Pedoman Tata Naskah: TAHUN 2023

Nomor PED/ADMEN/I/01/I/2023
Revisi ke 3
Berlaku Tgl 3 Januari 2023
PEDOMAN
TATA NASKAH
TAHUN 2023
Ditetapkan :
Kepala Puskesmas Sukorejo I
MOH JAMALUDHIN, SKM, MM
Dr. Tri Feriana
NIP. 19760226
PEMERINTAH 200701 2 008
KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO I
Jl. Banaran No.4 Sukorejo 51363 Telp.(0294)451024-451314
email : pusksukorejo01@gmail.com
TATA NASKAH 2023 PUSKESMAS SUKOREJO I
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kehadirat Allah SWT, atas segala rahmat dan hidayah-Nya,
sehingga penyusunan Pedoman Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Sukorejo I
dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah,
sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Sukorejo I, yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan
dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan Puskesmas.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sukorejo I, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini.
Kami sadari pedoman ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan
saran perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Allah SWT memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua.
Kepala Puskesmas Sukorejo I
Moh Jamaludhin, SKM, MM

NIP.196507191992011001
File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 i

DAFTAR ISI
Kata Pengantar ……….……………………………………………………..… i

Daftar isi ………………………………………………………………………… ii
1. Bab I Pendahuluan ………………………………………………………….. 1
2. Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas ………………………….. 2
3. Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi …………………………………. 4
A. Kebijakan …………………………………………………………. 4
B. Manual Mutu …………………………………………………………. 9
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ………………………… 12
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ………… 15
E. Pedoman/Panduan ………………………………………………… 18
F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan …………. 20
G. Standart Operasional Prosedur (SOP) …………………………. 23
4. Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekam Medik
Puskesmas Sukorejo I……………………………………………………….. 37
1. Tujuan Proses …………………………………………………………… 37
2. Tanggung jawab dan wewenang …………………………………… 37
3. Uraian Umum …………………………………………………………… 37
4. Kebijakan ……………………………………………………………………. 42
5. Bab V Penutup ……………………………………………………………. 44
File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 ii

BAB I
PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi

FKTP sangat penting, karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan
dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi
setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen secara garis besar
dibagi atas dua bagian, yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
managemen mutu dan sistem managemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain
yang disususn berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi)
eksternal yang berlaku.
Agar Puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi maka perlu di susun Pedoman Tata naskah Akreditasi Puskesmas
Sukorejo I.
File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 1

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS SUKOREJO I
Dasar penetapan pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas Sukorejo I,

adalah :
1. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang No 32 Tahun 2014 tentang pemerintah Daerah
3. Peraturan menetri Kesehatan nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan kesehatan nasional
4. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Mandiri.
5. Peraturan Bupati Kendal Nomor 440/I/2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat Kabupaten Kendal
6. Peraturan Bupati Kendal Nomor 75 Tahun 2016 tentang Tata Naskah Dinas
Kabupaten Kendal
7. Perubahan Peraturan Bupati Kendal Nomor 84 Tahun 2019 tentang Tata
Naskah Dinas Kabupaten Kendal
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal Nomor
065.1/2.365/Dinkes/2022
.
Dokumen-dokumen yang dipersiapkan di Puskesmas Sukorejo I adalah sebagai
berikut :
A. Penyelenggaraan Managemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman Manual Mutu
4. Pedoman Panduan tehnis yang terkait dengan managemen
5. Standart Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Operasional Prosedur
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM

5. Kerangka acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis
3. Pedoman pelayanan klinis
4. Kerangka acuan terkait dengan Program/kegiatan pelayanan
klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, Puskesmas
Sukorejo I menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegitan yang dilaksanakan)
dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti fotocopy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Sukorejo I yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan peraturan/Surat Keputusan tersebut didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedomanteknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Propinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Aturan Penulisan kebijakan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran Folio/F4 (215 x 330 mm)
2. Penggunaan jenis huruf pica
3. Jenis huruf Bookman Old Style
4. Ukuran huruf 12, kecuali pada kop
5. Spasi 1,5
6. Batas kertas :
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
1. Pembukaan :
a. Judul : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
SUKOREJO I
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
Puskesmas Sukorejo I,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsider meliputi :
1) Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ), dan diletakkan

di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan

penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan
kata bahwa dengan “a” huruf kecil sampai dengan “c”;
2) Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan berdasarkan
kelembagaan UU no 12 tahun 2011 tentang pembentukan
peraturan perundang-undangan, diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1, 2, dst.
2. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan ditengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;)
3. Batang Tubuh
a. Batang Tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penandatangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, nama lengkap pejabat dengan gelar dan nomor induk pegawai
yang menandatangani.

