PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor :PED/01/06/I/2017
Terbit : 03 Januari 2017
No.Revisi :0
Mulai berlaku : 03 Januari 2017

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI

UPTD PUSKESMAS PAKEL
KABUPATEN TULUNGAGUNG

A. PENDAHULUAN

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi

FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal
dan dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi
internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPTD Puskesmas PAKEL.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH PUSKESMAS PAKEL

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Puskesmas PAKEL

sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;
4. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

1
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Mandiri;
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
12. Peraturan Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tulungagung;
13. Surat Edaran Bupati Tulungagung Nomor 065/1153/033/2016.

C. PENGERTIAN TATA NASKAH AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPTD Puskemas PAKEL pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulungagung adalah sistem pengelolaan dokumen/surat
menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata
naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan
Kerja untuk masing-masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas.

D. KETENTUAN TATA NASKAH AKREDITASI DI UPTD PUSKESMAS PAKEL

I. KEBIJAKAN

2
 Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
UPTD Puskesmas PAKEL yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang diterapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Propinsi, Dan Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota.
Format Peraturan / Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPTD Puskesmas PAKEL dengan
menggunakan kertas ukuran folio (215x330 mm), dengan penulisan
menggunakan margin atas 2 cm , margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan
margin bawah 2,5 cm.

2. Pembukaan ditulis dengan huruf capital :

Kebijakan ditulis dengan menggunakan huruf Arial font 12 bold dengan spasi
1,5.
> contoh : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKEL
Nomor ditulis sesuai sistem penomoran UPTD Puskesmas PAKEL,
menggunakan huruf Arial font 12 bold dengan spasi 1,5.
> contoh : NOMOR : 188.4 / / 103.30 / 2017
Judul dengan huruf capital Arial font 12 Bold.
> contoh : PEMBERLAKUAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN INTERNAL PUSKESMAS
Ditulis : Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, dan diletakkan ditengah margin
diakhiri tanda koma (,), menggunakan huruf capital Arial 12 bold
> contoh : Kepala UPTD Puskesmas PAKEL,

3. Konsideran meliputi :
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan;
2) Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik (:), dan diletakkan dibagian kiri;
3) Konsideran Menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata bahwa dengan b huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;);

3
 4) Jumlah konsideran Menimbang ada 3 yang meliputi a (landasan
filosofis), b (landasan sosiologis) dan c (konklusi).

b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut;
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya lebih tinggi atau sederajat;
3) Kata Mengingat diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
Menimbang dan ditulis menggunakan huruf capital didepannya;
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca (;).

c. Diktum
1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris ditengah, dan seluruhnya
menggunakan huruf capital;
2) Diktum Menetapkan diletakkan dibawah diktum MEMUTUSKAN
dengan posisi sejajar dengan dengan kata Menimbang dan Mengingat,
huruf awal kata dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:);
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judul
keputusan.

d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum Kesatu, Kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf capital;
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan
dan sebagainya;
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang menetapkan
surat keputusan beserta nama dan gelar.

e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat
yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,);
3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar dan NIP.

f. Penandatanganan

4
 Peraturan / Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas PAKEL
ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas PAKEL, dituliskan nama tanpa
gelar.

g. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan
yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf capital Arial font 12;
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
PAKEL dengan gelar dan NIP.

II. MANUAL MUTU

5
 Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang
sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara UPTD
Puskesmas PAKEL.
Dalam penyusunan dokumen manual mutu menggunakan kertas ukuran Folio
(215 x 330 mm), huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5.
Adapun susunan dokumen manual mutu adalah sebagai berikut :

KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1.
Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

6
 A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN

BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA

A. PENYEDIAAN SUMBERDAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan.
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan

7
 4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ( UKP )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Penerapan Manajemen Resiko
e. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:

8
 a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI

BAB VIII PENUTUP

Lampiran (jika ada)

III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

9
 Rencana lima tahunan UPTD Puskesmas PAKEL disusun sejalan dengan
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung dan digunakan sebagai
panduan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung. Rencana lima
tahunan disusun sesuai dengan visi misi UPTD Puskesmas PAKEL dan didasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana lima tahunan ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas ukuran folio
(215 x 330 mm) dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan
penulisan halaman disebelah kanan bawah.
Adapun susunan dokumen rencana limatahunan puskesmas adalah sebagai berikut :

KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

BAB II KENDALA DAN MASALAH

A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
1. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN, rencana
strategis Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung, beserta seluruh target kinerja yang harus dicapai
UPTD Puskesmas PAKEL.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumberdaya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah

B. PENYUSUNAN RENCANA
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumberdaya yang diperlukan

C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN / PLAN OF ACTION (POA)

10
 1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumberdaya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan

D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN

BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN
DAN UPAYA UPTD PUSKESMAS PAKEL

BAB IV ANALISIS KINERJA

A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN UPAYA UPTD

PUSKESMAS PAKEL

B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT KINERJA

BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN

A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1. Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2. Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3. Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen

B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN

BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

BAB VII PENUTUP

Lampiran :

1. Matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas PAKEL

2. Langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas PAKEL,
adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusun rencana lima tahunan UPTD Puskesmas
PAKEL, yang terdiri dari Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM, dan
Penanggungjawab UKP.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh UPTD Puskesmas PAKEL.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim menganalisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang dilakukan untuk
mencapai target tiap indikator kinerja

11
 g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala UPTD Puskesmas PAKEL
h. Sosialisasi rencana lima tahunan kepada seluruh jajaran di UPTD
Puskesmas PAKEL

3. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD

Puskesmas PAKEL, adalah sebagai berikut:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan / Upaya Puskesmas : diisi dengan pelayanan klinis (upaya
kesehatan perseorangan), dan upaya kesehatan masyarakat yang
dilaksanakan di UPTD Puskesmas PAKEL, misalnya upaya KIA, upaya
KB, dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
upaya / pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.

4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala UPTD
Puskesmas PAKEL dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk rencana usulan
kegiatan dan rencana pencapaian kegiatan.

Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

12
IV. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah suatu proses penyusunan

perencanaan secara sistematis yang dilakukan oleh puskesmas untuk mengatasi
permasalahan di wilayah kerjanya.
Adapun penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) mengacu format
Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan
Tahun 2016.

V. PEDOMAN / PANDUAN

Pedoman / panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melaksanakan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur satu kegiatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan dokumen pedoman /
panduan, yaitu :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan Kepala UPTD Puskesmas PAKEL, yaitu
berupa Keputusan Kepala UPTD Puskesmas PAKEL.
2. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas PAKEL tetap berlaku meskipun terjadi
pergantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali.
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari :
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN

5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja, terdiri dari :

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN

13
 D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

6. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

14
VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh UPTD Puskesmas PAKEL. Program / kegiatan yang akan dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain :
Program pengembangan SDM.
Program peningkatan mutu UPTD Puskesmas PAKEL dan keselamatan pasien.
Program pencegahan bencana.
Kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam penyusunan KAK harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai tujuan.
Didalam penyusunan KAK menggunakan format yang di terapka oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulungagung. Adapun sistematika kerangka acuan adalah
sebagai berikut :
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih
kuat
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time
Bond)
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam
bentuk Bentuk Gun chart
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap Jadwal yang direncanakan baik per bulan,
tribulan maupun satu tahun
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENCATATAN EVALUASI KEGIATAN
J. PERAN LINTAS SEKTOR
VII. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP

15
 Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
Nomor 35 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Penyusunan SOP mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP Tahun 2015.

Format SOP sebagai berikut :

Judul SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Kabupaten Tulungagung Nama Kepala
UPTD Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas
NIP

Format SOP meliputi :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Tulungagung dan logo
Puskesmas

2. Kop/heading SOP (terlampir)

Heading hanya dicetak pada halaman pertama
Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Tulungagung dan nama / logo
Puskesmas
Kotak Judul diberi judul / nama SOP sesuai proses kerjanya
Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas
Nomor revisi diisi dengan status revisi
Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman
Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan nama jelas

3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka paada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading

4. Komponen SOP meliputi :

16
 Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Referensi
Prosedur/Langkah-langkah
Diagram Alir
Unit terkait

5. Syarat penyusunan SOP

SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya
SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan
dan mengapa
SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang
dimegerti oleh pemakai
SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan

6. Evaluasi isi SOP

Evaluasi isi SOP dilakukan sesuai dengan kebutuhan yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja. Perbaikan / revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.

7. Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart):

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

17
 Ya
Simbol keputusan: ?

Tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

18
VIII. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN

A. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan

Pemerintah Kabupaten Tulungagung
B. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu
penomoran SK dan SOP
C. Urutan penomeran dokumen meliputi :
SK atau SOP / Nomor Urut Dokumen / Kode Unit Kerja / Bulan / Tahun
contoh : SK / 01 / 06 / 1 / 2017

Berikut adalah kode unit kerja di UPTD Puskesmas PAKEL :

Kode Unit Kerja Unit Kerja
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
06 Kesekretariatan
07 Administrasi Manajemen
08 UGD
09 Loket dan Rekam Medik
10 Rawat Inap
11 Laboratorium
12 Farmasi
13 Pelayanan Poli Umum
14 Pelayanan Lansia
15 Pelayanan Poli Gigi dan Mulut
16 Pelayanan KIA/KB
17 Pelayanan Promosi Kesehatan
18 Pelayanan Gizi
19 Pelayanan P2P
20 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
21 Pelayanan Kesehatan Kerja
22 Pelayanan Perkesmas
23 Pelayanan Lain-lain

IX. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas PAKEL ditetapkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas PAKEL yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di UPTD
Puskesmas PAKEL.
Tujuan dari pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Adapun tata cara penulisan dokumen beserta penetapan identitas dokumen
adalah sebagai berikut :
19
A PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-
balik dengan tipe huruf Arial 12 pt.
2. Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf kapital.
3. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
4. Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan
yang lebih dari 1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
7. Ukuran kertas : Folio (215 x 330 mm).
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi
kanan kiri (justify).
9. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab,
sepertii contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
B PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman
yang merupakan identitas dokumen yang berisi :

1. Nama jenis dokumen

2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten Tulungagung
4. Lambang dan identitas UPT
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas

C. STAMPEL DOKUMEN AKREDITASI

Berikut adalah macam-macam stampel akreditasi di UPTD Puskesmas
PAKEL :

1. Stampel Dokumen Induk

adalah stampel yang digunakan untuk menandai dokumen yang
dijadikan dokumen induk atau dokumen master, dan dokumen induk

20
 tersebut tersimpan di arsip milik sekretariatan atau unit tata usaha di
UPTD Puskesmas PAKEL.

contoh stampel dokumen induk

2. Stampel Dokumen Terkendali

adalah stampel yang digunakan untuk menandai dokumen hasil
dari copy dokumen induk, dokumen terkendali tersimpan di arsip masing-
masing unit kerja di UPTD Puskesmas PAKEL.
Dokumen terkendali tetap berlaku apabila belum ada revisi atau
perbaikan isi dari dokumen induk atau master, dokumen terkendali
dijadikan pegangan sekaligus acuan bagi pelaksana didalam menjalankan
kegiatan pelayanan ke masyarakat.

contoh stampel dokumen terkendali

3. Stampel Dokumen Kadaluwarsa

adalah stampel yang digunakan untuk menandai bahwa dokumen
lama sudah tidak berlaku kembali, hal ini disebabkan karena adanya revisi
atau perbaikan isi dari dokumen induk, dokumen kadaluwarsa akan ditarik
peredarannya dari unit kerja kemudian disimpan dan diarsipkan di
sekretariat akreditasi UPTD Puskesmas PAKEL.

contoh stampel dokumen kadaluwarsa

21
 X. DOKUMEN / ARSIP DI UPTD PUSKESMAS PAKEL
A. SKEMA PENGORGANISASIAN DAN TATA KELOLA DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KEPALA SUB BAGIAN TATA KEPALA PUSKESMAS

USAHA

Dokumen diperiksa oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha Dokumen ditanda tangani tanpa dilakukan
stempel (sebagai DOKUMEN INDUK)
Dipastikan kebenaran sesuai Pedoman Tata Naskah
Distempel DOKUMEN INDUK dan diberikan
Dilakukan paraf Kode
Dibuatkan daftar dokumen dan dilakukan penomoran Diserahkan kepada SEKRETARIS TIM
dalam buku agenda AKREDITASI
Dibuatkan permintaan pengesahan Dibuatkan Daftar Dokumen Induk
22

