.
9.
Setiappembuatandokumenharusmendapatpersetujuankecukupannyaseba
gaiberikut:
a. Manual Mutu :
1) Dibuatdan disiapkanoleh PengendaliDokumen.
2) Ditinjaudan diperiksaolehTIMManajemen Mutu.
3) Disahkandan diberlakukanoleh KepalaPuskesmas. b.
KerangkaAcuan :
1) Dibuatdan disiapkanoleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjaudan diperiksaolehKoordinatorUpaya.
3) Disahkandan diberlakukanoleh KepalaPuskesmas. c.
StandarOperasionalProsedur
1) Dibuatdan disiapkanoleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjaudan diperiksaoleh KoordinatorUpaya.
3) Disahkandan diberlakukanoleh KepalaPuskesmas.
10.RevisiatauPerubahanDokumen :
a.Dilakukanjikaterdapatperubahanpadasebagianatauseluruhisidokumen.
b. RevisiatauperubahandokumenharussepengetahuanKoordinator
Upaya dan/atauTIMManajemen Mutu.
c.
Revisiatauperubahandokumenmerupakanupayaperbaikanberkelanjuta
n.
d.Revisiatauperubahandokumenyang
telahdisetujuidiajukankePengendaliDokumenuntukpencatatan,penomo
ran,penggandaandan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisiditarikoleh PengendaliDokumen.
11.Penyimpanandokumenharusberprinsippadakeamanandanmemilikikemamp
uantelusuragartidakhilang,tidakrusak,mudahditemukansertaterkendali.
12.Dokumen yang beredar:
 a. Statusterkendali.
b. Telah mendapatpengesahan.
13.Dokumeneksternal :
a. Harusditetapkandan dikendalikanolehpemakainya. b.
Daftardokumeneksternaldisimpanoleh pemakai.
14.Rekaman :
a.
Dokumenyangmenyatakanhasilyangdicapaiataumemberibuktipelaksan
aankegiatan.
b.
Dapatdipakaiuntukmendokumentasikanketelusurandanmemberibuktiv
erifikasi,tindakanpencegahandan tindakanperbaikan.
c. Tidakperluterkenapengendalianrevisi.
d.
Formuliryangdiisidanatausemuacatatanyangmerupakanbuktimelaksan
akanpekerjaanmenjadirekaman.
e. Rekamanyangmunculdarisetiapkegiatandiidentifikasidan
dikelompokkansesuaiklasifikasi
f. Menentukanreferensirekamdan metodepenyimpananrekamg.
Memberikanpengesahanterhadapdata indukrekam
h. Penyimpanandan pemusnahanrekamansesuaidenganmasa retensi
yangtelahditetapkanMemeriksarekamyangtelahhabismasasimpan
i. Rekamandisimpandan
dipeliharasehinggadapatdimanfaatkansebagaibuktipelaksanaankegiat
an,bahananalisadan pengukurankinerja.
j. Membuat daftarrekamhabismasa simpan
k. Rekaman yang telahhabismasa
simpandilaporkankeatasanterkaituntukdilakukanpemusnahan
l.

Datarekamyangakandimusnahkandicekdandireviewkemudiandisetujui
pemusnahanrekamsesuaidalamaturan yang berlaku
m.Memerintahkanstafuntukmelakukanpemusnahan
n. Memisahkanrekamdan melakukanpemusnahanrekamdan
membuatberitaacarapemusnahanrekam
o. PemusnahanrekamandiarsipkandalamBeritaAcaraPemusnahan
Rekaman
p. PengendaliandokumendanrekamandiPuskesmasSungaiPaduan
dilakukansecaraterpusatdibawahkendaliTimManajemen Mutu.
q. SeluruhDokumenInternal(SK,MM,PK,KAK,SOP)tercatatdalam
DaftarDokumenInternal dan disimpanoleh PengendaliDokumen.
 r. SeluruhDokumenEksternaltercatatdalamDaftarDokumenEksternaldan
dikelompokkanberdasarkanprogram.
s. SeluruhFormulir/RekamantercatatdalamDaftarRekamandan
dikelompokkanberdasarkanprogram.
15.Dokumen Masterdisimpanoleh TimManajemen Mutu.
 16.Setiapdokumenharusdikendalikansesuaiproseduryangberlakudengantujua
nuntuk:
a. Menyetujuikecukupandokumensebelumditerbitkan.
b. Meninjaudan
memutakhirkanseperlunyasertauntukmenyetujuiulangdokumen.
c. Memastikanbahwaversirelevandaridokumenyangberlakutersedia
di tempatpemakaian.
d. Memastikandokumenselaludapatdibacadan mudahdikenali.
e.Memastikanbahwadokumen yangberasaldariluardikenalidan
distribusinyadikendalikan.
f. Mencegahpemakaiandokumenkadaluarsayang disengajadan
menerakanidentifikasisesuaidengandokumentersebutapabiladisimpan
untukmaksudtertentu.
g. Memastikanbahwaperubahandan
statusrevisiterkinidaridokumenditunjukkan.
17.Review terhadapdokumeninternal berupa SuratKeputusan,Manual Mutu,
Panduan Kerja,KerangkaAcuanKegiatan,dan
StandarOperasionalProsedurdilakukansecaraberkaladan/ataujikaterdapatp
erubahandalamprosespelayanan.
18.Dokumenyangtelahdireviewdandinyatakantidakdipergunakankembalimasu
kkedalamkategoridokumenkadaluarsa.
19.MasaretensidokumenkadaluarsaditetapkanbersamaolehPenanggung
Jawab Program/kegiatandan TimManajemen Mutu dan
tercantumdalamdaftarrekamandan kodeformulir.
20.Setiapkegiatanbarudidokumentasikandalambentukcatatankegiatan/
rekaman.
21.PemusnahandokumenkadaluarsadiusulkanPenanggungJawabProgram
dan dilakukanoleh
22.PengendaliDokumenataspersetujuanTimManajemenMutudanKepala
Puskesmas.
23.PemusnahandokumenkadaluarsadicatatdalamKendaliDokumen.