e. Penandatanganan :
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama dengan gelar, nama jabatan dan nomor
induk pegawai dengan menggunakan huruf capital, nama jabatan dan
nomor induk pegawai.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Format Surat Keputusan adalah sebagai berikut :
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
Jl. Banaran No.04 Sukorejo Kendal 51363 Telp.(0294)451024-451314
Email:pusksukorejo01@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I

NOMOR : …………… TAHUN 2023
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I,
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat Sukorejo I tentang…………………….;
Mengingat : 1. Undang-undang/Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-undang (Perpu);
2. Peraturan Pemerintah……………….……………………….;
3. Peraturan Presiden………….………………………………..;
4. Peraturan Menteri …………..……………………….…….…;

5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah.…………….…;

6. Peraturan Gubernur Jawa Tengah.……………………….;
7. Peraturan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah…..;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Kendal..……..……………;
9. Peraturan Bupati Kendal…..….......……………………….;
10. Peraturan Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal……….;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Sukorejo
Pada tanggal..............................
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
SUKOREJO I
MOH JAMALUDHIN, SKM, MM

Pembina/IVa
NIP.196507191992011001
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

SUKOREJO I
TENTANG PENANGANAN PASIEN
GAWAT DARURAT
NOMOR : …..… TAHUN 2023
TANGGAL : ……………… 2023
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
lampiran …………………………………………….


SUKOREJO I
MOH. JAMALUDHIN,SKM.MM
Pembina / IVa
NIP. 196507191992011001
Keterangan :
1. KOP surat Puskesmas Sukorejo I sesuai dengan Tata Naskah di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kendal.
2. Nomor Kebijakan sesuai dengan sistem penomoran Surat keputusan di
puskesmas.
3. Judul (kepala) font Bookman Old Style 12 pt spasi 1,5, keseluruhan huruf
kapital
4. Konsideran
Font : Bookman Old Style 12 pt Spasi 1,5, rata kanan-kiri (justify)
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik koma ( ; ) dan diletakkan dibagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad a, b, c, dst
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil

Mengingat :
 Diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan peraturan perundangan diberlakukan
5. Diktum “Memutuskan”
Font Bookman Old Style 12 pt spasi 1,5 , keseluruhan huruf kapital, rata
tengah (center)
6. Diktum “Menetapkan”
Kosong.
7. Batang Tubuh Diktum
Font Bookman Old Style 12 pt spasi 1,5.
Jika terdapat lampiran pada SK, maka dalam diktum berbunyi

“………sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari keputusan ini;”
Jika terdapat keterangan pembiayaan maka dalam diktum dicantumkan “ Biaya
yang ditimbulkan akibat keputusan ini dibebankan pada………………..(diisi dengan
BOK atau APBD atau JKN atau sumber pembiayaan lainnya disebutkan)
Pada diktum terakhir batang tubuh diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
8. Penandatanganan
Font Bookman Old Style 12 pt spasi 1,5. Diletakkan dibagian kanan tulisan
“ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan diawali huruf kapital.
Penandatanganan ditulis dengan keseluruhan huruf kapital.
9. Nama Kepala Puskesmas
Ditulis dengan gelar, jabatan dan NIP, font Bookman Old Style 12 pt spasi 1,5
ditulis dengan huruf kapital
10. Penandatanganan Kepala Puskesmas
Font Bookman Old Style 12 pt, penandatanganan ditulis dengan keseluruhan
huruf kapital diletakkan di bagian kanan, Nama ditulis tanpa gelar dan NIP,
serta ditulis dengan huruf kapital
11. Lampiran
Font Bookman Old Style 12 pt spasi 1,5, keseluruhan huruf kapital. diletakkan
dibagian kanan.
Judul, nomor, dan perihal lampiran harus sesuai dengan judul (kepala)
12. Isi Lampiran
Font Bookman Old Style 12 pt spasi 1,5.
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah : dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem managemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi yang meliputi :
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Managemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab Managemen
A. Komitmen managemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem managemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil managemen mutu/penanggung jawab managemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Managemen
A. Umum
B. Masukan tinjauan managemen
C. Luaran tinjauan
V. Managemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Managemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya kesehatan masyarakat
1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja ( peningkatan kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:

a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kwajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran folio
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
a. Batas kanan : 2,5
b. Batas kiri :3
c. Batas atas : 2,5
d. Batas bawah : 2,5
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategik dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
oleh dinas kesehatan kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan Kepala Puskesmas Sukorejo I
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas Sukorejo I
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja liam tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika rencana kinerja lima tahuan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
Bab I. Pendahuluan
1.1. Latar Belakang
1.2. Landasan Hukum
1.3. Maksud dan Tujuan
1.4. Sistimatika Penulisan
Bab II. Gambaran Pelayanan
2.1. Tugas, Fungsi dan Struktur Organisasi Puskesmas
Sukorejo I
2.2. Sumber Daya

2.3. Kinerja Pelayanan Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal

Bab III. Permasalahan Dan Isu-Isu Strategis Puskesmas Sukorejo I
3.1. Identifikasi Permasalahan Berdasarkan Tugas dan Fungsi
Pelayanan Kesehatan di Puskesmas.
3.2. Telaan Visi, Misi Program Kepala Daera dan Wakil
Kepala Daerah.
3.3. Telaah Renstra Kementrian Kesehatan RI Tahun 2015-
2024.
3.4. Telaah Renstra Kementrian Kesehatan RI Tahun 2020-
2024 dan Renstra Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2018-2023.
3.5. Telaah Rencana Tata Ruang Wilayah dan Kajian
Lingkungan Hidup Strategis.
3.6. Telaan Kajian Lingkungan Hidup Strategis.
3.7. Penentuan Isu-isu strategis.
Bab IV. Tujuan Dan Sasaran
4.1. Tujuan dan Sasaran jangka Menengah Dinas Kesehatan
Kabupaten Kendal tahun 2016-2021
4.2. Tujuan dan Sasaran jangka Menengah Puskesmas
Sukorejo I.
Bab V. Strategi Dan Arah Kebijakan Puskesmas Sukorejo I
5.1. Strategi dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten
Kendal 2021-2026.
5.2. Strategi dan Kebijakan Puskesmas Sukorejo I
Bab VI. Rencana program dan Kegiatan serta Pendanaan Indikatif
Puskesmas Sukorejo I.
Bab VII. Kinerja Penyelenggaraan Bidang Umum
Bab VIII. Penutup
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Sukorejo I,
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan kinerja lima tahun yang terdiri dari
Puskesmas Sukorejo I bersama dengan penanggungjawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinik
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas kesehatan kabupaten/ Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja

e. Tim menyusun pentahapan, pencapaian indikator kinerja untuk tiap

upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas
1. Matriks rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matrik rencana kerja lima tahunan :
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas, misalkan Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dll
c. Indikator diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
upaya pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan sarana, dll
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap jenis kegiatan
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
2. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran

lampiran 1. Matriks Rencana kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Aturan penulisan rencana lima tahunan Puskesmas Sukorejo I adalah
sebagai berikut
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5.
5. Batas kertas :
b. Batas kiri ; 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah : suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna. Perencanaan tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan
upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun
upaya khusus spesifik wilayah/Puskesmas sebagai Rancana Tahunan Puskesmas
yang dibiayai oleh Pemerintah baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber
dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan, semua Upaya Puskesmas, maupun Upaya Khusus spesifik wilayah
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerha sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari Lintas Sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota akan

diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan
politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan selanjutnya diserahkan ke Puskemas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas Sukorejo I yang terlibat
dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas Sukorejo I
melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data
umum, data khusus (hasil penilaian kinerja puskesmas)
3. Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RPK terdiri dua tahap, yaitu :
a. Analisis masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.

b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama terpadu
dan terintregasi dengan langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat rencana Pelaksanaan Kegiatan
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas
yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006.
Aturan penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) tahunan adalah
sebagai berikut :
1. Kertas ukuran Folio
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
a. Batas Kanan : 2,5 cm
b. Batas Kiri : 3 cm
E. Pedoman dan Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1

(satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasi bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas Sukorejo I menyusun/membuat sitematika buku pedoman/panduan
sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan yaitu ;
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
oleh kementerian Kesehatan
5. Format Baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan adalah
sebagai berikut ;
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personel
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal kegiatan, termasuk pengaturan jaga (rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format panduan pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas Sukorejo I dibuat sesuai dengan
Pedoman Panduan minimal yang harus ada di puskesmas yang di persyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Aturan penulisan panduan Puskesmas Sukorejo I adalah sebagai berikut :
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5.
5. Batas kertas :
a) Batas kanan : 2,5 cm
b) Batas kiri ; 3 cm
c) Batas kanan : 2,5 cm
d) Batas bawah : 2,5 cm
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas, misalnya program pengembangan SDM, program peningkatan
mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program

pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dan sebagainya. Dalam menyusun

Kerangka Acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan dan tujuan khusus
yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/Format Kerangka Acuan Program Kegiatan
Sistematika/format kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran.
Petunjuk penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/kegiatan
b. Latar belakang
Latar Belakang adalah merupakan Justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun, dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program.
c. Tujuan Umum dan Tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian kegiatan
Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara Melaksanakan Kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk team, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain. Memuat peran lintas program, lintas sektor dan pembiayaan.
No Kegiatan Pelaksana Lintas Peran Lintas Peran Pembiayaan
Program Sektor
f. Sasaran
Sasaran Program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya kegiatan.
Sasaran Program /kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memiliki “SMART”, yaitu :
1) Spesific : Sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan. Bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannnya, akuntabilitas
harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh
karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/kegiatan) ditetapkan sebelum kegiatan
yang terkait dengan sasaran dilaksanakan.
3) Aggressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak
4) Result oriented : Sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin di capai. misalnya : mengurangi
komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50
%.

5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu

yang relatif pendek, mulai dari berapa minggu sampai beberapa
bulan, (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada program
kegiatan5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan
lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-
tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan
h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi
penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program/kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang harus ditulis didalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi

harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain

sesuai kebutuhan, tetapi tidak memperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut ;
1. Kertas ukuran Folio
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5.
5. Batas kertas :
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah Prosedur ada beberapa pengertian antara lain adalah :
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah (Kepmenpan no 021 tahun 2008)
2. Instruksi kerja, adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil
kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan. Langkah didalam penyusunan
instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan,
instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian unit/profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu
bagian unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
dalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, Buktikan dan tindak lanjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat/instruksi
langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-Undang No 29 tahun 2004, tentang
Praktik Kedokteran dan Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu;
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap
 Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja disingkat PK)
 Prosedur untuk melakukan tindakan

 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk Pelaksanaan disingkat Juklak
 Petunjuk pelaksanaan secara tertulis, disingkat Juknis
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis protokol klinis, Algoritma
Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan
salah tafsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas
Sukorejo I di dalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur
Operasional (SOP)” sedangkan pengertian SOP adalah suatu suatu
perangkat/instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten, seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah pelayanan Puskesmas
e. Memastikan karyawan Puskesmas Sukorejo I memenuhi bagaimana
melaksanakan pekerjaannya
Contoh :
SOP pemberian Informasi, SOP Pemasangan Infus, SOP
pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
f. Format SOP
Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan
akreditasi Puskesmas ini diberlakukan.
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan, dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada
di SOP.

Format SOP adalah sebagai berikut :

JUDUL
No. Dok :
No. Revisi :
SOP
Tgl Terbit :
Halaman :
Puskesmas Moh Jamaludhin, SKM,MM
Sukorejo I NIP : 19680412 200212 1002
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur 1.
2.
3. dst
6. Diagram Alir
7.Unit Terkait 1.
2.
3. dst
Rekaman Histori Perubahan

No Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan
KOP SOP/DAFTAR TILIK

a. Judul SOP dan tulusan SOP/DAFTAR TILIK ditulus dengan jenis
Font Arial 14 pt, Spasi 1,15 Bold (huruf tebal), ditulis dengan
huruf kapital secara keseluruhan.
b. “No. Dok”,”No. Revisi”,”Tgl Terbit”,”Halaman” font Arial 10 pt,
Spasi 1,15.
c. “ Puskesmas Sukorejo I” dan “Moh Jamaludhin, SKM, MM NIP.
19680412 200212 1002 ” ditulis dengan font 8, jenis huruf arial,
pica.