TIM PENGENDALI MUTU/ SEKRETARIS TIM AKREDITASI SEKRETARIS TIM AKREDITASI

WAKIL MANAJEMEN MUTU (Proses I) (Proses 2)

Dokumen diperiksa oleh Dipastikan kebenaran sesuai

Wakil Manajemen Mutu
Dipastikan kebenaran
implementasinya
Dibuatkan daftar dokumen
Dibuat disposisi kepada Kepala
Sub Bagian Tata Usaha
PELAKSANA UNIT/INSTALASI/
POKJA
Dibuatkan daftar dokumen
(Kebijakan, Pedoman, SOP,
KAK dibuat)
Pedoman Tata Naskah
Dilakukan print/cetak
dokumen
Dibuatkan daftar dokumen
22
Dokumen di foto copy dan diserahkan
kepada UNIT sebagai DOKUMEN
TERKENDALI
Dilakukan stempel (sebagai
DOKUMEN TERKENDALI) dan
diberikan Kode Pengendalian
Dibuatkan Daftar Dokumen Terkendali
Diserahkan kepada UNIT/INSTALASI
B. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP.
1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditanda
tangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman tata naskah. Penyimpanan
dokumen asli harus rapi, sesuai dengan metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
2. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit di UPTD Puskesmas
PAKEL, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila dokumen tersebut
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke secretariat
Tim Akreditasi Puskesmas atau Tata Usaha Puskesmas.
3. Dokumen yang berada di masing-masing unit harus disimpan di tempat
yang mudah dilihat, diambil, dan dibaca oleh pelaksana.

C. SISTEM PENOMORAN.
Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan Pemerintah Kabupaten
Tulungagung yang diatur dalam Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 22 Tahun
2011 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten

D. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi di UPTD
Puskesmas PAKEL maka dokumen dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen
yang ada dan penyimpanannya dimasing-masing pelayanan, sedangkan
rekaman / hasil pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan
sesuai urutan kriteria, elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

E. PEMINJAMAN DOKUMEN.
Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan mempergunakan
ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor
atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan.

XI. Format- Format.

23
 Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPTD Puskesmas PAKEL
dilampirkan format- format sebagai berikut:

A. Format Sampul Dokumen

JUDUL DOKUMEN

UPTD PUSKESMAS BANGUNJAYA

TAHUN 20

B. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)

24
 JUDUL SOP

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :

25
 Halaman :

UPTD PUSKESMAS Tanda tangan

Nama Kepala UPTD
PAKEL Puskesmas
KABUPATEN NIP.
TULUNGAGUNG

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah-langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang

perlu

diperhatikan
9. Unit Interaksi
10. Dokumen terkait
11. Rekaman
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
historis diberlakukan

perubahan

C. Format SK

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKEL
Jl.Raya PAKEL No.01 , Kabupaten Tulungagung,
Telp. 081331755848, e-mail : puskesmas.PAKEL@gmail.com
kode pos 66273
TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKEL

NOMOR : 188.4 / / 103.06 / 2017

TENTANG

26
 (J U D U L SK)

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Kepala UPTD Puskesmas PAKEL,
Menimbang : a. bahwa;
b. bahwa;
c. bahwa sesuai pertimbangan pada butir a dan b diatas, perlu
menetapkan keputusan kepala puskesmas tentang
....... di UPTD Puskesmas PAKEL.

Mengingat : 1. ..
2. ..

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKEL TENTANG
(sesuai JUDUL SK)
Satu : ..
Dua : ..
Tiga : ..

Di tetapkan : PAKEL
Pada tanggal : ..

Kepala UPTD Puskesmas PAKEL

Nama Kepala UPTD Puskesmas

NIP

D. Format KAK

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. cara melaksanakan kegiatan
f. sasaran
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan

E. Format Rekam Medik

Format Rekam Medis Pasien BPJS

27
 Format Rekam Medis Pasien Umum

28
 Format Rekam Medis Pasien Anak

Format Rekam Medis Pasien Gigi dan Mulut

29
 Format Rekam Medis Pasien Jiwa

F. Format Resep

30
G. Format Rujukan
Format Rujukan Pasien BPJS

Format Rujukan Pasien Umum

31
H. Format Persetujuan Tindakan (Inform Consent)
Format Persetujuan Tindakan Pasien Umum

Format Persetujuan Tindakan Pasien BPJS

32
I. Format Penolakan Tindakan, Penolakan Dirujuk, Pulang Paksa

J. Format Laporan KTD, KNC

A. Data pasien;
- Umur :
- Jenis Kelamin :
- Berat Badan :

B. Unit/bagian tempat kejadian;

- Nama Unit/Bagian :
- Nama Kepala Unit/Bagian :