B.KEBIJAKAN
KebijakanadalahPeraturan/SuratKeputusan yang ditetapkanoleh
KepalaPuskesmasSungai Paduanyangmerupakangarisbesaryang
bersifatmengikatdan
wajibdilaksanakanolehpenanggungjawabmaupunpelaksana.
Berdasarkankebijakantersebut,disusunpedoman/panduandan
standaroperasionalprosedur(SOP)yang memberikankejelasanlangkah-
langkahdalampelaksanaankegiatandiPuskesmasSungaiPaduan.PenyusunanP
eraturan/SuratKeputusan tersebutharusdidasarkanpada
peraturanperundangan,baikUndang-
undang,PeraturanPemerintah,PeraturanPresiden,PeraturanDaerah,Peraturan
KepalaDaerah,Peraturan Menteri dan
pedoman-pedomanteknisyangberlakusepertiyang ditetapkanoleh Kementerian
Kesehatan,Kementerian DalamNegeri,DinasKesehatan Provinsi, dan
DinasKesehatan Kabupaten.Peraturan/SuratKeputusan
KepalaPuskesmasSungai
Paduandapatdituangkandalamlampirandariperaturan/ keputusantersebut.
FormatSuratKeputusan disesuaikandenganPeraturanDaerah yang
berlakuataudapatdisusunsebagaiberikut:
1. Pembukaanditulissbb :
a. Kebijakan:Keputusan KepalaPuskesmasSungai Paduan b.
Nomor:ditulissesuaisistempenomorandi FKTP
c. Judul:ditulisjudulPeraturan/Keputusan tentangd.
DenganRahmatTuhan Yang Maha Esa
e. Jabatanpembuatkeputusanditulissimetris,diletakkandi tengah
margin
2. Konsideran,meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuaturaiansingkattentangpokok-
pokokpikiranyangmenjadilatarbelakangdanalasanpembuatankeput
usan,
2)
Hurufawalkata“Menimbang”ditulisdenganhurufkapitaldiakhiridenga
ntandabacatitikdua(:),dan diletakkandi bagiankiri,
3)
Konsideranmenimbangdiawalidenganpenomoranmenggunakanhur
ufkecildandimulaidengankata“bahwa”dengan“b”hurufkecil, dan
diakhiridengantandabaca(;).
b. Mengingat:
1) Memuatdasarkewenangandanperaturanperundanganyang
memerintahkanpembuatPeraturan/SuratKeputusan tersebut,
2) Peraturanperundanganyangmenjadidasarhukumadalahperaturan
yang tingkatannyasederajatataulebihtinggi,
3) Kata “Mengingat”diletakkandibagiankirisejajarkata menimbang,
4)
Konsideranyangberupaperaturanperundangandiurutkansesuaiden
ganhirarki tataperundangandengantahun yang
lebihawaldisebutlebihdulu,diawalidengannomor1,2,dst,dandiakhiri
dengantandabaca (;).
3. Diktum:
a. Diktum“MEMUTUSKAN”ditulissimetrisdi tengah,seluruhnyadengan
hurufkapital;
b.
DiktumMenetapkandicantumkansetelahkatamemutuskansejajardenga
nkata menimbangdan mengingat,hurufawal kata
menetapkanditulisdenganhurufkapital,dandiakhiridengantandabacatitik
dua (:
);c.Nama keputusansesuaidenganjudulkeputusan (kepala),
seluruhnyaditulisdenganhurufkapitaldandiakhiridengantandabacatitik(.)
.
4. BatangTubuh.
a. BatangtubuhmemuatsemuasubstansiPeraturan/SuratKeputusan
yang dirumuskandalamdiktum-diktum,
b. DicantumkansaatberlakunyaPeraturan/SuratKeputusan,perubahan,
pembatalan,pencabutanketentuan, dan peraturanlainnya,dan
c. Materi kebijakandapatdibuatsebagailampiranPeraturan/Surat
Keputusan,dan padahalamanterakhirditandatanganioleh pejabat
yang menetapkanPeraturan/SuratKeputusan.
5. Kaki :
KakiPeraturan/SuratKeputusan merupakanbagianakhirsubstansiyang
memuatpenandatanganpenerapanPeraturan/SuratKeputusan,
pengundanganperaturan/keputusan yang terdiridari:
a. tempatdan tanggalpenetapan,
b. namajabatandiakhiridengantandakoma (,), c.
tandatanganpejabat,dan
d. namalengkappejabatyang menandatangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/SuratKeputusan KepalaPuskesmasSungai Paduan
ditandatanganioleh
KepalaPuskesmasSukadana,dituliskannamatanpagelardan tanpaNIP.
7. Lampiran Peraturan/SuratKeputusan:
HalamanpertamaharusdicantumkannomordanJudulPeraturan/Surat
Keputusan di sisikananatas
CONTOH FORMATSURATKEPUTUSAN
2 Cm
PEMERINTAHKABUPATENKAYONGUTARA
2 ,5Cm DINASKESEHATANDANKELUARGABERENCANA
PUSKESMASSUNGAIPADUA
Jl.ProvinsiJurusanSukadana–TelukBatang,DusunSinarBaratDesaSungaiPaduanKec.TelukBatang
Email:puskesmassungaipaduan@gmail.comWebsite:www

KEPUTUSANKEPALAPUSKESMASSUNGAIPADUAN
Penomoranmengacu
KABUPATENKAYONGUTARA
padaPolaKlasifikasiAr
sipDokumenAkredita
si
NOMOR:440/00/ADM/SK/PKM-SPD/I/YYYY

TENTANG
JudulKeputusan
…………………………………………………… ditulisdenganhurufk
apital

KEPALAPUSKESMASSUNGAIPADUAN,
Menimbang:a. bahwa………………………………………………………………..; b.
MemuatAlasanPerlud
bahwa………………………………………………………………..; itetapkannyakeputus
an
c.danseterusnya……………………………...………………………;
Mengingat:1. Undang-UndangRepublikIndonesia………………………….…;
2.PeraturanPemerintahRepublikIndonesia……………………….; MemuatKetentuanper
undang-undangan
3.PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesia……………...;
yangmenjadidasardit
4.danseterusnya……………………………………………………...; etapkannyaPeraturan

MEMUTUSKAN
Menetapkan:KEPUTUSANKEPALAPUSKESMASSUNGAIPADUANTENTANG
Memuatsubtansit
………………………………………………………………………………. entangkebijakan
yangditetapkan
KESATU :………………………………………………………………………………;
KEDUA :……………………………………………………………………………….

Kotasesuai
Ditetapkandi :SungaiPaduan denganala
matinstansi
Padatanggal:2023
&tanggalpena
ndatanga
NamaJabatan, Namajabatan&nam nan
TtddanCap alengkapyang
ditulisdengan
hurufkapitaldan
tidakmencantu
(NamaLengkap) mkangelardan
NIP
C.PEDOMAN(MANUAL)MUTU
Pedoman (Manual)mutuadalahdokumenyang memberiinformasiyang
konsistenkedalammaupunkeluartentangsistemmanajemenmutu.Pedoman
(Manual)Mutu disusun,ditetapkandandipeliharaolehorganisasi.Pedoman
(Manual)Mutu tersebutmeliputi :
Kata Pengantar
BABI.Pendahuluan
A. Latarbelakang
1. Gambaran UmumPuskesmasSungaiPaduan
2. Visi PuskesmasSungai Paduan
3. Misi UPTD.PukesmasSungai Paduan
4. StrukturPuskesmasSungai Paduan
5. Motto PuskesmasSungai Paduan
6. Tata NIlaiPuskesmasSungai Paduan
B. Tujuan
C.Pengertian /Istilah
D.Ruang Lingkup
E. LandasanHukum
F. Kebijakan
BAB II.PENGORGANISASIAN
A. Struktur TimMutu
B. UraianTugas TimMutu
1. KetuaTimManajemen Mutu
2. SekretarisManajemen Mutu
3. Auditor Internal
4. TimMutu UKM
5. TimMutu UKP
6. TimMutu ADMEN
7. TimMutuPPN
BAB III.KegiatanPerbaikan Mutu Puskesmasdan KeselamatanPasien
A. KomitmenManajemen
B. Metode
C.Pencatatandan Pelaporan
BAB IV.Monitoring dan Evakuasi
BABV.Penutup
D.RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
 SejalandenganrencanastrategisDinasKesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmasperlumenyusunrencanakinerjalima
tahunandalammemberikanpelayanankepadamasyarakatsesuaidengantargetki
nerja yang ditetapkanoleh DinasKesehatan Kabupaten/Kota.
Rencanalima
tahunantersebutharussesuaidenganvisi,misi,tugaspokokdan
fungsiPuskesmasbedasarkanpada
analisiskebutuhanmasyarakatakanpelayanankesehatansebagaiupayauntukme
ningkatkanderajatkesehatanmasyarakatsecaraoptimal.
Dalammenyusunrencanalima
tahunan,KepalaPuskesmasbersamaseluruhjajarankaryawanyangbertugasdiPu
skesmasmelakukananalisissituasiyang
meliputianalisispencapaiankinerja,mencarifaktor-faktoryang
menjadipendorongmaupunpenghambatkinerja,sehinggadapatmenyusunprogra
mkerjalimatahunan yang dijabatkandalamkegiatandan rencanaanggaran.
1. SistematikaRencanaKinerjaLimaTahunanPuskesmas(RencanaStrategi
Bisnis)
SistematikaRencanaKinerjaLimaTahunanPuskesmasdapatdisusundengan
sistematikasebagaiberikut:
Kata Pengantar
BAB I.Pendahuluan
A. KeadaanUmumPuskesmas
B. Tujuan penyusunanrencanalima tahunan
BAB II.Kendala dan Masalah
A. Identifikasikeadaandan masalah
a. Tim mempelajarikebijakan, RPJMN, rencanastrategis
Kementerian KesehatanDinasKesehatan Provinsi/
Kabupaten/Kota,targetkinerjalimatahunan
yangharusdicapaioleh Puskesmas.
b. Timmengumpulkandata:
a) Data umumb)
Datawilayah
c) Data
penduduksasarand)
Datacakupan
e) Data sumberdaya
c. Timmelakukananalisisdata
d. Alternatifpemecahanmasalah
B. Penyusunanrencana
a. Penetapantujuandan sasaranb.
Penyusunanrencana
a) Penetapan strategi
pelaksanaanb) Penetapankegiatan
 c) Pengorganisasian
d) Perhitungansumberdaya yang diperlukan
c. PenyusunanRencanaPelaksanaan(Plan ofAction)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasiansumberdaya
c) Pelaksanaankegiatan
d) Penggerakpelaksanaan
d. PenyusunanPelengkapDokumen
BABIII.Indikatordan standarkinerjauntuktiapjenispelayanandan upaya
Puskesmas
BAB IV.AnalisisKinerja
A.PencapaianKinerjauntuktiapjenispelayanandan upaya
Puskesmas
B. AnalisisKinerja: menganalisisfaktorpendukungdan
penghambatpencapaiankinerja
BABV.RencanaPencapaian KinerjaLima Tahun
A. ProgramKerjadankegiatan:berisiprogram-programkerjayang
akandilakukanyang meliputiantaralain:
1)
ProgramKerjaPengembanganSDM,yangdijabarkandalamke
giatankegiatan,misalnya: pelatihan,
pengusulanpenambahan SDM,seminar,workshop,dsb.
2) Program
KerjaPengembangansarana,yangdijabarkandalamkegiatank
egiatan,misalnya:pemeliharaansarana, pengadaanalat-
alatkesehatan,dsb.
3) ProgramKerjaPengembanganManajemen,danseterusnya. B.
Rencanaanggaran:yangmerupakanrencanabiayauntuktiap-
tiapprogramkerjadan kegiatankegiatanyangdirencanakan
secaragarisbesar.
BABVI.Pemantauandan Penilaian
BABVII.Penutup
2. Langkah-langkahPenyusunanRencanaKinerja Lima Tahunan
Puskesmas:
AdapuntahapanpenyusunanrencanalimatahunanPuskesmasadalahsebaga
iberikut:
a.
MembentuktimpenyusunanrencanakinerjalimatahunyangterdiridariKep
alaPuskesmasbersamadenganpenanggungjawabupayaPuskesmasda
n PelayananKlinis.
b. TimmempelajariRPJMN,rencanastrategisKementerian Kesehatan,
DinasKesehatanProvinsi/Kabupaten/Kota,targetkinerjalimatahunan
yang harusdicapaiolehPuskesmas.
c. Timmengumpulkandata pencapaiankinerja. d.
Timmelakukananalisiskinerja.
 e.
TimmenyusunpentahapanpencapaianindicatorkinerjauntuktiapupayaP
uskesmasdenganpenjabaranpencapaianuntuktiaptahun.
f.