Badan SOP
a. Jenis Font Arial 12 pt, Spasi 1,15.
b. Ditulis dengan di awali huruf kapital
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/tabel
g. Petunjuk pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Kendal
dam logo Bhakti Husadha (berwarna)
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP,
No. Dokumen, No Revisi, Halaman SOP, Tanggal terbit
ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut :
1. Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman
pertama heading lengkap dengan logo Pemerintah
daerah dan logo Bhakti Husadha. untuk halaman berikut
kedua, dan seterusnya heading tidak disertakan.
2. Kotak nama FKTP diberi nama Puskesmas
3. Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai dengan proses
kerjanya.
4. Penomoran dokumen diatur dalam pedoman
pengendalian dokumen.
5. No Revisi : Diisi dengan status revisi, diisi menggunakan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi no 00,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01,
revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
6. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga jumlah halaman untuk SOP tersebut (misalnya :
halaman pertama :1-3)
7. SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan Puskesmas, misalnya SOP……
8. tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut
9. Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan
Kepala Puskesmas dan nama jelasnya

a. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara Spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai Acuan……..”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan Kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh SOP Pemberian Imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No….tentang Pelayanan
Imunisasi
d) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan maupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan diatas, dapat
ditambahkan anrtara lain bagan alir, dokumen terkait
g) Diagram Alir : Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi
kerja, sebaiknya dalam lngkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkandalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro (Macrow Flow Chart)
Mmenunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan hanya mengenal satu
simbol.
Bentuk Balok

2) Diagram alir mikro (Micro Flow Chart)

Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Keputusan : ? Ya
h) Dokumen terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada

kaitannya dengan SOP tersebut
i) Rekaman Historis Perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi
SOP
b. Tata cara pengelolaan SOP
1) Ditetapkan siapa yang mengelola SOP
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP
Puskesmas Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan,
penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi
dan revisi SOP.
c. Tata cara penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit
terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP : penomoran, revisi yang
keberapa dan distribusi kepada siapa
6) Syarat penyusunan SOP
 Identifikasi kebutuhan yaitu : mengidentifikasi apakah kegiatan yang
yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila

sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika
belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Menentukan acuan/referensi yang diperlukan.
 Ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana/unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Didalam SOP harus dapat dikenal dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa
 SOP tidak menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan
objek harus jelas.
 SOP menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan dari memperhatikan dan aspek keselamatan pasien.
d. Proses penyusunan SOP
1) SOP disususn dengan menggunakan format sesuai dengan
panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana/unit kerja/upaya menyusun SOP dengan
melibatkan unit terkait
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi
c) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam
penyusunan SOP adalah :
1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki SOP yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan

2. Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga

tidak terjadi duplikasi SOP/tumpang tindih SOP
antar unit.
3. Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang
akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
4. Penyusunan SOP dilakukan dengan
mengidentifikasi kebutuhan SOP. Untuk SOP
pelayanan dan SOP administrasi untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja
tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP
klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakuit yang sering ditangani di
unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP
dapat diketahui berapa banyak dan macam SOP
yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja
yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada di Puskesmas.. Sedangkan identifikasi SOP
dengan menggambarkan terlebih dahulu proses
bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara
lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
5. Mengingat SOP merupakan flow charting dari
proses kegiatan maka untuk memperoleh
pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat Flow Chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses. Setelah dibuatkan diagram kotak maka
diuraikan kegiatan di masing-masing kotak yang
dibuat alurnya.

e. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas yang terlihat dengan
adanya dokumen fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SOP
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati.
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP
5) Tatacara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada
kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan :
a) Semua SOP harus diberi nomor
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang
dijadikan pedoman.
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas
Puskesmas atau ketentuan penomoran yang khusus
untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan
secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti
contoh sebagi berikut :
a) Kode Unit Kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk
angka atau huruf. Sebagai contoh pada program Bab VI,
dengan VI/SOP/KIA, KB dan lain sebagainya namun
tergantung di dalam pedoman tata naskah yang berlaku.
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit
kerja upaya Puskesmas.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang
berbeda, misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom
unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan
b) Sop asli(master dokumen/SOP yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di Sekretariat Tim
Akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di

organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan

dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan
SOP yang asli harus rapi, sesuai metoda pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan dimasing-masing unit upaya
Puskesmas dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila
SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Mutu atau bagian
Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang
masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian
Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang
asli agar tetap disimpan dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas.
d) SOP di unit upaya Puskesmas harus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca
oleh pelaksana.
8) Tatacara pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
SOP kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi, dan/atau formulir
tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
9) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan denganmenggunakan daftar tilik/check list.
 Daftar Tilik adalah daftar urutan kerja (actions)
yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).

