PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS SUMBER WARAS 2021 Keatas

PEDOMAN
TATA NASKAH
PUSKESMAS SUMBER WARAS
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER WARAS
Jl. Raya Rahma Kel. Perumnas Rahma Kec.

Lubuklinggau Selatan I Kota Lubuklinggau
Kode Pos 31626 Sumatera Selatan
Telp : 0813 6817 7730

Email : bludpkmsw@gmail.com
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBER WARAS
Alamat Jl. Raya Rahma Kel. Perumnas Rahma Kec. Lubuklinggau
Selatan I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31629
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Sumber Waras

Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber
Waras dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen Puskesmas diperlukan acuan tata naskah

sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata
Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan
dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras,
kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyususnan buku ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan
sangakami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya kepada kita
semua.
Kepala UPT Puskesmas Sumber Waras
JUALEHA, S.ST
PENATA MUDA TK. I
NIP. 19791201 200604 2 021
| Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras i

DAFTAR ISI
Kata Pengantar .............................................................................................................................. i
Daftar Isi ......................................................................................................................................... ii
BAB I Pendahuluan ....................................................................................................................... 1
BAB II Dokumentasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ........................... 4
BAB III Penyusunan Dokumen ..................................................................................................... 6
1. Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas Sumber Waras ..................................................... 6

2. Kebijakan ........................................................................................................................ 8
3. Manual Mutu ................................................................................................................... 14
4. Rencana Lima Tahunan Puskesmas .............................................................................. 16
5. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan......................................................... 20
6. Pedoman/ Panduan ........................................................................................................ 31
7. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan............................................................. 35
8. Standar Operasional Prosedur (SOP)............................................................................. 39
9. Daftar Tilik ...................................................................................................................... 51
10. Surat Ketarangan............................................................................................................ 53
11. Surat Perintah................................................................................................................. 54
12. Surat Izin Kepala UPT Puskesmas S u m b e r W a r a s ................................................. 55
13. Surat pernyataan melaksanakan tugas........................................................................... 56
14. Surat tugas ..................................................................................................................... 57
15. Surat Perjanjian .............................................................................................................. 58
16. Nota Kesepakatan .......................................................................................................... 59
17. Surat kuasa..................................................................................................................... 61
18. Surat undangan .............................................................................................................. 62
19. Notulen ........................................................................................................................... 63
20. Daftar hadir pertemuan rapat.......................................................................................... 64
21. Berita acara .................................................................................................................... 67
22. Surat keterangan Dokter................................................................................................. 68
23. Surat keterangan sakit.................................................................................................... 69
24. Lembar Disposisi ............................................................................................................ 70
| Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras ii

BAB IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPT Puskesmas Sumber Waras.............................71
1. Tujuan Proses...................................................................................................................71
2. Tanggung Jawab dan Wewenang.................................................................................71
3. Uraian Umum....................................................................................................................71
4. Kebijakan...........................................................................................................................78
5. Mekenisme Pencatatan...................................................................................................79
6. Mekanisme Pelaporan.....................................................................................................80
BAB V Penutup................................................................................................................................81
Daftar Pustaka..................................................................................................................................82
Lampiran 1. Surat Keterangan SK..................................................................................................84
Lampiran 2. SOP...............................................................................................................................86
Lampiran 3. Daftar Tilik.....................................................................................................................90
| Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras iii

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses implementasi
peningkatan mutu Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan
kerja,bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan
adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan
sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Untuk membangun dan membakukan sistem dokumentasi manajemen mutu,

sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Dokumen internal
tersebut adalah Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal
tersbut maka harus memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas.
B. Asas Tata Naskah

1. Asas efisien dan efektif, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan, dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas akuntabilitas, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan,yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat
waktu dan tepat sasaran.
Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 1

6. Asas keamanan, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman
secara fisik dan substansi.
C. Penyelenggaraan Naskah:
a. Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1) diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola.
2) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahanpimpinan dan surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
3) Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
4) Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang
b. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:

1) Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha
dalam rangka pengendalian.
2) surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan
kerja perangkat daerah.
3) Surat keluar segera dikirim dan surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
c. Kecepatan proses sebagaimana sebagai berikut:

1) Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
2) Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
3) Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
4) Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
d. Penggunaan kertas surat dan Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi

perkantoran sebagai berikut:
1) Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
2) Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai

kegunaan
dalam waktu lama.
3) Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 Widht :
21,50 cm , 8,50 inch , 215,9 mm. Height : 33 cm, 13,00 inch , 330,2 mm.
4) Jenis huruf yang digunakan Arial 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan
5) Spasi 1 , 1,15 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
D. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar Kepala Puskesmas dan seluruh Pegawai UPT
Puskesmas Sumber Waras memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata
naskah seluruh dokumen Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Tujuan
a) Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan
Tingkat Pertama, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan
di Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
b) Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen
.Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana
penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata
penomorannya.
E. Sasaran
1. Kepala Puskesmas
2. Kepala Tata Usaha
3. Penanggung jawab Upaya Kesehatan di Puskesmas
4. Pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas
5. Mutu
6. Seluruh Pegawai Puskesmas

BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas/Klinik/Praktik
mandiri untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa

peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal
yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai

berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
D. Penyelenggaraan Administrasi Perkantoran
1. Surat Keterangan
2. Surat Perintah
3. Surat Izin Kepala UPT Puskesmas Sumber Waras
4. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
5. Surat Tugas
6. Surat Perjanjian
7. Nota Kesepakatan
8. Surat Kuasa
9. Surat Undangan
10. Notulen
11. Daftar hadir pertemuan rapat
12. Berita acara
13. Surat keterangan dokter
14. Surat keterangan sakit
15. Lembar Disposisi
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan

rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen
pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN
1. Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas Sumber Waras

Kepala surat atau yang bisa juga disebut dengan kop surat merupakan bagian teratas
dalam sebuah surat. Fungsi penyertaan kepala surat tersebut tidak terlepas dari
pemberian informasi mengenai nama, alamat, kegiatan dari lembaga tersebut serta juga
bisa menjadi alat promosi.
Penyusunan Kop Naskah Dinas tersebut harus didasarkan pada peraturan

perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aturan Penulisan Kebijakan Adalah Sebagai Berikut :

1. Kertas ukuran Folio
Widht : 21,50 cm , 8,50 inch , 215,9 mm
Height : 33 cm, 13,00 inch , 330,2 mm
2. Jenis Huruf (Arial)
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1
5. Batas kertas:
a) Batas Kanan / Right : 2 cm
b) Batas Kiri / Left : 2.5 cm
c) Batas Atas / Top : 2 cm
d) Batas Bawah / Bottom : 2.5 cm
Format Peraturan / surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas Sumber Waras memuat sebutan Pemerintah
Kota Lubuklinggau, Nama Perangkat Daerah (Dinas Kesehatan),Alamat ( Jalan,
No, Kelurahan, Kecamatan), Nomor Telepon,e-mail, Lubuklinggau dan Kode Pos
2. Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas Sumber Waras menggunakan lambang
Pemerintah Kota Lubuklinggau yang diletakan di sebalah kiri dan lambang
Puskesmas yang diletakan di sebalah kanan.

3. Bentuk, ukuran, dan isi Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas Sumber Waras sebagai berikut :
KOP SURAT UPT PUSKESMAS SUMBER WARAS UKURAN HURUF

sesuai dengan Tata Naskah Dinas Di Lingkungan PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU (Arial 14 pts)
Pemerintah Kota Lubuklinggau DINAS KESEHATAN (Arial 14 pts)
UPT PUSKESMAS SUMBER WARAS (Arial 18 pts)
ALAMAT ( 10 pts)

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBER WARAS
Jl. Raya Rahma Kel. Perumnas Rahma Kec. Lubuklinggau Selatan I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31629

2. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang

merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan
dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.
Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aturan Penulisan Kebijakan Adalah Sebagai Berikut :

Widht : 21,50 cm , 8,50 inch , 215,9 mm
Height : 33 cm, 13,00 inch , 330,2 mm
2. Jenis Huruf ( Arial )
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan:
a) Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
b) Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP
“ 800/No SK/PKM-SW/Bulan/Tahun ”
c) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital,

d) Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang
diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai
dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan tanda
baca ( ; )
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan

yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan
perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang
berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
2. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri tanpa tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dictum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan:
 Nama dengan gelar seluruhnya menggunakan huruf capital
 Pangkat, penulisan seluruhnya menggunakan huruf capital
 NIP. , penulisan seluruhnya menggunakan huruf capital dan di akhiri dengan
tanda titik (.) baru di ikuti dengan angka TTTTBBHH TTTTBB X YYY
Contoh : NIP. 19880704 201503 1 001
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). J
uka lampiran terdiri lebih dari 2 lampiran maka setiap lampiran di tuliskan
LAMPIRAN I, , LAMPIRAN II, dst.
3). Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.

Judul
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUKESMAS SU MBER WAR AS (kepala)
Nomor kebijakan Font:
sesuai dengan sistem penomoran Surat NOMOR :800/XX/PKM-SW/BLN/TAHUN Arial 12 pt
Keputusan di UPT Puskesmas Sumber Spasi 1,5
Waras 2 spasi Keseluruhan
TENTANG huruf kapital.
Rata tengah
...............................................................
1 spasi (center).
KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBER WARAS,
2 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam .........................................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sumber
Waras Tentang .............................................
c. bahwa berdasarkan, Surat Keputisan/Kebijakan/Peraturan/dll
maka diperlukan revisi Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Waras Nomor.... Tentang.....
{Kalimat ini hanya diginakan untuk SK
|yang mengalami REVISI}
1 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
Konsideran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri
(Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;) dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan”hurufkecil. Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst diakhiri dengan tanda
baca titik koma (;)

Diktum “Memutuskan”
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
1 spasi seluruhnya ditulis dengan huruf capital
MEMUTUSKAN :
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBER WARAS TENTANG
.............DI AKHIRI TANPA TANDA TITIK
1 spasi
KESATU : ……………………………..dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
Huruf
Capital 1 spasi
Seuma KEDUA Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, Keputusan Kepala UPT
: Puskesmas Sumber Waras Nomor .... Tahun ..... tentang Jenis
Layanan, dicabut dan dinyatakan tidk berlaku;
{diktum ini diginakan untuk SK yang mengalami REVISI
dilektakan sebelum DIKTUM TERAKHIR }
KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya;
{ DIKTUM Terakhir Wajib menggunkan kata ini }
Diktum Menetapkan 2 spasi

Margin Rata kiri Kanan Ditetapkan di : Lubuklinggau
Font: Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Arial 12 pt
Spasi 1,5 2 spasi
Dicantumkan setelah kata “memutuskan” KEPALA UPT PUSKESMAS SUMB ER WARAS ,
disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan 4 spasi
huruf kapital secara keseluruhan dan
diakhiri dengan tandan baca titik ( . )
NAMA KEPALA PUSKESMAS DENGAN GELAR
Batang Tubuh Diktum PANGKAT/GOL
Font: NIP. TTTTBBHH TTTTBB X YYY
Arial 12 pt
Spasi 1,5 Penandatanganan Nama Kepala Puskesmas
Huruf awal kata menetapkan ditulis Font: Ditulis Huruf Kapital Seluruhny
dengan huruf capital, dan diakhiri dengan Arial 12 pt dengan gelar, Pangkat dan NIP.
tanda baca titik ( . ) Spasi 1,15 Font:
Diletakkan di bagian kanan. Arial 12 pt
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis Spasi 1,5
dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBER WARAS
NOMOR : 800/XX/PKM-SW/BLN/TAHUN
Lampiran TENTANG : ..............................................
Font: Arial 12 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf 2 spasi
kapital.
Diletakkan di bagian
kanan.
Judul, nomor, dan
perihal lampiran harus
sesuai dengan judul
(kepala). Judul
dst
Isi Lampiran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
Penandatanganan
Font:
Arial 12 pt KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBER WARAS
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan
huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis dengan gelar lengkap.
Pangkat, penulisan Diawalai dengan huruf
Capital NAMA KEPALA PUSKESMAS DENGAN GELAR
NIP. , penulisan seluruhnya menggunakan PANGKAT/GOL
huruf capital dan di akhiri dengan tanda titik NIP. TTTTBBHH TTTTBB X YYY
(.) baru di ikuti dengan angka TTTTBBHH
TTTTBB X YYY
Contoh : NIP. 19880704 201503 1 001