Timmenyusunprogramkerjadankegiatanyangakandilakukanuntukmenc
apaitargetpada tiap-tiapindikatorkinerja.
g. Timmenyusundokumenrencanakinerjalima tahunanuntukdisahkanoleh
KepalaPuskesmas.
h. Sosialisasirencanapada seluruhjajaranPuskesmas.
3. MatriksRencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalammengisimatriksrencanakinerjalima tahunan:
a. Nomor:diisidengannomorurut.
b. Pelayanan/UpayaPuskesmas:diisidenganPelayananKlinis(Upaya
KesehatanPerseorangan),dan Upaya Kesehatan Masyarakatyang
dilaksanakandiPuskesmasSungaiPaduan,misalnyaUpaya KIA, Upaya
KB,Upaya PKM,dan seterusnya.
c. Indikator: diisidenganindikator-indikatoryang
menjaditolokukurkinerjaUpaya/Pelayanan.
d. Standar:diisidenganstandarkinerjauntuktiapindikator.
e. Pencapaian:diisidenganpencapaiankinerjatahunterakhir.
f. Targetpencapaian:diisidengantarget-targetyangakandicapaipada
tiaptahaptahunan.
g. ProgramKerja:diisidengan ProgramKerja yang
akandilakukanuntukmencapai targetpada
tiaptahunberdasarkanhasilanalisiskinerja,
misalnyaprogramkerjapengembangan
SDM,programkerjapeningkatanmutu,programkerjapengembanganSD
M,programkerjapengembangansarana,dsb.
h. Kegiatan:merupakanrinciankegiatanuntuktiapprogramyang
direncanakan,misalnyauntukprogrampengembangan
SDM,kegiatanPelatihanPerawat,PelatihanTenagaPKM,dan
sebagainya.
i.

Volume:diisidenganvolumekegiatanyangdirencanakanuntuktiaptahapa
ntahunan.
j. Harga Satuan:hargasatuanuntuktiapkegiatan.
k. PerkiraanBiaya:diisidenganperkalianantaravolumedenganhargasatuan.
4. Penutup
Panduan
inidisusundenganharapanakanmembantuKepalaPuskesmasdalamMenyus
 unrencanakinerjalima tahunan,yang
kemudiandiuraikandalamrencanatahunandalambentukRencanaUsulanKegi
atandan RencanaPencapaianKegiatan.

