PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TAMAONA
Jl. Andi BasoMakkumpalle No.10 Tombolo, KodePos: 92171, Email :puskesmas.tmo22@gmail.com

PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS TAMAONA

PENDAHULUAN

Pengaturan system dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP sangat penting
karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan , program
dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiappersonel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan
sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan dokumen
internal . Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan system manajemen
mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar
Operasional Prosedur ( SOP ) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman ( regulasi ) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu disusun
Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Tamaona

A. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang PembagianUrusan
Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman PenyusunanStandar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan

1
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional
7. KMK No. HK.01.07-MENKES-165-2023 ttg Standar Akreditasi Puskesmas-
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas,
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatanpada Jaminan
Kesehatan Nasional
10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri.
11.Peraturan Bupati GowaNomor 45 Tahun 2018 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gowa.
12.Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015

B. PENGERTIAN TATA NASKAH UPT PUSKEMAS

1. Pedoman Tata Naskah UPT Puskemas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa adalah sistem
pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem
penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait manajemen, Standar
Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan KepalaPuskesmas,
Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur ( SOP ), Rencana Tahunan untuk
masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang Pelayanan
Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) klinis , Kerangka Acuan
Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yangmerupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen tata naskah Puskesmas,

2
C. KETENTUAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS TAMAONA
I. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab
maupun pelaksana. Format Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai berikut :

1. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPT Puskesmas dengan menggunakan kertas ukuran
Folio ( 21cm x 33 cm ) dengan penulisan menggunakan margin atas 2 cm , margin kiri 2 cm,
margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm
2. Kop tata naskah memakai kop Puskesmas
3. Penulisan kebijakan dengan menggunakan huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5
4. Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf Kapital menggunakan huruf Arial fontukuran 12
Bold
5. Nomor ditulis sesuai system penomoran UPT Puskesmas
6. Judul ditulis dengan huruf capital Arial font 12 Bold
7. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala UPT kesmas dengan huruf capital Arial12 Bold
8. Konsideran meliputi
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis, sosiologis
dan konklusi
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf capital dengan tanda baca
titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dengan kata “ bahwa” dengan b huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a ( landasan filosofis ), b
( landasan sosiologis ) dan c ( konklusi )
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya lebih tinggi

3
 3) Kata “ mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang
dengan diawali huruf capital
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca ( ; )
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf capital seluruhnya dan diletakkan
ditengah
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan posisi
sejajar dengan dengan kata menimbang dan menngingat, huruf awal kata
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:)

3) Nama keputusan ditulis dengan huruf capital seluruhnya sesuai judul

keputusan
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum
kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf capital
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan , perubahan, pembatalan dan
sebagainya
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat keputusan
yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang menetapkan surat
keputusan beserta nama dan gelar
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar dan NIP

4
 f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan yang
diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf Kapital Arial font 12
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas dengan
gelar dan NIP

II. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang system
manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran Folio huruf Arial 12 dengan spasi
1,5 . Susunan Manual mutu meliputi
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI

5
 BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium

6
 e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan
JejaringFasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN
BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukurankinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasara
e. Manajemen resiko dan keselamatan

7
 5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan

2) Audit Internal

3) Pemantauan dan pengukuran proses

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

5) Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai

6) Analisa Data

7) Peningkatan berkelanjutan

8) Tindakan korektif

9) Tindakan preventif

B. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
a. Verifikasi barang yang dibeli
b. Hak dan kewajiban pasien
c. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( rekam medis, specimendll )
d. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
4. Peneyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis

8
 a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Penerapan Manajemen Resiko
d. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Kepuasan pelanggan
c. Audit Internal
d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
g. Analisis Data
h. Peningkatan berkelanjutan
i. Tindakan korektif
j. Tindakan preventif
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI
BAB VIII PENUTUP

III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas Kesehatan dan digunakan
sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan. Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi misi
puskesmas dan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas Folio dengan pengetikan tidak bolak-
balik ( satu permukaan kertas ) dengan penulisan halaman disebelah kanan bawah
Sistematika Rencana LimaTahunan Puskesmas

Kata Pengantar

BAB I : PENDAHULUAN
A.KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B.TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

9
 BAB II. KENDALA DAN MASALAH
A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
a. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN, RPJMD maupunkebijakan
Kementrian Kesehatan beserta seluruh target kinerja yang harus dicapai
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data Umum
b) Data Wilayah
c) Data Penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumberdaya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. PENYSUNAN RENCANA
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN /PLAN OF ACTION (POA )
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumberdaya
3) Pelaksanaan Kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS

BAB IV ANALISIS KINERJA

A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN UPAYA
PUSKESMAS

10
 B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT KINERJA
BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1) Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2) Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3) Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen
4) Dan seterusnya
B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Tamaona

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi matriks
rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor: diisi dengan nomor urut.

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada ap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pela han Tenaga
PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
2. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

11
 Lampiran:

Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan formatformat sesuai
dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat
didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.

V. PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan .
Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan, maka Satu pedoman dapat berisi
beberapa panduan kegiatan. Bberapa ketentuan umum terkait penyusunan pedoman/panduan :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan KepalaPuskesmas
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepalaPuskesmas
kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait
3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT

12
 BAB XI PELAPORAN
5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
6. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

13
VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi . Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai
berikut :
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan

B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih kuat
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan

F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan

SMART ( Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time Bond )

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam bentuk Bentuk
Tabel
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan, tribulan
maupun satu tahun
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENCATATAN EVALUASI KEGIATAN
J. PERAN LINTAS SEKTOR

14
VII PEDOMAN PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur ( SOP ) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan ( Permenpan
Nomor 035 Tahun 2012 )

Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas, mendokumentasi langkah-
langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas memahami bagaimana pelaksanaan
pekerjaannya
Penyusnan SOP mengacu pada Permenpan Nomor 35 Tahun 2012

Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
Judul

No. Dokumen :
Logo Pemda No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
( lambang
Halaman : Puskesmas)
Nama Nama Ka
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas Puskesmas NIP

Format SOP meliputi :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Gowa dan logo puskesmas
2. Kop/heading SOP ( terlampir )
- Heading hanya dicetak pada halaman pertama
- Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Gowa dan nama /logo Puskesmas
- Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
- Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas
- Nomor revisi diisi dengan status revisi
- Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
- Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman

15
 - Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan nama jelas
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka paada halaman kedua danseterusnya SOP
dibuat tanpa menggunakan Kop/heading
4. Komponen SOP meliputi :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram Alir
7. Unit terkait
5. Syarat penyusunan SOP

- SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit kerjanya
- SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
- Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan
mengapa
- SOP harus menggunakan kalimat instruksi , perintah dengan bahasa yang
dimegerti oleh pemakai
- SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan 6. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP

Evaluasi kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan
terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan membuat daftar tilik
a) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkahlangkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.

16
 (1)Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita ngkatkan, hanya mengenal satu simbol,
yaitu simbol balok:

(2)Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari ap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
o Awal kegiatan: oAkhir

kegiatan: o Simbol Keputusan:

? Ya

Tidak

o Penghubung:

o Dokumen :

oArsip :

C. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN

1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah Kabupaten Gowa
2. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu penomoran SKdan SOP
3. Urutan penomeran meliputi :
“SK atau SOP/ Nomor urut dokumen/Kode Unit Kerja/ Bulan/Tahun dengan
ketentuan kode sebagai berikut :
Kode Salinan Penerima

17
 01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan
06 UGD
07 Loket dan Rekam Medik
08 Rawat Inap
09 Laboratorium
10 Kamar Obat
11 Kesekretariatan
12 Administrasi Manajemen
13 Pelayanan Poli Umum
14 Pelayanan Poli Lansia
15 Pelayanan Poli Gigi
16 Pelayanan Poli MTBS
17 Pelayanan Program KIA/KB
18 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
19 Pelayanan Program Gizi
20 Pelayanan Program P2P
21 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
22 Pelayanan Lain-lain

Contoh : SK/001/06/I/2023

Contoh : SOP/001/06/2023

D. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut

1). Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan tipe huruf
Arial 12 pt
2). Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf kapital

3). Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan

4). Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan

5). Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari 1 baris.

18
 6) Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku

7). Ukuran kertas : Folio

8). Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi kanan kiri(justify)
9). Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang digunakan adalah
gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut :

A.
1.

a.
1)
a)
(1)
(a)

E. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang merupakan identitas
dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten Gowa
4. Lambang dan identitas UPT
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10.Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas

19
F. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2(dua) tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung
dari tanggal dibuatnya
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimak 2(dua) tahundan
dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS (PBI,non PBI,
Mandiri) dan pasien Jamkesda.

3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpananaturan

Pemerintah Kabupaten Gowa yaitu dengan PERATURAN BUPATI
GOWA NO : 45TAHUN 2018 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PEMERINTAH
KABUPATEN GOWA dengan alur sebagai berikut: a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/ unit kerja
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk dan
melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi surat
masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus untuk
mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi
.

1. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan menggunakan box

file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
2. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan,sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program

20
 1. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
a. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya duatahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya,
b. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dandisimpan
minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
1) Umum: resep umum,
2) BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
3) Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari pembiayaan
retribusi,
2. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanandokumen/ arsip
aturan Pemerintah Kabupaten Gowa, arsip surat keluar dan masuk disimpan pada unit kearsipan
/ TataUsaha

3. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan,sedangkan

di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program,
4. Sistem penomoran:
Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kabupaten Gowa yang diatur dalam
Peraturan Walikota Probolinngo No 20 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Gowa

G. Penataan Dokumen dan Rekaman

Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan
penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedanngkan rekaman/ hasil pelaksanaan kegiatan
dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan didalam telusurnya.

H. Peminjaman Dokumen.

21
 Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi peminjaman,
sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memekai surat
resmi dan melewati ketatausahaan

I. Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas ........... dilampirkan formatformat
sebagai berikut:

1. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP)

2. Format SK
3. Format KA
4. Format rekam Medik,
5. Format resep,
6. Format rujukan
7. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
8. Format penolakan tindakan,
9. Format permintaan rujukan eksternal,
10. Format penolakan rujukan ekternal
11. Format penolakan pasien pulang,
12. Format Laporan KTD, KNC
13. Checlist Kunjungan Antenatal terpadu
14. Format pemeriksaankir dokter calon pengantin
15. Format permintaan pemeriksaan laboratorium
16. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
17. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
18. Format Hasil pemeriksaan laboratorium urine
19. Format kartu pengobatan pasien TB
20. Format Surat Istirahat/ sakit
21. Format Pemeriksaan kesehatan kir dokter

22