C. Jenis kejadian;
Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)
Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss)
Akibat Penggunaan Alat (misalnya alat rusak atau tidak sesuai)
Akibat Pemberian Obat

33
 Lain-lain (Sebutkan; Pasien diberikan suntikan streptomisin secara
intravena sedangkan instruksi dokter adalah intra muskuler)

D. Tanggal dan waktu kejadian;

- Tanggal :
- Waktu Kejadian :

E. Kejadian menyangkut tindakan;

Pemasangan Infus
Pemasangan Cateter
Persalinan
Pemasangan Maghslang
Tindakan Hetching
Lain-lain; Penyuntikan obat

F. Akibat kejadian terhadap pasien;

Kematian
Membahayakan Jiwa (Live Threatening)
Perlu Perawatan di Puskesmas
Perpanjangan Perawatan di Puskesmas
Perlu Perawatan Rujukan ke Rumah Sakit
Timbul Cedera
Timbul Kecacatan (Permanent Disability)
Timbul Cacat Lahir
Memerlukan Tindakan/Intervensi Untuk Mencegah Kecacatan
Lain-lain (Sebutkan; )

G. Orang pertama yang melaporkan kejadian;

Petugas Kesehatan
Pasien
Keluarga/Penunggu Pasien
Pengunjung Puskesmas
Lain-lain (Sebutkan; .)

H. Kronologi kejadian;

...

...

...
I. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya;
a.
b.
c.
d. Hasilnya
..
e. Tindakan dilakukan oleh (Sebutkan; ....)

J. Faktor-faktor yang berpengaruh (Aspek sistem/staf/pasien apa yang

ada sebelum timbul kejadian).

K. Kemungkinan tindakan pencegahan (Pemikiran tentang
kemungkinan pencegahan yang dapat diambil).
.
L. Riwayat penyakit;
.

34
 M. Catatan petugas yang bertanggung jawab di lokasi pada saat
kejadian.
.
N. Catatan Kepala Unit Kerja. Pastikan cacatan ini diisi dengan lengkap.
(Catat langkah apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya
kejadian).
.
O. Apakah kejadian ini pernah terjadi di Unit Kerja yang lain?
Ya Tidak
Apabila ya, isilah yang dibawah ini.
Unit kerja yang lain yang mengalami kejadian yang sama (langkah apa
yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama)

P. Kemungkinan Penyebab: Obat
a. Nama Obat..
b. Dosis.
c. Cara Pemberian..
d. Indikasi.
e. Saat Pemberian......
f. Gejala yang tak diharapkan berhenti setelah pemberian obat dihentikan
:
Ya tidak

Q. Kemungkinan Penyebab: Alat Kesehatan

a. Nama alat....
b. Lama pemakaian...
c. Cara Pemakaian..
d. Indikasi.....
e. Saat Pemakaian..
f. Gejala yang tak diinginkan berhenti saat pemakaian alat dihentikan
Ya tidak

PAKEL,..............20
Pelaksana,

(..........)

K. Checlist Kunjungan Antenatal Terpadu

Format Checlist Kunjungan Antenatal Terpadu tampak dari depan

35
 Format Checlist Kunjungan Antenatal Terpadu tampak dari belakang

L. Format Pemeriksaan KIR Dokter Calon Pengantin

36
M. Format Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

N. Format Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah

37
O. Format Hasil Pemeriksaan Laboratorium Urine

P. Format Kartu Pengobatan Pasien TB

Format Kartu Pengobatan Pasien TB tampak dari depan

38
 Format Kartu Pengobatan Pasien TB tampak dari belakang

Q. Format Surat Istirahat/ Sakit

39
R. Format Pemeriksaan Kesehatan KIR Dokter

40
PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI
UPTD PUSKESMAS PAKEL

UPTD PUSKESMAS PAKEL

TAHUN 2017

23