3. Manual Mutu
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara
oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen

a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur

d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

Widht : 21,50 cm , 8,50 inch , 215,9 mm
Height : 33 cm, 13,00 inch , 330,2 mm
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:

4. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
BAB II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

BAB III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap

program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut
Widht : 21,50 cm , 8,50 inch , 215,9 mm
Height : 33 cm, 13,00 inch , 330,2 mm
2. Jenis Huruf (Arial Narrow)
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:

5. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan
di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah:
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua
upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian
data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.

b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data
tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

Format Rencana 5 (Lima) Tahunan Puskesmas
Berdasarkan PMK No 44 Tahun 2016

Keterangan :
1. Matriks tersebut di atas merupakan indikator kegiatan prioritas yang dilakukan Puskesmas
didalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah kerjanya untuk lima tahun kedepan.
Target indikator prioritas pada contoh formulir diatas dapat ditambah berdasarkan hasil
perumusan prioritas masalah Puskesmas diwilayah kerjanya.
2. Kolom (2). Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatankesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.
3. Kolom (3). Di isi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan.
4. Kolom (4). Indikator Kinerja diisi dengan indikator upaya kesehatan. Indikator kinerja
ditentukan berdasrkan masalah prioritas masalah diwilayah kerja Puskesmas, dimana
capaian nya dapat didukung leh beberapa upaya yang dilaksanakan Puskesmas.
5. Kolom (5). Cara perhitungan diisi dengan cara perhitungan masing-masing target indikator
kinerja yang telah ditetapkan.
6. Kolom (6). Target di idi dengan terget pencapaiaan setiap indikator kinerja yang telah
ditetapkan.
7. Kolom (7). Rincian kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
yang harus dilaksanakan dalam rangka pencapaian target yang telah di tetapkan. Rincian
kegiatan akan menjadi bahan penyusunan tahunan Puskesmas.
8. Kolom (8). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah di rumuskan.

Format Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target

indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah
berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan
hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan
tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan
di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang
harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan
dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis,
jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat
melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material, Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan
untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh
pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN,
masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:

a.Mempelajarai alokasi kegiatan,
b.Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c.Menyusun rancangan awal secara rinci,
d.Mengadakan lokakarya mini,
e.Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan
Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai

berikut
Widht : 21,50 cm , 8,50 inch , 215,9 mm
Height : 33 cm, 13,00 inch , 330,2 mm
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:

Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target

Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah
berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai
RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah,
dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan
di Puskesmas.
harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis,
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang
disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang
telah dirumuskan.

Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan Puskesmas

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab

program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang telah disusun.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah,
dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
ada pada RPK Puskesmas.
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis,
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan
pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang
telah dirumuskan.

6. Pedoman / Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Tata Naskah
BAB I Pendahuluan
BAB II Dokumentasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
BAB III Penyusunan Dokumen
BAB IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPT PKM Sumber Waras
BAB V Penutup
BAB VI Daftar Pustaka

b. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

c. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
d. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi
panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
Widht : 21,50 cm , 8,50 inch , 215,9 mm
Height : 33 cm, 13,00 inch , 330,2 mm
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
e) Batas Kanan / Right : 2 cm
f) Batas Kiri / Left : 2.5 cm
g) Batas Atas / Top : 2 cm
h) Batas Bawah / Bottom : 2,5 cm

7. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan
harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penJadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika / Format Kerangka Acuan Program / Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.