E. PERENCANAAN TINGKATPUSKESMAS(PTP)TAHUNAN
Perencanaanadalah:suatuproseskegiatansecaraurutyangharusdilakukanuntuk
mengatasipermasalahandalamrangkamencapaitujuanyangtelah
ditentukandenganmemanfaatkansumberdaya yang
tersediasecaraberhasilgunadan
berdayaguna.PerencanaanTingkatPuskesmas(PTP)diartikansebagaiprosespe
nyusunanrencanakegiatanPuskesmaspada tahun yang
akandatang,dilakukansecarasistematisuntukmengatasimasalahatausebagianm
asalahkesehatanmasyarakatdiwilayahkerjanya.
PerencanaanPuskesmasmencakupsemuakegiatanupayaPuskesmasyangdilak
ukandi PuskesmasbaikdalammenjalankanfungsipenyelenggaraanUpaya
KesehatanMasyarakat(UKM)maupunUpayaKesehatanPerseorangan(UKP)
tingkatpertama,UKMbaikesensial,maupunpengembangansebagairencanaTahu
nanPuskesmasyang dibiayaioleh
pemerintah,baikpemerintahpusatmaupundaerahsertasumberdana lain.
1. MekanismePerencanaanTingkatPuskesmas.
Langkah pertamadalammekanismePerencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP)adalahdenganmenyusunRencanaUsulanKegiatanyangmeliputiusula
nmencakupseluruhkegiatanPuskesmas.
PenyusunanRencanaUsulanKegiatan(RUK)memperhatikanberbagaikebija
kanyangberlaku,
baiksecaraglobal,nasionalmaupundaerahsesuaidenganhasilkajiandata dan
informasiyang tersediadi Puskesmas.
Puskesmasperlumempertimbangkanmasukandarimasyarakatmelaluikajian
maupunasupandarilintassektoralPuskesmas.RencanaUsulanKegiatanharu
sdilengkapiusulanpembiayaanuntukkebutuhanrutin,sarana,prasaranadano
perasionalPuskesmas.RUKyangdisusunmerupakanRUKtahunmendatang(
H+1).PenyusunanRUKtersebutdilakukanpadabulanJanuari
tahunberjalan(H)berdasarkanhasilkajianpencapaiankegiatantahunsebelum
nya(H-1)dandiharapkanprosespenyusunanRUKtelahselesaidilaksanakandi
Puskesmaspada akhirbulan Januari tahunberjalan (H).
RUKkemudiandibahasdiDinasKesehatanKabupaten/Kotaselanjutnyaterang
kumdalamusulanDinasKesehatanKabupaten/
KotaakandiajukankeDPRDuntukmemperolehpersetujuanpembiayaandan
dukunganpolitis. Setelahmendapatkanpersetujuan,
selanjutnyadiserahkankePuskesmasmelaluiDinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Berdasarkanalokasibiayayangtelahdisetujuitersebut,secararinciRUKdijabar
kankedalamrencanapelaksanaankegiatan(RPK). PenyusunanRPK
dilaksanakanpadabulanJanuaritahunberjalandalamforumLokakarya Mini
yang pertama.
2. TahapPenyusunanPerencanaanTingkatPuskesmas(PTP)
a. Tahappersiapan.
 TahapinimempersiapkanstafPuskesmasyang terlibatdalamproses
penyusunan RUKagarmemperolehkesamaanpandangandan
pengetahuanuntukmelaksanakantahap-
tahapperencanaan.KepalaPuskesmasmembentukTimPenyusun
PTPyang anggotanyaterdiridaristafPuskesmas.
b. Tahapanalisissituasi.
Tahapinidimaksudkanuntukmemperolehinformasimengenaikeadaanda
npermasalahanyang dihadapiPuskesmasmelaluiproses
analisisterhadapdata yang dikumpulkantimyang telahditunjukoleh
KepalaPuskesmas.Data-data tersebutmencakupdata umum,dan data
khusus(hasilpenilaiankinerjaPuskesmas).
3. TahappenyusunanRUK.
PenyusunanRUKmemperhatikanhal-haluntukmempertahankankegiatan
yang sudahdicapaipada periodesebelumnyadan
memperhatikanprogram/upaya yang
masihbermasalah,menyusunrencanakegiatanbaruyangdisesuaikandengan
kondisikesehatandi wilayah tersebutdan kemampuanPuskesmas.
PenyusunanRUKterdiridua tahap,yaitu:
a. AnalisisMasalahdan Kebutuhan Masyarakat.
Analisismasalahdan
kebutuhanmasyarakatdilakukanmelaluikesepakatanTimPenyusunPTP
danlintassektoralPuskesmasmelalui:
1)Identifikasimasalahdan
kebutuhanmasyarakatakanpelayanankesehatan,melaluianalisiskes
ehatanmasyarakat(community healthanalysis),
2) Menetapkanurutanprioritasmasalah,
3) Merumuskanmasalah,
4)
MencariakarpenyeBAB,dapatmempergunakandiagramseBABakiba
t,pohonmasalah,curahpendapat,dan alatlain yang dapatdigunakan.
b. PenyusunanRUK.
PenyusunanRUKmeliputiUpaya Kesehatan Masyarakat(UKM)dan
Upaya KesehatanPerseorangan
(UKP)tingkatpertama,UKMesensialdan pengembanganyangmeliputi :
1) Kegiatantahun yang akandatang,
2) Kebutuhansumberdaya,
3) Rekapitulasirencanausulankegiatan.
4. PenyusunanRencanaPelaksanaanKegiatan
RencanaPelaksanaanKegiatanbaikUpayaKesehatanMasyarakat(UKM)
danUpayaKesehatanPerseorangan(UKP)tingkatpertama,UKMesensialdan
pengembangansecarabersama-sama,terpadudan terintegrasi,
denganlangkah-langkah:
a. Mempelajarialokasikegiatan,
b. Membandingkanalokasikegiatan yang disutujuidenganRUK, c.
Menyusun rancanganawalsecararinci,
d. Mengadakanlokakarya mini,
e. MembuatRencanaPelaksanaanKegiatan.
ProsespenyusunanPerencanaanTingkatPuskesmasdenganmenggunakan
format-
formatsesuaidenganPedomanPelaksanaanManajemenPuskesmasyang
dikeluarkan KementerianKesehatan DirektoratJenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun2021.
5. SistematikaPenulisanPerencanaanTingkatPuskesmas(PTP)
SistematikaPerencanaanTingkatPuskesmas(PTP)dapatdisusundengansist
ematikasebagaiberikut:
PERENCANAAN TINGKATPUSKESMAS
PUSKESMASSUNGAIPADUAN TAHUN
....................
KATAPENGANTAR
DAFTAR ISI
BABIPENDAHULUAN
A. LatarBelakang
B. Visi Dan Misi
C.Tujuan
D.Manfaat
E. Sasaran
F. Ruang Lingkup
G.Visi Misi Tata Nilai dan Kebijakan Mutu
BAB IIANALISASITUASI
1. Data umum
A. Peta Wilayah
o(Format1atau GambarPeta WilayahKerjaPuskesmas)
oData Fasilitaspelayanankesehatan yang adadi Puskesmas
(Di DalamdanLuarGedung)
B. Data SumberDaya
1) KetenagaanPuskesmas
2) KeadaanObatdan Bahan HabisPakai
3) Keadaan AlatKesehatan
4) Pembiayaan Kesehatan
5) Keadaan Sarana dan Prasarana
C.Data Peran Serta Masyarakat
D.Data Pendudukdan sasaran Program
E. Data Sekolah
F. Data Kesehatan Lingkungan
2. Data Khusus
A. StatusKesehatan
1) Data Kematian
2) KunjunganKesakitan
B. Cakupan ProgramPelayananKesehatan 1 Tahun
BAB IIIANALISIMASALAH
A. IdentifikasiMasalahdan PrioritasMasalah
B. MenetatapkanUrutanPrioritasMasalah (Tabel skoringUSG)
 C.Mencari AkarMasalah (Fish bone /diagramtulangikan
ataupohonmasalah)
D.MenetapkanCara PemecahanMasalah
BAB IVRUKPUSKESMAS TAHUN ..................
BABV.RPKPUSKESMAS TAHUN ..................
BABVI.PENUTUP

F. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduanadalah:kumpulanketentuandasaryang
memberiarahlangkah-langkahyang
harusdilakukan.Pedomanmerupakandasaruntukmenentukandan
melaksanakankegiatan.Panduanadalahpetunjukdalammelakukankegiatan,sehi
nggadapatdiartikanpedomanmengaturbeberapahal,sedangkanpanduanhanya
mengatur1(satu)kegiatan.Pedoman/
panduandapatditerapkandenganbaikdanbenarmelaluipenerapan
SOP.Mengingat sangatbervariasinyabentukdanisipedoman/
panduanmakaPuskesmas
SungaiPaduanmenyusun/membuatsistematikabukupedoman/panduansesuaik
ebutuhan.Beberapahalyang
perludiperhatikanuntukdokumenpedomanataupanduanyaitu:
1.
Setiappedomanataupanduanharusdilengkapidenganperaturanataukeputus
anKepalaPuskesmasSungai
Paduanuntukpemberlakuanpedoman/panduantersebut.
2. PeraturanKepalaPuskesmasSungai Paduan
tetapberlakumeskipunterjadipenggantianKepalaPuskesmasSungai
Paduan.
3. Setiappedoman/panduansebaiknyadilakukanevaluasiminimalsetiap2-
3 tahunsekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telahmenerbitkanPedoman/Panduan
untuksuatukegiatan/pelayanantertentu,makaPuskesmasSungaiPaduan
dalammembuatpedoman/panduanwajibmengacupada pedoman/ panduan
yang diterbitkanoleh Kementerian Kesehatan.
5.
Formatbakusistematikapedomanpanduanyanglazimdigunakansebagaiberi
kut:
a. FormatPedomanPengorganisasianUnitKerja
Kata pengantar
BABIPendahuluan
BAB IIGambaran Umum
BAB IIIVisi,Misi,Falsafah,Nilai danTujuan
BAB IVStrukturOrganisasi
BABVStrukturOrganisasiUnitKerja
BABVIUraianJabatan
BABVIITata HubunganKerja
BABVIIIPola Ketenagaandan KualifikasiPersonil
BAB IXKegiatanOrientasi
BABXPertemuan/Rapat
BABXIPelaporan
 1. LaporanHarian
2. LaporanBulanan
3. LaporanTahunan

b. FormatPedomanPelayananUnitKerja
Kata pengantar
BABIPENDAHULUAN
A. LatarBelakang
B. Tujuan Pedoman
C.SasaranPedoman
D.Ruang LingkupPedoman
E. Batasan Operasional
BAB IISTANDAR KETENAGAAN
A. KualifikasiSumberDaya Manusia
B. DistribusiKetenagaan
C.Jadwal Kegiatan
BAB IIISTANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. StandarFasilitas
BAB IV TATALAKSANAPELAYANAN
A. LingkupKegiatan
B. Metode
C.Langkah Kegiatan
BABVLOGISTIK
BABVIKESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BABVIIKESELAMATAN KERJA
BABVIIIPENGENDALIAN MUTU
BAB IXPENUTUP
c. FormatPedomanPenyusunanAkreditasi
HALAMAN JUDUL
KATAPENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I.Pendahuluan
A. LatarBelakang
C.Maksud dan Tujuan
D.Sasaran
E. DasarHukum
BAB II.DokumentasiAkreditasi
A. JenisDokumenBerdasarkanSumber
B. JenisDokumenAkreditasi
C.JenisDokumen yang perludi sediakan
BAB III.PenyusunanDokumenAkreditasi
 A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C.Manual Mutu
D.RencanaLima Tahunan
E. PerencanaanTingkatPuskesmas
F. Pedoman/panduan
G.PenyusunanKerangkaAcuan
H.SOP
I. RekamImplementasi
J. NaskahDinasKhusus
1. SuratPerjanjian
2. SuratKuasa /PendelegasianWewenang
3. Berita Acara
4. SuratKeterangan
5. SuratPengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. TelaahStaf
9. Notulen
10.Formulir
11.NaskahDinasElektronikBAB IV.Penutup
DaftarPustaka

