PEDOMAN TATA NASKAH

PUSKESMAS BULELENG I

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Tata Naskah Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) Puskesmas Buleleng I. Pedoman ini kami susun sebagai salah
satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam penyusunan dokumen-
dokumen yang berkaitan dengan kegiatan Puskesmas dan Akreditasi Puskesmas.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan
pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi,
seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai.
Pedoman ini berisi Tata Cara / Sistematika penyusunan dokumen yang dapat
digunakan oleh pegawai Puskesmas Buleleng I dalam menyusun dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Tata
Naskah Puskesmas. Semoga dengan digunakannya Pedoman dapat mempermudah
pegawai dalam menyiapkan dokumen akreditasi FKTP.

Singaraja, 15 Desember 2021

dr. I Gede Purnamawan

Tata Naskah Puskesmas Buleleng I Tahun 2021 1

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………………….. 1

DAFTAR ISI……………………………………………………………………………. 2

A PENDAHULUAN………………………………………………………………. 3

B DASAR PENETAPAN TATA NASKAH….………………………………….. 3

C PENGERTIAN TATA NASKAH.……………………………………………. 4

D KETENTUAN TATA NASKAH……………………………………………… 4

I. Kebijakan…………………………………………………………………. 4

II. Kerangka Acuan…………………………………………………………... 10

III. Standar Operasional Prosedur……………………………………………... 17

IV. Pedoman/Panduan…………………………………………………………. 23

V. Rencana Lima Tahunan Puskesmas……………………………………….. 24

VI. Perencanaan Tahunan Puskesmas 26

E PENUTUP………………………………………………………………………. 29

Tata Naskah Puskesmas Buleleng I Tahun 2021 2

 A. PENDAHULUAN

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi

akreditasi FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya
system dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiappersonel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan
sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen
secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan dokumen
internal.

Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan

system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal
berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.

Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan

dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas
Buleleng I.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi Puskesmas

sebagai dasarnya adalah:

1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang No. 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Menteri Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas,
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun2016 Tentang
Managemen Puskesmas
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas

Tata Naskah Puskesmas Buleleng I Tahun 2021 3

C. PENGERTIAN TATA NASKAH

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi Puskemas pada Dinas Kesehatan

Kabupaten Buleleng adalah sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat dan
rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk
penyelenggaraan Manajemen Puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka
Acuan Kerja untuk masing-masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi
kebijakan tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar
Operasional Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan
program/kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas.

D. KETENTUAN TATA NASKAH

I. KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Format
Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai berikut:
a.Memakai Kertas dengan Kop Surat Puskesmas dengan menggunakan
kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm) dengan penulisan
menggunakan margin atas = 2 cm, margin bawah = 2 cm, margin
bawah = 2cm dan margin kiri = 3cm.
b. KOP SK menggunakan Templete dengan Tulisan Bali
c. Penomoran SK.
Contoh : Nomor : 800 / 000 / SK / I / Bllg.I / 2022
1) Font digunakan adalah Times New Roman dengan Size 11 Style Bold
2) Penulisan Rata Tengah
3) Jarak dengan 1 Spasi dengan Kalimat di atasnya
 4) Kode SK = 800
5) 000 = Penomoran SK
6) SK = Surat Keputusan
7) I = Bulan Pembuatan SK
8) Bllg.I = Kode Nama Puskesmas
9) 2022 = Tahun Pembuatan SK

d. Judul SK
Contoh : VISI DAN MISI PUSKESMAS BULELENG I
1) Font yang digunakan adalah Times New Roman, Size 12, Style Bold
dan Huruf Kapital
2) Penulisan Rata Tengah Jarak dengan 2 Spasi
e. Kaliamat : “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA”
1) Font yang digunakan adalah Times New Roman, Size 12, Style Bold
dan Huruf Kapital.
2) Penulisan Rata Tengah Jarak dengan 2 Spasi
f. Kalimat : “KEPALA PUSKESMAS BULELENG I”
1) Font yang digunakan adalah Times New Roman, Size 12, Style Bold
dan Huruf Kapital
2) Penulisan Rata Tengah Jarak dengan 1 Spasi
g. Konsideran meliputi
1) Menimbang
a. Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis,
sosiologis dan konklusi.
b. Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf kapital dengan
tanda baca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri.
c. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil berisi titik (.) dan disetiap awal kalimat dimulai dengan
kata “ bahwa” dan a k h i r k a l i m a t d i a k h i r i d e n g a n tanda baca
titik koma ( ; ).
d. Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a
(landasan filosofis), b (landasan sosiologis) dan c
(konklusi).
2) Mengingat
a. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut.
b. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya lebih tinggi.
c. Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
menimbang dengan diawali huruf kapital.
 d. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut
terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; ).
3) Diktum
a. Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya dan
diletakkan ditengah.
b. Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan
posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan menngingat, huruf
awal kata dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua ( : ).
c. Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai
judul keputusan.
4) Batang Tubuh
a. Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf
kapital.
b. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan dan sebagainya.
c. Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan.
5) Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat
yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan
c. Tanda tangan pejabat
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa NIP.
6) Lampiran
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat
keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf
Kapital.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
tanpa NIP.

7) Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan /

Surat Keputusan yaitu:

a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun

 terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.

b. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis

sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

Contoh Tata Naskah Surat Kebijakan (SK)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BULELENG I

Nomor : 800 / …… / SK / I / Bllg.I / 2022

TENTANG

VISI, MISI, DAN MAKLUMAT PELAYANAN PUSKESMAS BULELENG I

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BULELENG I,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan peayananan yang bermutu serta

membangun kepercayaan masyarakat atas pelayanan publik yang
dilakukan penyelenggaraan pelayanan Publik merupakan kegiatan
yang harus dilakukan seiring dengan harapan dan tuntutan seluruh
warga masyarakat tentang pelayanan publik;
b. bahwa sebagai upaya untuk meningkatkan kualitas dan menjamin
tujuan pelayanan publik sesuai dengan azas-azas umum pemerintahan
dan korporasi yang baik serta untuk memberikan transparansi bagi
setiap penduduk diperlukan Visi, misi, maklumat, tujuan pelayanan
dan standar kualitas pelayanan;
c. bahwa untuk maksud tersebut dianggap perlu penetapan visi, misi,
maklumat, tujuan dan tata nilai/standar kualitas pelayanan;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang tentang Pelayanan

Publik;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
4. Peraturan Presiden Nomor 76 Tahun 2013 tentang Pengelolaan
Pengaduan Pelayanan Publik;
 5. Peraturan Pemerintah No 18 Tahun 2016 Tentang Pearangkat daerah
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Managemen Puskesmas;
8.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BULELENG I TENTANG

VISI, DAN MAKLUMAT PELAYANAN PUSKESMAS
BULELENG I.

Kesatu : Menetapkan Visi dan Misi Puskesmas Buleleng I seperti terlampir

dalam surat keputusan ini.

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan akan dilakukan koreksi apabila ternyata di kemudian hari
Ditetapkan di : Singaraja
terdapat perubahan atau kekeliruan.
Pada Tanggal : 2 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS BULELENG I

dr. I Gede Purnamawan

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas

Buleleng I
Nomor : 800 / / SK / I /Bllg. I / 2022
Tanggal : 2 Januari 2022
 VISI DAN MISI PUSKESMAS
PUSKESMAS BULELENG I

A. VISI PUSKESMAS BULELENG I

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

B. MISI PUSKESMAS BULELENG I

1. ……………………………………………………………………………………
…………………………….
2. ……………………………………………………………………………………
…………………………….
3. ……………………………………………………………………………………
…………………………….
4. ……………………………………………………………………………………
…………………………….
5. ……………………………………………………………………………………
…………………………….