4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
j. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
Widht : 21,50 cm , 8,50 inch , 215,9 mm
Height : 33 cm, 13,00 inch , 330,2 mm
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5

5. Batas kertas:
i) Batas Kanan / Right : 2 cm
j) Batas Kiri / Left : 2.5 cm
k) Batas Atas / Top : 2 cm
l) Batas Bawah / Bottom : 2.5 cm

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari
satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah
kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat
ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah

yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di
Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-
undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu
perangkat

instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas
ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :

KOP SOP
Jenis Font:
LAMBANG
PEMKOT
JUDUL LAMBANG
PUSKESMAS Arial Narow
LUBUKLINGGAU A Spasi 1,5
Ukuran Font :
No. Dokumen :
A dan C = 14 pt
No. Revisi : B, D, E = 10 pt
SOP Tanggal Terbit :
C Halaman : A, B, dan C ditulis
dengan huruf
B UPT PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala PUSKESMAS Nama Kepala Puskesmas kapital secara
keseluruhan.
SUMBER WARAS NIP.
1. Pengertian D dan E ditulis
2. Tujuan dengan diawali
huruf kapital.
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram Alir Badan SOP
7. Unit Terkait Jenis Font:
Arial Naroow 12
pt
Spasi 1,5
Rekaman Historis Ditulis dengan
Dibuat di halaman terpisah diawali huruf
Jenis Font: kapital.
Arial Naroow 12 pt
Spasi 2
MAKSIMAL 10 KOLOM
Ditulis dengan diawali huruf kapital.
8. Rekaman Historis Perubahan
No Halaman Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Perubahan

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Lubuklinggau dan logo
Bakti Husada.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti Husada.
Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP
“ 440/No SOP/PKM-SW/Bulan/Tahun ”
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02,
dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya 1/5). Namun, ditiap halaman
selanjutnya dibuat footer misal pada halaman kedua : 2/5, halaman
terakhir 5/5
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.

h. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : Y
? a
Tida
k
o Penghubung diagram alir jika lebih dari 1 halaman :
o Dokumen : , Arsip :
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
i. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
i. Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa,
dan distribusi kepada siapa.
j. Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan
aspek keselamatan pasien.
k. Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :

a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
(1)Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
(2)Mengkoordinir proses pembuatan SOPsehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3)Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
(4)Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOPdapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOPapa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan
terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara
lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5)Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.

(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala
Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
l. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk
SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP mempunyai
kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh
pada Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya (namun
tergantung didalam pedoman tata naskah yang berlaku,
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SOP
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/FKTP

atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam tata nasakh. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim
Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen
yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman
tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SOP
bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit
kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list

 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOPtersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,

 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
Widht : 21,50 cm , 8,50 inch , 215,9 mm
Height : 33 cm, 13,00 inch , 330,2 mm
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
m) Batas Kanan / Right : 2 cm
n) Batas Kiri / Left : 2.5 cm
o) Batas Atas / Top : 2 cm
p) Batas Bawah / Bottom : 2.5 cm

9. Daftar Tilik
JUDUL LAMBANG
A PUSKESMAS
KOP SOP
Jenis Font:
Arial Narow
No. Dokumen :
Spasi 1,5
DAFTAR No. Revisi : Bold (huruf tebal)
TILIK Tanggal Terbit :
C Halaman : Ukuran Font :

A dan C = 14 pt
B, D, E = 10 pt
NAMA Tanda Tangan Kepala PUSKESMAS Nama Kepala Puskesmas
NIP.
B PUSKESMAS A, B, dan C ditulis dengan huruf
kapital secara keseluruhan.
D dan E ditulis dengan diawali
huruf kapital.