 Daftar Tilik merupakan bagian dari sistem

managemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
 Daftar Tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
 Daftar Tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan, dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun Daftar Tilik.
Langkah awal menyusun Daftar Tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan Flow-chart dari prosedur tersebut.
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan.
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan.
 Masukkan dalam Daftar Tilik sesuai dengan format
tertentu.
 Lakukan uji coba
 Lakukan perbaikan Daftar Tilik
 Standarisasi Daftar Tilik
Daftar Tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut :
Compliance Rate (CR)
Format Daftar Tilik sebagai berikut :

JUDUL
No. Dok :
No. Revisi :
DAFTAR
Tgl Terbit :
TILIK
Halaman :
Puskesmas Moh Jamaludhin, SKM, MM
Sukorejo I NIP : 19680412 200212 1002
Unit : …………………………
Nama Petugas : …………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah…..
2. Dst
JUMLAH
Compliance rate (CR) …………………………%
Sukorejo,………..,……
Pelaksana/Auditor
…………………………….....
NIP : …………………….....
b) Evaluasi Isi SOP.

1. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali dilakukan oleh masing-
masing unit kerja.
2. Hasil Evaluasi : SOP masih tetap bisa
dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/Revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagaimana atau seluruhnya.
3. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan
keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan.
 Adanya perubahan organisasi atau
kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas.
4. Pergantian Kepala Puskesmas
Bila SOP memang masih sesuai dipergunakan
maka tidak perlu direvisi.
Aturan Penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah
sebagai berikut :
1. Kertas Ukuran Folio
2. Jenis Huruf Arial
3. Ukuran Huruf 12

4. Spasi 1,15
5. Batas kertas :
a. Batas Kanan : 2,5 cm
c. Batas Atas : 2,5 cm
d. Batas Bawah : 2,5 cm

BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
1. TUJUAN PROSES
Disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen yang ada di Puskesmas Sukorejo I sesuai dengan Perundangan
dan peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi
Puskesmas.
2. TANGGUNGJAWAB DAN WEWENANG
1) Wakil Managemen Mutu
2) Pengendali Dokumen
3) Penanggungjawab Program
3. URAIAN UMUM
1) Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Sukorejo I yang digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi :
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusa/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan
Keputusan yang berasal dari supra sistem:
- Undang-undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan(PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi
referensi
- Buku Pedoman atau Panduan
lain(Ped)
2) Manual Mutu
a. Dokumen yang merincikan sistem managemen mutu
Puskesmas Sukorejo I.

b. Format Manual Mutu Puskesmas Sukorejo I ditentukan sebagai

berikut :
1. Pendahuluan
a. Latar Belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses Pelayanan(proses bisnis)
b. Ruang Lingkup
c. Tujuan
d. Landasan Hukum dan acuan
e. Istilah dan definisi
2. Sistem managemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
3. Tanggungjawab Managemen
a. Komitmen managemen
b. Fokus pada sasaran/pasien
c. kebijakan mutu
d. perencanaan sistem managemen mutu dan
pencapaian sasaran kinerja/mutu
e. Tanggungjawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil managemen mutu/penanggungjawab
managemen mutu
g. Komunikasi internal
4. Tinjauan Managemen
a. Umum
b. Masukan Tinjauan Managemen
c. Luaran Tinjauan
5. Managemen Sumberdaya
a. Penyediaan sumber daya
b. Managemen Sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
6. Penyelenggara Pelayanan
a. Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