d. FormatPanduan Pelayanan
BABIDEFINISI
BAB IIRUANGLINGKUP
BAB IIITATALAKSANA
BABVDOKUMENTASI

e. FormatPedomanPengendaliandokumen
Halaman Judul
Kata
PengantarDafta
r Isi
BABI.Pendahuluan
A. LatarBelakang
B. Tujuan
 C.Sasaran
D.Ruang Lingkup
BAB II.PenyusunanDokumen
A. IdentifikasiPenyusunan
B. ProsesPenyusunanDokumen
BAB III.Pengesahandan PemberlakuanDokumen
A. AlurPengesahan
B. Tabel Pengesahan
C.PemberlakuanDokumen
BABIV.Pencatatan,Penomoran,Sosialisasi,Distribusi, danPenarikan
Dokumen
A. PencatatanDokumen
B.
PenomoranDokumenC.S
osialisasiDokumenD.Dist
ribusiDokumen
E. PenarikanDokumen
BABV.Tata Cara PenyimpananDokumen
A. Dokumen Asli
B. DokumenFoto Copy
BABVI.Penataan,PencarianKembali,danPerubahan/revisiDokumen
A. PenataanDokumen
B. Pencarian Kembali
C.Perubahan/revisiDokumen
BABVII.Penutup
DaftarPustaka

Sistematikapedoman/panduanPuskesmasSungai
Paduan,dapatdibuatsesuaidenganmateriatauisipedoman/panduan.Pedoman/
panduan yang harusdibuatadalahpedoman/panduan minimal yangharusadadi
Puskesmas SungaiPaduanyang dipersyaratkansebagairegulasiyang
dimintadalamelemenpenilaian.

G.PENYUSUNAN KERANGKA ACUANPROGRAM/KEGIATAN

Kerangkaacuandisusununtukprogramataukegiatanyangakandilakukanoleh
PuskesmasSungaiPaduan.Program/kegiatanyang
dibuatkerangkaacuanadalahsesuaidenganStandarAkreditasi.
Dalammenyusunkerangkaacuanharusjelastujuandankegiatan-kegiatan yang
akandilakukandalammencapaitujuan.Tujuan dibedakanatastujuanumumyang
merupakantujuansecaragarisbesardarikeseluruhanprogram/kegiatan,dantujua
nkhususyangmerupakantujuandaritiap-tiap
kegiatan yang akandilakukan.
Dalamkerangkaacuanharusdijelaskanbagaimanacaramelaksanakankegiatana
gartujuantercapai,denganpenjadwalan yang jelasdan
evaluasisertapelaporan.Kerangkaacuandapatmenggunakanformatsebagaiberi
kut:
A. Pendahuluan
Yangditulisdalampendahuluanadalahhal-halyangbersifatumumyang
masihterkaitdenganupaya/kegiatan.
B. Latarbelakang
Latarbelakangadalahmerupakanjustifikasiataualasanmengapaprogram
tersebutdisusun.Sebaiknyadilengkapidengandata-data
sehinggaalasandiperlukanprogramtersebutdapatlebihkuat.
C.Tujuan
Tujuan iniadalahmerupakantujuan
Program/kegiatan.Tujuanumumadalahtujuansecaragarisbesarnya,sedangk
antujuankhususadalahtujuansecararinci.
D.Kegiatanpokokdan rinciankegiatan
Kegiatanpokokdanrinciankegiatanadalahlangkah-langkahkegiatanyang
harusdilakukansehinggatercapainyatujuan Program/kegiatan.Oleh
karenaituantaratujuandan kegiatanharusberkaitandan sejalan.
E. Cara melaksanakankegiatan
Cara
melaksanakankegiatanadalahmetodeuntukmelaksanakankegiatanpokokda
n rinciankegiatan.Metodetersebutbisaantaralain denganmembentuk
Tim,melakukanrapat,melakukanaudit,dan lain-lain.
F. Sasaran
Sasaranprogramadalahtargetpertahun yang
spesifikdanterukuruntukmencapaitujuantujuanupaya/kegiatan.Sasaran
Program/kegiatanmenunjukkanhasilantara yang
diperlukanuntukmerealisirtujuantertentu.
G.Jadwal pelaksanaankegiatan
Jadwaladalahmerupakanperencanaanwaktuuntuktiap-
tiaprinciankegiatanyang
akandilaksanakan,yangdigambarkandalambentukbagan.

H.Evaluasipelaksanaankegiatandan pelaporan
Yang
dimaksuddenganevaluasipelaksanaankegiatanadalahevaluasipelaksanaan
kegiatanterhadapjadwalyangdirencanakan.Jadwal
tersebutakandievaluasisetiapberapabulansekali(kurunwaktutertentu),sehin
ggaapabiladarievaluasidiketahuiadapergeseranjadwalataupenyimpanganja
dwal,makadapatsegeradiperbaikisehinggatidakmengganggu
Program/kegiatansecarakeseluruhan.Karena itu yang
ditulisdalamkerangkaacuanadalahkapan
(setiapkurunwaktuberapalama)evaluasipelaksanaankegiatandilakukandan
siapayang melakukan. Yang
 dimaksuddenganpelaporannyaadalahbagaimanamembuatlaporanevaluasi
pelaksanaankegiatantersebutdan
kapanlaporantersebutharusdibuat.Jadiyang harusditulis
didalamkerangkaacuanadalahcarabagaimanamembuatlaporanevaluasidan
kapanlaporantersebutharusdibuatdan ditujukankepadasiapa.
I. Pencatatan,Pelaporandan EvaluasiKegiatan
Pencatatanadalahcatatankegiatandanyangditulisdalamkerangkaacuanadal
ahbagaimanamelakukanpencatatankegiatanataumembuatdokumentasikeg
iatan.Pelaporanadalahbagaimanamembuatlaporanprogramdan
kapanlaporanharusdiserahkandankepadasiapasajalaporantersebutharusdi
serahkan.Evaluasikegiatanadalahevaluasipelaksanaan
Program/kegiatansecaramenyeluruh.Jadiyang ditulisdi
dalamkerangkaacuan,bagaimanamelakukanevaluasidankapanevaluasihar
usdilakukan.Jikadiperlukan,dapatditambahkanbutir-butirlain
sesuaikebutuhan,tetapitidakdiperbolehkanmengurangi,misalnyarencanape
mbiayaandan anggaran

H.STANDAR OPERASIONALPROSEDUR (SOP)