Ditetapkan di : Singaraja
Pada Tanggal : 2 Januari 2022

dr. I Gede Purnamawan

II. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

 Kerangka Acuan Program/Kegiatan disusun untuk program atau
kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar
Akreditasi. Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut:
1. Templete Cover Kerangka Acuan halaman 1
2. Templete Penomoran Kerangka Acuan halaman 2.
a. Judul Dokumen
1) Font digunakan adalah Times New Roman dengan Size 11
2) Penulisan rata Tengah
3) Spasi sebelum dan sesudah 3 pt
b. Nomer Dokumen
Contoh : Nomor : 000 / KAK / XXX/ I / Bllg.I / 2022
1) Font digunakan adalah Times New Roman dengan Size 12
2) Penulisan rata kiri
3) 000 = Penomoran KAK
4) KAK = Kerangka Acuan Kerja
5) XXX = Kode KAK Puskesmas Buleleng I
6) I = Bulan Pembuatan KAK
7) Bllg.I = Kode Nama Puskesmas
8) 2022 = Tahun Pembuatan KAK
c. Nomer Revisi
1) Font digunakan adalah Times New Roman dengan Size 12.
2) Penulisan rata kiri.
3) Nomer revisi menggunakan angka : angka “0” untuk KAK baru dan dan
nomer 1 sampai seterusnya untuk KAK yang telah dilakukan revisi dalam
waktu 1 (satu ) Tahun.
d. Tanggal Dokumen
1) Font digunakan adalah Times New Roman dengan Size 12.
2) Penulisan rata kiri.
3) Penulisan Tanggal Dokumen menggunakan custem “dd mmmm yyyy”.
Contoh :” 12 Januari 2022”
e. Halaman
Halaman diisi dengan halaman pertama “/”(per) total halaman KAK
Contoh:” 1/24”
3. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau
kegiatan.
4. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya
 program dapat lebih kuat.
5. Tujuan
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
6. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program.
7. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
8. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai
dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result
oriented, Time Bond).
9. Jadwal Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan
dalam bentuk Bentuk Gun chart.
10. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per
bulan, tribulan maupun satu tahun.
11. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Contoh Tata Naskah Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

 PUSKESMAS BULELENG I
Jl. Ahmad Yani No. 43 Kaliuntu- SingarajaTelp. ( 0362 ) 21845
e-mail : puskesmasbuleleng1@gmail.com

PUSKESMAS
BULELENG I KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama : Gede Setiawan. S.Tr.Kes

Nip : 19751224 200902 1001

PUSKESMAS BULELENG I

TAHUN 2022
 PUSKESMAS BULELENG I
Jl. Ahmad Yani No. 43 Kaliuntu- SingarajaTelp. ( 0362 ) 21845
e-mail : puskesmasbuleleng1@gmail.com

KESEHATAN LINGKUNGAN
No.Dokumen 002/KAK/Bllg.I/2022
No.Revisi -
KAK
Tanggal 02 Januari 2022
Halaman 1/24

dr. I Gede Purnamawan

KABUPATEN BULELENG
NIP : 19810121201001 1017
 KERANGKA ACUAN KERJA
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
TAHUN 2022

A. PENDAHULUAN

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………..………………………..……………..
…………………………………………………………………………………………………………….

B. LATAR BELAKANG

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
.
C. TUJUAN UMUM & TUJUAN KHUSUS
a. Tujuan Umum
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...……
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………….
b. Tujuan Khusus
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………:
1. …………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….......
3. …………………………………………………………………………………...
4. ……………………………………………………………………………………………..
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1 ……………………………………... 1. ……………………………………
…………………….. 2. ……………………………………
2 ……………………………………... 1. ……………………………………
……………………………………
3 ……………………………………... 1. ……………………………………
…………………….. ……………………………………
4 ……………………………………... 2. ……………………………………
…………………….. ……………………………………

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………….
…………………………:
1. …………………………………………………………………………………….. … ….
2. ……………………………………………….. ……………………………………….… …...
3. …………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………..…

F. SASARAN

1. ……………………………………………….. ……………………………………….… …...

2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN
NO KEGIATAN POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 …………………………………… x
…

2 …………………………………… x
…

3 …………………………………… x
…

4 …………………………………… x
……………………………………
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORAN
……………………………………………………………………………………………………………
…………. …………………………
I. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN
1. …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..………
2. …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

Mengetahui
Kepala Puskesmas Buleleng I

dr. I Gede Purnamawan

III. PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan Nomor 35 Tahun 2012 ).
1. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
2. Manfaat SOP
Manfaat SOP untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
3. Format SOP
3. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-
masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
4. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan Nomor 35 tahun 2012 atau pada contoh format SOP yang ada
dalam buku Pedoman Penyusunan Akreditasi FKTP.
5. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”
6. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
7. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item
yang ada di SOP.
Format SOP Puskesmas Buleleng I sebagai berikut:
I. Kop/heading SOP
a. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Buleleng dan
logo Puskesmas.
b. Kop/heading SOP
1) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
2) Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Buleleng dan nama/logo
Puskesmas
3) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
4) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
puskesmas.
5) Nomor revisi diisi dengan status revisi.
 6) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman.
8) Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan nama
jelas.
c. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat sesuai dengan template Kop/heading
dibawah.
d. Komponen SOP meliputi :
1) Pengertian
2) Tujuan
3) Kebijakan
4) Referensi
5) Alat dan Bahan
6) Prosedur/langkah-langkah
7) Diagram alir
8) Hal-hal yang perlu diperhatikan
9) Unit terkait
10) Dokumen terkait

2. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan : “Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 025/2021 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak”.
d. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e. Bahan dan Alat : berisi bahan dan alat yang digunakan dalam melakukan
langkah-langkah prosedur.
f. Langkah kerja : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
g. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu
simbol balok:
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

 Awal kegiatan:

 Akhir kegiatan:

 Simbol Keputusan:
Ya

Tidak

 Penghubung :

 Dokumen :

 Arsip :

3) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
4) Hal – hal yang perlu di perhatikan : berisi tentang uraian yang singkat dan
jelas tentang hal-hal yang perlu di tekankan pada melaksanakan SOP.
5) Unit Terkait : Unit ataupun program yang berkaitan dalam melaksanakan
kegiatan / melaksanakan SOP.
6) Dokumen terkait : Dokumen/administrasi yang berkaitan dalam
mendukung kegiatan / Melaksanakan SOP.
 3. Syarat penyusunan SOP
1) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh
unit kerjanya.
2) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
3) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan,
dimana, kapan dan mengapa.
4) SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa
yang dimegerti oleh pemakai.
5) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan

4. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
i. Evaluasi penerapan/ kepatuhanterhadap SOP dapatdilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadaplangkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/checklist:
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda(check-mark).
b. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itusendiri.
e. Langkah-langkah menyusun daftartilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftartilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
f. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
Σ Ya
Compliance rate (CR) = x 100 %

Σ Ya+Tidak
 sekali yang dilakukan oleh masing- masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanankesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahanfasilititas.
4) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
Contoh Tata Naskah Standar Operasional Prosedur (SOP)

PENGAMBILAN SPESIMEN RECTAL

SWAB
No.Dokumen
No.Revisi 0
SOP
Tanggal 02 Januari 2022
Halaman 1/2

KABUPATEN BULELENG
dr. I Gede Purnamawan
NIP : 19810121201001 1017

1. Pengertian ……………………………………………………………………………
………………………………………………………….

2. Tujuan ……………………………………………………………………………
… ………………………………………………………….

3. Kebijakan ……………………………………………………………………………
… ………………………………………………………….

4. Referensi 1. ……
2. …….

5. Alat dan Bahan 1. ……

2. …….

6. Langkah Kerja 1. Petugas menyiapkan alat dan bahan

2. ………………………
3. ………………………
4. ………………………
5. ………………………
 7. Bagan Alir
……………….
……………….

……………...
…………………..

PENGAMBILAN SPESIMEN RECTAL

SWAB
8. Hal-hal yang
perlu
No.Dokumen
...........................................................................................................
diperhatikan No.Revisi 00
PUSKESMAS BULELENG I SOP dr. I Gede Purnamawan
9. Unit Terkait Tanggal
..................................... 02 Januari 2018 NIP : 19810121201001 1017
Halaman 2/2
.....................................
.....................................
10. Dokumen terkait
IV. PEDOMAN /PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan / pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
3. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
1) Kata Pengantar
2) BAB I Pendahuluan
3) BAB II Gambaran Umum FKTP
4) BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
5) BAB IV Struktur Organisasi FKTP
6) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
7) BAB VII Tata Hubungan Kerja
8) BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
9) BAB IX Kegiatan Orientasi
10) BAB X Pertemuan/ Rapat
11) BAB XI Pelaporan
a) Laporan Harian
b) Laporan Bulanan
c) Laporan Tahunan
4. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) Kata pengantar
Tata Naskah Puskesmas Buleleng I Tahun 2021Page 24
 2) BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang
b) Tujuan Pedoman
c) Sasaran Pedoman
d) Ruang Lingkup Pedoman
e) Batasan Operasional
3) BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifikasi Sumber DayaManusia
b) Distribusi Ketenagaan
c) Jadwal Kegiatan
4) BAB III STANDAR FASILITAS
a) Denah Ruang
b) Standar Fasilitas
5) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a) Lingkup Kegiatan
b) Metode
c) Langkah Kegiatan
6) BAB V LOGISTIK
7) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
8) BAB VII KESELAMATAN KERJA
9) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
10) BAB IX PENUTUP
V. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh

jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:

Tata Naskah Puskesmas Buleleng I Tahun 2021Page 25

 a. Kata Pengantar.

b. Bab I. Pendahuluan
a. Keadaan Umum Puskesmas
b. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

c. Bab II. Kendala dan Masalah

a. Identifikasi keadaan dan masalah
1) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2) Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3) Tim melakukan analisis data
4) Alternatif pemecahan masalah
b. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
d. Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan jenis
pelayanan

Tata Naskah Puskesmas Buleleng I Tahun 2021Page 26

 e. Bab IV. Analisis Kinerja
a. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
b. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
a. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKMd an UKP dan seterusnya.
b. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
f. Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
g. Bab VII. Penutup
VI. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.
Sistematika Tata Naskah Perencanaan tingkat Puskesmas Buleleng I :
1. KATA PENGANTAR
2. DAFTAR ISI
3. BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN DAN MANFAAT
C. PENGERTIAN
D. RUANG LINGKUP
4. BAB II MEKANISME PERENCANAAN TINGKAT PUSKEMAS
5. BAB III TAHAP PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

Tata Naskah Puskesmas Buleleng I Tahun 2021Page 27

 A. Tahap Persiapan
B. Analisa Situasi
C. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
D. Tahap Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
6. BAB IV Dukungan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dalam Proses
Perencanaan Tingkat Puskemas
7. BAB V PENUTUP
VII. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
Tata Naskah Manual Mutu Puskesmas Buleleng I :
4. Kata Pengantar
5. Pendahuluan
b. Latar belakang
1) Profil Organisasi
2) Kebijakan Mutu
3) Proses Pelayanan (ProsesBisnis)
c. Ruang Lingkup
d. Tujuan
e. Landasan hukum dan acuan
f. Istilah dan definisi
3. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
4. Tanggung Jawab Manajemen:
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada sasaran/pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dankomunikasi
f. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab ManajemenMutu
g. Komunikasi internal
5. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan Tinjauan Manajemen
c. Luaran tinjauan
6. Manajemen Sumber Daya:
Tata Naskah Puskesmas Buleleng I Tahun 2021Page 28
 a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
7. Penyelenggaraan Pelayanan :
a. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
b. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
1) Penetapan persyaratan sasaran
2) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
3) Komunikasi dengan sasaran
c. Penyelenggaraan UKM:
1) Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
2) Validasi proses penyelenggaraanupaya
3) Identifikasi dan mampu telusur
4) Hak dan kewajibansasaran
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
6) Manajemen risiko dankeselamatan

d. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:

1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
I.1 Penilaian Kinerja Puskesmas: Pemantauan dan pengukuran proses
I.2 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
e. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1) Perencanaan PelayananKlinis
2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a) Proses pembelian
b) Verifikasi barang yangdibeli
c) Kontrak dengan pihak ketiga

Tata Naskah Puskesmas Buleleng I Tahun 2021Page 29

 4) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a) Pengendalian proses pelayanan klinis
b) Validasi prosespelayanan
c) Identifikasi dan ketelusuran
d) Hak dan kewajiban pasien
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
g) Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1.1 Penilaian indikator kinerjaklinis
1.2 Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
1.3 Pelaporan insiden keselamatan pasien
1.4 Analisis dan tindak lanjut
1.5 Penerapan manajemen risiko
h) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1.1 Umum
1.2 Pemantauan danpengukuran:
1.2.1 Kepuasan pelanggan
1.2.2 Audit internal
1.2.3 Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
1.2.4 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
1.3 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1.4 Analisis data
1.5 Peningkatan berkelanjutan
1.6 Tindakan korektif
1.7 Tindakan preventif
E. PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional prosedur
dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan
staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan
tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Ak reditasi diharapkan
dapat membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Singaraja, 15 Desember 2021

Kepala Puskesmas Buleleng I

Tata Naskah Puskesmas Buleleng I Tahun 2021Page 30

 dr. I Gede Purnamawan

Tata Naskah Puskesmas Buleleng I Tahun 2021Page 31