7. Penutup
3) Dokumen Induk
a. Dokumen asli
b. Telah di sahkan oleh Kepala Puskesmas Sukorejo I
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUARSA”
4) Dokumen Terkendali
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
d. Ditarik bila ada perubahan (revisisi)
e. Pada dokumen ini harus ada stempel/tanda “TERKENDALI”
5) Dokumen Tidak Terkendali
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak diluar Puskesmas Sukorejo I
b. Digunakan untuk keperluan Insidentil
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan
d. Apabial didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”
e. Yang berhak mengeluarkan ini adalah Wakil managemen Mutu
dan tercatat dalam Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali
6) Dokumen Kadaluarsa /Tidak Berlaku
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam
Lembar Distribusi/Penarikan Dokumen
d. Dokumen Induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
7) Ketentuan Numerisasi Dokumen
a. Surat Keputusan/Kebijakan : CC XX YY
CC : NOMOR
XX : Nomor urut dokumen
YY : TAHUN 2023
b. Standar Opersional prosedur :

MM : Jenis Upaya Pelayanan :

- ADMEN : Administrasi dan Managemen Puskesmas
- UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat
- UKP : Upaya Kesehatan Perorangan
- YYYY : Tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang
dijadikan referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4. Pedoman atau Panduan : Ped-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
8) Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan
kecukupannya sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1. Dibuat dan disiapkan oleh pengendali dokumen
2. Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Managemen Mutu
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas
Sukorejo I
b. Kerangka Acuan :
1. Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab
Program/Kegiatan
2. Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya
3. Disahkan dan diberlakukan oleh kepala Puskesmas
Sukorejo I
c. Standar Operasional Prosedur
1. Dibuat dan disiapkan oleh penanggungjawab
Program/Kegiatan
2. Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas
Sukorejo I

9) Revisi atau Perubahan Dokumen

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh
isi dokumen
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan
Koordinator Upaya dan/atau Wakil Managemen Mutu
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran,
penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang diubah/direvisi ditarik oleh pengendali Dokumen
10) Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan
serta terkendali
11) Dokumen Yang beredar
a. Status terkendali
b. telah mendapat pengesahan
12) Dokumen eksternal
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya
b. daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai
13) Rekaman
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan
memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan
perbaikan
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatatn yang merupakan
bukti melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
14) Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klarifikasi
15) Menentukan Referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
16) Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
17) Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi
yang telah ditetapkan, memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
18) Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran
kinerja

19) Membuat daftar rekam habis masa simpan

20) Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan
21) Data rekam yang akan dimusnahkan di cek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
22) Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
23) Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat
berita acara pemusnahan rekam
24) Pemusnahan rekaman di arsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman
4. KEBIJAKAN
1. Pengendalian Dokumen dan rekaman di Puskesmas Sukorejo I
dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Managemen Mutu
2. Seluruh dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal
dan dikelompokkan berdasarkan program
4. Seluruh Formulir Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Managemen Mutu
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui
ulang dokumen
c. Memastikan bahwa revisi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian
d. memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang sengaja dan
menerapkan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen ditunjukkan
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan dan Standar

Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat

perubahan dalam proses pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa
9. Masa Retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh
Penanggung jawab Program/kegiatan dan Tim Managemen Mutu dan
tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
Wakil Tim Managemen Mutu dan Kepala Puskesmas Sukorejo I .
12. Pemusnahan Dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
pemusnahan Dokumen.
5. MASA PEMBERLAKUAN DOKUMEN

Pemberlakuan dokumen Akreditasi Puskesmas baik dokumen Induk : SK,
SOP, Kerangka Acuan Kegiatan, Kerangka Acuan program, Pedoman,
Panduan diberlakukan sebagai berikut :
1. Dokumen Induk masa berlaku selama 3 tahun harus dilakukan Review
dan Revisi.
2. Dokumen akan di review dan revisi apabila ada perubahan Tata Naskah
Pemda yang terbaru.
3. Dokumen akan di revie dan revisi apabila ada Peraturan Pemerintah atau
Regulai Peraturan baru tentang aturan2 yang wajib diberlakukan sebagai
contoh Terbitnya PMK Tentang Akreditasi yang terbaru dls.

BAB V
PENUTUP
Dengan tersusunnya Buku Pedoman Tata Naskah diharapkan semua

penulisan dokumen di Puskesmas Sukorejo I dan seluruh jaringannya dapat
dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran
untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sukorejo I ini
bermanfaat secara maksimal, dengan tidak mengurangi kesempatan untuk
berkonsultasi.