Terdapatsejumlahpengertianistilahprosedur,diantaranya:
1. StandarOperasionalProsedur(SOP)adalahserangkaianinstruksitertulis yang
dibakukanmengenaiberbagaiprosespenyelenggaraanaktivitasorganisasi,ba
gaimanadan kapanharusdilakukan,dimanadan oleh
siapadilakukan(PermenpanNo.35 tahun2012).
2.
Instruksikerjaadalahpetunjukkerjaterdokumentasiyangdibuatsecararinci,sp
esifikdanbersifatinstruktif,yangdipergunakanolehpekerjasebagaiacuandala
mmelaksanakansuatupekerjaanspesifikagardapatmencapaihasilkerjasesu
aipersyaratan yang telahditetapkan(Susilo,2003).
3. Langkah di
dalampenyusunaninstruksikerja,samadenganpenyusunanprosedur,namun
adaperbedaan,instruksikerjaadalahsuatuprosesyang
melibatkansatubagian/unit/profesi,sedangkanproseduradalahsuatuprosesy
ang
melibatkanlebihdarisatubagian/unit/profesi.Prinsipdalampenyusunanprose
durdan instruksikerjaadalahkerjakan yang ditulis,tulis yang
dikerjakan,buktikandan tindak-lanjut,sertadapatditelusurhasilnya.
4. IstilahStandarProsedurOperasional(SOP)digunakandiUUNomor29
Tahun2004 tentangPraktikKedokterandan UUNomor 36 tahun2009
tentang Kesehatan dan UUNomor44Tahun2009,tentangRumah Sakit,
sebagaimanatelahdiubahdenganUU No.11 Tahun2020 tentangCipta Kerja.
5. BeberapaIstilah Proseduryang seringdigunakanyaitu:
a. Proseduryang telahditetapkandisingkatProtap,
b. Proseduruntukpanduankerja(prosedurkerja,disingkatPK), c.
Proseduruntukmelakukantindakan,
 d. Prosedurpenatalaksanaan,
e. PetunjukpelaksanaandisingkatJuklak,
f. Petunjukpelaksanaansecarateknis,disingkatJuknis,
g. Proseduruntukmelakukantindakanklinis:protokolklinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karenaberanekaragamnyaistilahtentangprosedurdanuntukmenghindari
salah
tafsirsertadalamrangkamenyeragamkanistilahmakadalampedomanpenyus
unandokumeninidigunakanistilah
“StandarOperasionalProsedur“(SOP)sebagaimanayangtercantumdalam(P
ermenpanNomor
35 tahun2012).
Proseduryang dimaksuddalamIstilah “StandarOperasionalProsedur
(SOP)“bersifatinstitusimaupunperorangansebagaiprofesisehinggadianggap
lebihtepatkarenaproseduryang
dimaksuddalampedomanpenyusunandokumenakreditasiPuskesmasSunga
iPaduaniniadalahproseduryang
bersifatinstitusimaupunperorangansebagaiprofesi, sementaraistilah
“StandarOperasionalProsedur“(SOP)yang dipergunakandalamundang-
undangPraktikKedokteranmaupundalamUndang-Undang Kesehatan
lebihbersifatperorangansebagaiprofesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agarberbagaiproseskerjarutinterlaksanadenganefisien,efektif,
konsisten/seragamdanaman,dalamrangkameningkatkanmutupelayananme
laluipemenuhanstandaryang berlaku.
7. ManfaatSOP
a. MemenuhipersyaratanstandarpelayananPuskesmasb.
Mendokumentasilangkah-langkahkegiatan
c.MemastikanstafPuskesmasmemahamibagaimanamelaksanakanpekerja
annya.
Contoh:
SOP Pemberianinformasi, SOP Pemasanganinfus, SOP Pengukuran
TekananDarah.

FormatSOP
a. Jika sudahterdapatFormatbaku SOPberdasarkanPeraturanDaerah
(Perda) masing-masing,makaFormatSOP
dapatdisesuaikandenganPerdatersebut.
b. Jika belumterdapatFormatBaku SOPberdasarkanPerda,maka SOP
dapatdibuatmengacuPermenpanRINo.35/2012 ataupada
 contohformatSOPyangadadalambukuPedomanPenyusunanDokumeni
ni.
c. Prinsipnyaadalah “Format”SOPyang
digunakandalamsatuinstitusiharus“SERAGAM’
 d.
ContohyangdapatdigunakandiluarformatSOPPermenpanterlampirdala
mPedomanPenyusunanDokumenAkreditasiPuskesmasSungai Paduan
ini.
e.
Formatmerupakanformatminimal,olehkarenaituformatinidapatdiberitam
bahanmateri/kolommisalnya,namapenyusun SOP,unit
yangmemeriksaSOP.UntukSOP tindakanagarmemudahkandi
dalammelihatlangkah– langkahnyadenganbaganalir,persiapanalatdan
bahandan lain– lain ,namuntidakbolehmengurangiitem-item yang adadi
SOP.
FormatSOPsebagaiberikut:
ContohKop/heading SOPPuskesmas:
JUDULSOP

No.dokumen: Lambang Bakti Husada

Logo Kabupaten S No.Revisi : Puskesmas
O Tanggalterbit:
P Halaman :
Nama dan gelarKepala
Nama Puskesmas (ttd Ka.UPTD.)
Nip..............................

JikaSOPdisusunlebihdarisatuhalaman,padahalamankeduadan
seterusnya SOPdibuattanpamenyertakan kop/heading.
8. Format SOP(StandarOperasionalProsedur) yang dibakukanoleh
PuskesmasSungai Paduanadalahdengancontohsebagaiberikut:

No.dokumen:
S No.Revisi :
O Tanggalterbit:
P Halaman :
UPTD
PUSKESMAS drg.Rahutami Suci Rahayu
SUKADANA NIP.197901152009022005
1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. DiagramAlir
(Jika Perlu)
7. UnitTerkait
8.
Dokumen
9. terkait No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggaldiberlakukan
RekamanH 1
istorisPeru 2
bahan 3

Penjelasan :
 a) PenulisanSOPharustetapdidalamkotakadalah:namapuskesmasdan
logo,judulSOP,nomordokumen,tanggalterbitdan
tandatangankepalapuskesmas
b) Logo Kabupatendan lambangpuskesmas
c) Tulisan judul SOP
d) Kotaklogo kabupatendan logo puskesmas
e) Nomerdokumen,nomorrevisi,tanggalterbit,halamanf)
Tulisan SOP
g) PenulisanPuskesmasSungai Paduan
h) PenulisanKepalaPuskesmasSungaiPaduandan penulisanNIP
i) KopSOPdankomponenSOPformatnyajadisatu,untukgaristengahdi
komponenSOPsejajardengangariskanan kop logo kabupaten.
j) Untukpengertian,tujuan,kebijakan,referensi,prosedur,diagramalir
(bilaperlu), unit terkait, rekamanhistorisperubahan,
lebarkotakmenyesuaikanisimateri.
9. PetunjukPengisian SOP
a. Logo:
LogoyangdipakaiadalahlogoPemerintahKabupatendanlambing
Bakti HusadaPuskesmas.
b. KotakKop/Heading diisisebagaiberikut:
a) Heading hanyadicetakhalamanpertama.
b) KotakKopkanankiridiberiLogopemerintahdaerahdanlambang
Puskesmas.
c) KotakJuduldiberiJudul/nama SOPsesuaiproseskerjanya.
d) NomorDokumen:diisisesuaidenganketentuanpenomeranyang
berlakudiPuskesmasSungai Paduan.
e) No.Revisi:diisidengan statusrevisi
f)

Tanggalterbit:diberitanggalsesuaitanggalterbitnyaatautanggaldiberl
akukannyaSOPtersebut.
g) Halaman:diisinomorhalamandenganmencantumkanjugatotal
halamanuntukSOPtersebut(misal1/5).
h) DitetapkanKepalaPuskesmasSungaiPaduan:diberitandatangan
Kepala,namadangelarnyasertaNomerIndukPegawai (NIP).

c. Isi StandarProsedurOperasional :
Isi dari SOPsetidaknyaadalahsebagaiberikut:
a)
Pengertian:diisidefinisijudulSOPdanberisipenjelasandanataudefinis
itentangistilah yang mungkinsulitdipahamiataumenyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan:berisitujuanpelaksanaanSOPsecaraspesifik.Katakunci:
“Sebagaiacuanpenerapanlangkah-langkahuntuk……”.
c) Kebijakan:berisikebijakanKepalaPuskesmasSungaiPaduan yang
menjadidasardibuatnya SOPtersebut
d) Referensi:berisidokumeneksternalsebagaiacuanpenyusunan
SOP,bisaberbentukbuku,peraturanperundang-undangan,
ataupunbentuklain sebagaibahanpustaka.
e)
Prosedur:bagianinimerupakanbagianutamayangmenguraikanlangk
ah-langkahkegiatanuntukmenyelesaikanproseskerjatertentu.
f) Diagram Alir/ baganalir(Flow Chart):Di
dalampenyusunanprosedurmaupuninstruksikerjasebaiknyadalamla
ngkah–
langkahkegiatandilengkapidengandiagramalir/baganaliruntukmem
udahkandalampemahamanlangkahlangkahnya.Adapun
baganalirsecaragarisbesardibagimenjadidua
macam,yaitudiagramalirmakrodan diagramalirmikro.
1)Diagramalirmakro,menunjukkankegiatan-
kegiatansecaragarisbesardariprosesyanginginkitatingkatkan,h
anyamengenalsatusimbol,yaitusymbolbalok:

2) Diagramalirmikro,menunjukkanrinciankegiatan–kegiatan
daritiaptahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
Awal Kegiatan :

Akhirkegiatan :

Simbol Keputusan :

Penghubung:

Dokumen:

Arsip:

g) Unitterkait:berisiunit-
unityangterkaitdanatauprosedurterkaitdalamproseskerjatersebut.
 h) RekamanHistorisPerubahan :berisirekamantentangisiperubahan
SOPyang akandiubahsertatanggalpemberlakuan.

d. Syaratpenyusunan SOP:
a)Perluditekankanbahwa SOPharusditulis oleh mereka yang
melakukanpekerjaantersebutatauolehunitkerjatersebut.Tim
ataupanitia yang ditunjukoleh KepalaPuskesmasSungai Paduan
hanyauntukmenanggapidan mengkoreksiSOPtersebut.Hal
tersebutsangatlahpenting,karenakomitmenterhadappelaksanaan
SOPhanyadiperolehdenganadanyaketerlibatanpersonel/unitkerjad
alampenyusunan SOP.
b)
SOPharusmerupakanflowchartingdarisuatukegiatan.Pelaksanaata
uunitkerjaagarmencatatproseskegiatandan
membuatalurnyakemudianTimMutu
dimintamemberikantanggapan.
c) Di
dalamSOPharusdapatdikenalidenganjelassiapamelakukanapa,dim
ana,kapandan mengapa.
d) SOPjanganmenggunakankalimatmajemuk.Subjek,predikatdan
objekSOPharusjelas.
e)
SOPharusmenggunakankalimatperintah/instruksibagipelaksanade
nganbahasa yangdikenalpemakai.
f) SOPharusjelas,ringkas,danmudahdilaksanakan.UntukSOP
pelayananpasienmakaharusmemperhatikanaspekkeselamatan,
keamanandankenyamananpasien.UntukSOPprofesiharusmengac
ukepadastandarprofesi,standarpelayanan,mengikutiperkembanga
nIlmuPengetahuandan Teknologi(IPTEK)
kesehatandanmemperhatikanaspekkeselamatanpasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOPdilakukanterhadapisimaupunpenerapan SOP.
a)
Evaluasipenerapan/kepatuhanterhadapSOPdapatdilakukandengan
menilaitingkatkepatuhanterhadaplangkah–
langkahdalamSOP.Untukevaluasiinidapatdilakukandenganmenggu
nakandaftartilik/checklist:
b)
Daftartilikadalahdaftarurutankerja(actions)yangdikerjakansecarako
nsisten,diikutidalampelaksanaansuaturangkaiankegiatan,untukdiin
gat,dikerjakan,dan diberitanda(checkmark).
c)
Daftartilikmerupakanbagiandarisistemmanajemenmutuuntukmend
ukungstandarisasisuatuprosespelayanan.
d) DaftartiliktidakdapatdigunakanuntukSOPyang kompleks.
e) Daftar tilikdigunakanuntukmendukung,
mempermudahpelaksanaandanmemonitorSOP,bukanuntukmengg
antikanSOP itusendiri.
f) Langkah-langkahmenyusundaftartilik:
 Langkah
awalmenyusundaftartilikdenganmelakukanIdentifikasiproseduryan
gmembutuhkandaftartilikuntukmempermudahpelaksanaandanmoni
toringnya.
1) Gambarkanflow-chartdariprosedurtersebut,
2) Buatdaftarkerja yang harusdilakukan,
3) Susunurutankerja yang harusdilakukan,
4) Masukkan dalamdaftartiliksesuaidenganformattertentu,
5) Lakukanuji-coba,
6) Lakukanperbaikandaftartilik,
7) Standarisasidaftartilik.
g) DaftartilikuntukmengecekkepatuhanterhadapSPOdalamlangkah-
langkahkegiatan,denganrumussebagaiberikut.

f. Evaluasiisi SOP
a) EvaluasiSOPdilaksanakansesuaikebutuhandanminimaldua
tahunsekali yangdilakukanoleh masing-masing unitkerja.
b) Hasilevaluasi:SOPmasihtetapbisadipergunakan,atauSOP
tersebutperludiperbaiki/direvisi.Perbaikan/revisiisi
SOPbisadilakukansebagianatauseluruhnya.
c) Perbaikan/revisiperludilakukanbila:
oAlurSOPsudahtidaksesuaidengankeadaan yang ada,
oAdanyaperkembanganIlmudan Teknologi
(IPTEK)pelayanankesehatan,
oAdanyaperubahanorganisasiataukebijakanbaru,
oAdanyaperubahanfasilititas.
d)
PeraturanKepalaPuskesmasSungaiPaduantetapberlakumeskipunt
erjadipenggantianKepalaPuskesmasSungai Paduan.
I. NASKAH DINASKHUSUS
1. SuratKuasa /PendelegasianWewenang
2 Cm

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUKADANA
Jl.Bhayangkara No.31 Sukadana Kode Pos 78852

Email: puskesmassuksdana@gmail.com
2 ,5Cm

SURATKUASA/PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR …/…/…/…/…

Yang bertandatangandi bawahini,

Nama :.…………………………….
NIP :.……………………………
Jabatan:………………………….…
Alamat :………………………….…
memberikuasa
/wewenangkepadaNama :.
……………………………. NIP :.
…………………………… Jabatan:
………………………….… Alamat :
……………………….…....

untuk…………………………………………………………….…………………
….…..
…………………………………………………….…………………….…............
.........

Suratkuasa/
pendelegasianwewenanginidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestiny
a.

Sukadana ,
…………………
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

TandaTangan TandaTangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

2. Berita Acara
2 Cm

2 ,5Cm PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUKADANA
Jl.Bhayangkara No.31 Sukadana Kode Pos 78852
Email: puskesmassuksdana@gmail.com

BERITAACARA
NOMOR …/…/…/…/…

Pada hariini,……tanggal ………,bulan ………,tahun ……..,kami

masing-masing:
1. …………(namapejabat)……(NIPdan jabatan),selanjutnyadisebut
PIHAKPERTAMA.
dan
2. ......……(pihaklain)……………………………..,selanjutnyadisebut
PIHAKKEDUA,
telahmelaksanakan :

1. …………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………………
….
2. dan seterusnya.

Berita acara inidibuatdengansesungguhnyaberdasarkan

.................................................................................................................
............................................................................................

Dibuatdi
……………………..

PIHAKKEDUA, PIHAKPERTAMA, TandaTangan

TandaTangan

Nama LengkapNama Lengkap

Mengetahui /Mengesahkan
Nama Jabatan,

TandaTangan,

Nama Lengkap
 3. SuratKeterangan
2 Cm
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUKADANA
Jl.Bhayangkara No.31 Sukadana Kode Pos 78852
Email: puskesmassuksdana@gmail.com

2 ,5Cm

SURATKETERANGAN
NOMOR …/…/…/…/…

Yang bertandatangandi bawahini,

Nama :.……………………………
NIP :.……………………………
Jabatan:………………………….…

denganinimenerangkanbahwa
Nama :.……………………………
NIP :.……………………………
Jabatan:………………………….…

…………………………………………………………………….………………
…….…
…………………………………………………………………….………………
…….…

Sukadana,
……………………..
PejabatPembuatKeterangan,

TandaTangan

danCapInstansiNama Lengkap
 4. SuratPengantar

2 Cm PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUKADANA
Jl.Bhayangkara No.31 Sukadana Kode Pos 78852
Email: puskesmassuksdana@gmail.com

2 ,5Cm

Nama Tempat,(Tgl,Bln,Thn)
Yth :
............................................................
............................................................
............................................................