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
Jl. Banaran No.04 Sukorejo Kendal 51363 Telp.(0294)451024-451314
Email:pusksukorejo01@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I

NOMOR : 002 TAHUN 2023
TENTANG
TATA NASKAH DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I,
Menimbang : a. bahwa dalam dalam proses penyusunan dokumen

akreditasi diperlukan auan tata naskah sehingga
format yang dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala
Puskesmas Sukorejo I tentang Tata Naskah
dokumen di Puskesmas Sukorejo I;
c. bahwa bahwa sebagai mana yang dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, maka ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Sukorejo I;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950
tentang Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Tengah sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1965
tentang Pembentukan Daerah Tingkat II
Batang dengan mengubah Undang-Undang
Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Tengah
(Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1965 Nomor 52, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
2757);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003
tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4286);
tentang Informasi dan Transaksi Elektronik
4846);
tentang Keterbukaan Informasi Publik
Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4846);
tentang Kearsipan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152
Indonesia Nomor 5071)
tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
5234) sebagaimana telah diubah dengan
tentang Perubahan atas Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-
Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan
6398);
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5589)
sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua atas
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679 );
8. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun
1976 tentang Perluasan Kotamadya Daerah
Tingkat II Semarang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1976 Nomor 25,
Indonesia Nomor 3079);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun
2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
Tahun 2012 Nomor 53 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5286);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6322);
11. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
undangan Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);
12. Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2018
tentang Sistem Pemerintahan Berbasis
Elektronik (Lembaran Negara Republik
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54
Tahun 2009 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
14. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pedoman
Umum Tata Naskah Dinas Elektronik di
Lingkungan Instansi Pemerintah
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80
Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036)
sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120
Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80
Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik
16. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2
Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas (Berita Negara Republik Indonesia
Nomor 432 Tahun 2014);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Kendal Nomor
8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Kendal (Lembaran Daerah Kabupaten
Kendal Tahun 2016 Nomor 8 Seri D No. 1,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Kendal Nomor 159);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Kendal Nomor
6 Tahun 2016 tentang Urusan Pemerintahan
yang Menjadi Kewenangan Pemerintah
Daerah Kabupaten Kendal (Lembaran
Daerah Kabupaten Kendal Tahun 2016
Nomor 6 Seri E No.3, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Kendal Nomor 157);
Peraturan Bupati Kendal Nomor 79 Tahun
2016 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kendal (Berita Daerah Kabupaten Kendal
Tahun 2016 Nomor 79 Seri E No. 46);
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Tata Naskah dokumen mengacu pada Peraturan
Bupati Kendal Nomor 79 Tahun 2016
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kendal
(Berita Daerah Kabupaten Kendal Tahun 2016
dan Buku Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Tahun 2016;
KEDUA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan Tata
Naskahnya meliputi:
1. Kebijakan
2. Pedoman/Panduan
3. SOP dan Daftar Tilik
4. Kerangka Acuan
Ditetapkan di : Sukorejo
Pada tanggal : 2 Januari 2022
SUKOREJO I
MOH JAMALUDIN, SKM, MM

Pembina/IV a
NIP. 196507191992011001

Pedoman Tata Naskah: TAHUN 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah: TAHUN 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor PED/ADMEN/I/01/I/2023

Berlaku Tgl 3 Januari 2023

MOH JAMALUDHIN, SKM, MM

Dr. Tri Feriana

Kepala Puskesmas Sukorejo I

Moh Jamaludhin, SKM, MM

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 i

Kata Pengantar ……….……………………………………………………..… i

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 ii

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 1

Dasar penetapan pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas Sukorejo I,

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 2

5. Kerangka acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 3

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 4

di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 5

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I,

Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 6

5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah.…………….…;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

MOH JAMALUDHIN, SKM, MM

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 7

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 8

“………sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 9

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 10

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 11

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut :

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 12

2.3. Kinerja Pelayanan Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 13

e. Tim menyusun pentahapan, pencapaian indikator kinerja untuk tiap

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 14

lampiran 1. Matriks Rencana kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 15

selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota akan

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 16

E. Pedoman dan Panduan

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 17

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 18

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 19

pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dan sebagainya. Dalam menyusun

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 20

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

e. Cara Melaksanakan Kegiatan

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 21

5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 22

harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 23

File.rev#3/ pusk.sukorejo I/2023 24