SURATPENGANTAR
NOMOR …/…/…/…/…
 5. Pengumuman

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS SUKADANA
Jl.Bhayangkara No.31 Sukadana Kode Pos 78852
2 Cm
Email: puskesmassuksdana@gmail.com

2 ,5Cm

PENGUMUMAN
TENTANG
..............................................................................

…………………………………………………………….…………………….….................……
……………………………………………………….…………………….….................…………
………………………………………………….…………………….….................………………
…………………………………………….…………………….….................……………………
……………………………………….…………………….…...........

Dikeluarkandi
……………………..
Pada Tanggal
..................................
PejabatPembuatKeterangan,

TandaTangan danCapInstansi

Nama Lengkap
 6. Notulen
2 Cm PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
PUSKESMAS SUKADANA
Jl.Bhayangkara No.31 Sukadana Kode Pos 78852
Email: puskesmassuksdana@gmail.com

2 ,5Cm
 7. SuratEdaran

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

PUSKESMAS SUKADANA
Jl.Bhayangkara No.31 Sukadana Kode Pos 78852
2 Cm
Email: puskesmassuksdana@gmail.com
2 ,5Cm

Tempat,Tanggal,Bulan dan
Tahun
Yth.
………………………………
……………………………….

SURATEDARAN
NOMOR………………….……………….
TENTANG

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

KEPALA PUSKESMAS
SUKADANA
KABUPATEN KAYONGUTARA

NAMA
 8. SuratPerintahTugas
2 Cm

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUKADANA
Jl.Bhayangkara No.31 Sukadana Kode Pos 78852
Email: puskesmassuksdana@gmail.com

2 ,5Cm

SURATPERINTAH/SURATTUGAS
NOMOR

Menimbang a.
Bahwab.
bahwa
Dasar 1. A
2. B

Memberi
Kepada I.NamaPegawai/Jabatan.;

2.NamaPegawai/Jabatan;

3. NamaPegawai/Jabatan;

Untuk 1. kegiatan
2. danseterusnya

Ditetapkandi :tempatpad
atanggal:tglBulantahun

KEPALAPUSKESMAS

TandaTangandanCap

NAMALENGKAP
NIP .
 9. SuratPerintahPerjalananDinas
2 Cm

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUKADANA
Jl.Bhayangkara No.31 Sukadana Kode Pos 78852
Email: puskesmassuksdana@gmail.com

2 ,5Cm

SURATPERINTAH PERJALANAN DINAS(SPPD)

1 Pejabatyangmemberikanperintah KEPALA PUSKESMAS SUKADANA
2 Nama /NIPPegawai yang Nama :
diperintahkanmelaksanakan NIP:
perjalanandinas
3 a.Pangkatdan a.
Golonganb.Jabatan / b.
Instansi c.
4 Maksud MengadakanPerjalanan
c.TingkatBiayaPerjalananDinas
5 Alatangkutyang dipergunakan
6 a.Tempatberangkat a.PuskesmasLimauPurut
b.TempatTujuan b.
7 a.Lama perjalanandinas a.
b.Tanggalberangkat
c.Tanggalharuskembali
8 Pengikut(Nama)
9 PembebananAnggaran
a.Instansi
b.Akun
10 KeteranganLain

Dikeluarkandi :Tempat
Tanggal:tglbulantahun
KEPALA PUSKESMAS SUKADANA

NAMA
NIP
 SPPDNO. :
I. Berangkatdari:PuskesmasSukadana
(TempatKedudukan)
Padatanggal:

Ke :

PejabatPelaksanaTeknisKegiatan

NAMA
NIP

II. Tibadi :Berangkatdari:

PadaTanggal:PadaTanggal:
Ke :Puskesmas Sukadana

NAMA :N

IP :

III Tibadi :PuskesmasSukadana Telah diperiksa, denganketeranganbahwaperjalanan

PadaTanggal:0tersebutdiatasbenardilakukanatasperintahnyadan semata-
matauntukkepentinganjabatandalamwaktu
yangsesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Sukadana

NAMA
NIP

IV. CatatanLain-lain
PejabatyangberwenangyangmenerbitkanSPPDPegawaiyangmelakukanPerjalananDinasparaPejabatyangmenge
sahkantanggalberangkat/tibasertaBendaharawanbertanggungjawabberdasarkanperaturan
peraturanKeuanganNegara.ApabilaNegaramenderitarugiakibatkesalahan,kelalaiandankealpaannya.
 10.Undangan
2 Cm
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUKADANA
Jl.Bhayangkara No.31 Sukadana Kode Pos 78852
Email: puskesmassuksdana@gmail.com

2 ,5Cm

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

Nomor:............................................ Sifat
:............................................
Lampiran :............................................
Perihal:Undangan

Yth.
…………………………………
…………………………………

.......................................................................................................
......................................................................................
. Hari :....................................................
Tanggal:....................................................
Pukul:....................................................
Tempat:.................................................... Acara
:....................................................
........................................................................................................
......................................................................................

KEPALA PUSKESMAS SUKADANA

NAMA
NIP

Catatan :
1..................................................
2..................................................
 11.SuratPanggilan
2 Cm
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUKADANA
Jl.Bhayangkara No.31 Sukadana Kode Pos 78852
Email: puskesmassuksdana@gmail.com

2 ,5Cm

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

Nomor:............................................ Sifat
:............................................
Lampiran :............................................
Perihal:Panggilan

Yth.
…………………………………
…………………………………

DenganinidimintakedatanganSaudaradiKantor ......................,Pada:

Hari :............................................................................
Tanggal:............................................................................
Pukul:............................................................................
Tempat:............................................................................

Menghadap

Kepada:............................................................................
Alamat :............................................................................
Untuk:............................................................................
...........................................................................
.

Demikianuntukdilaksanakandan menjadiperhatiansepenuhnya.

KEPALA PUSKESMAS SUKADANA

NAMA
NIP
 12.TelaahStaf
2 Cm

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUKADANA
Jl.Bhayangkara No.31 Sukadana Kode Pos 78852
Email: puskesmassuksdana@gmail.com

2 ,5Cm

TELAAHAN STAF
Kepada: ..................................................................... Dari
: ..................................................................... Tanggal:
..................................................................... Nomor:
..................................................................... Sifat :
..................................................................... Lampiran :
.....................................................................
Hal :.....................................................................

I.Persoalan.

II.Praanggapan.

III.Fakta-fakta yang mempengaruhi.

IV.Analisis.

V.Kesimpulan.

VI.Saran.

KEPALA PUSKESMAS SUKADANA

NAMA
NIP
 13.DaftarHadirPertemuanRapat
2 Cm
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUKADANA
Jl.Bhayangkara No.31 Sukadana Kode Pos 78852
Email: puskesmassuksdana@gmail.com

2 ,5Cm

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :................................................................................
Tanggal:................................................................................
Waktu :................................................................................
Tempat:................................................................................
Acara :................................................................................

JABATAN/ TANDA
No NAMA PANGKAT TANGAN KET
1
2
3
4
dst

Tempat,Tanggal,BulandanTahun
NAMAJABATAN

NAMAPEJABAT
NIP.
 BAB IV
PENUTUP

Padaprinsipnyadokumenakreditasiadalah“TULISYANG DIKERJAKANDAN
KERJAKAN YANGDITULIS,BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPATDITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”.Namunpada
penerapannyatidaklahsemudahitu.Penyusunankebijakan,pedoman/panduan,standarope
rasionalprosedurdan
programselaindiperlukankomitmenKepalaPuskesmasSukadanajuga diperlukanstafyang
mampudanmaumenyusundokumenakreditasitersebut.DengantersusunnyaPedomanPen
yusunanDokumenAkreditasiPuskesmasSukadana
diharapkandapatmembantuPuskesmasSukadana dan Tim TPCBDinasKesehatan dan
KeluargaBerencanaKabupatenKayongUtaraakreditasidalammenyusundokumen-
dokumen yang dipersyaratkanoleh standarakreditasi.

Ditetapkandi:Sukadana
Pada tanggal:2 Januari 2023

KEPALA PUSKEMAS SUKADANA

KABUPATENKAYONGUTARA

drg.Rahutami Suci Rahayu

NIP.197901152009022005