YA TIDAK TIDAK
PROSEDUR / LANGKAH-LANGKAH
NO BERLAKU
Apakah :
1. “ Diisi langkah-langkah SOP diakhiri dengan tanda tanya (?) “
Jumlah
∑ Ya ( )
Tingkat kepatuhan × 100% =
∑ Ya + Tidak ( )
Compliance Rate (CR)
Badan DAFTAR TILIK

Jenis Font:
Arial Naroow 12 pt
Spasi 1,5
Ditulis dengan diawali huruf kapital.

10. Surat
Keterangan

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Rahma Kel. Perumnas Rahma Kec. Lubuklinggau Selatan I
Kota Lubuklinggau Kode Pos 31629
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 440/ /PKM SW/BULAN/TAHUN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ........................................................................
b. Jabatan : Kepala Puskesmas
c. Unit Kerja : UPT Puskesmas Sumber Waras
Dengan ini memberi surat tugas kepada :

a. Nama : ........................................................................
b. NIP : ........................................................................
c. Pangkat/Gol.Ruang : ........................................................................
d. Jabatan : ........................................................................
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Sumber Waras
f. Maksud : ........................................................................
........................................................................
..................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Lubuklinggau, ………………………..
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP.

11. Surat
Perintah

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
Nama : ........................................................................
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sumber Waras
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ........................................................................
b. NIP : ........................................................................
d. Jabatan : ........................................................................
e. Unit Kerja
Untuk :
...........................................................................................................
..........................................
...........................................................................................................
..........................................
Ditetapkan di : ……………………..
Pada Tanggal : ……………………..
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP.
.

12. Surat
Izin
DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBER WARAS

TENTANG
.......................................................................................
.......................................................................................
Dasar : a. Mmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm

b. Mmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Untuk : ........................................................................
........................................................................
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP.

13. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

1. Nama : .........................................................................
2. NIP : .........................................................................
3. Pangkat/Gol.Ruang : .........................................................................
4. Jabatan : .........................................................................
5. Unit Kerja : .........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : .........................................................................
2. NIP : .........................................................................
3. Gol.Ruang : .........................................................................
4. Surat Keputusan pengangkatan sebagai ...................................................................
a. Pejabat yang mengangkat : ........................................................................
b. Nomor : ........................................................................
c. Tanggal : ........................................................................
d. Tanggal mulai berlakunya Pengangkatan ...........................................................

Telah secara nyata melaksankan tugasnya sejak tanggal .......................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
NAMA JELAS

PANGKAT
NIP.

14. Surat
Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR : 0 9 0 / /PKM SW/BULAN/TAHUN
Dasar : a. Mmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm

b. Mmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................
Pangkat/Golongan : ......................................................................
Jabatan : .....................................................................
2. Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat/Golongan : ......................................................................
Jabatan : .....................................................................
Untuk : 1. Dinas Luar Selama ................ hari ........ s.d................/ H s.d H BB TTTT
2. Peretemuan.................................................................................................
3. Bertempat di ..............................................................................................
Dikeluarkan di, ……………………..

Pada Tanggal, ……………………..
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP.

15. Surat
Perjanjian

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 440/ /PKM SD/BULAN/TAHUN
TENTANG
...................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan ................... dan Tahun....................,

bertempat di........................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1......................................................................................... PIHAK KE I
2......................................................................................... PIHAK KE II
Pasal .....
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….....(isi perjanjian)
Pasal .....
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….....(isi perjanjian)
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA PUSKESMAS
METERAI
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP Pangkat
NIP

Saksi-saksi:
1.......................... (tandatangan)
2.......................... (tandatangan)
3. dst.......................

16. Nota Kesepakatan
NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
UPT PUSKESMAS S U M B E R W A R A S KOTA LUBUKLINGGAU
DAN
PUSKESMAS ……………………
UPT Puskesmas Sumber Waras Kota lubuklinggau dan Puskesmas

………..……, Kabupaten ………………………………, yang dalam hal ini disebut
sebagai “Para Pihak”.
Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara
……………. kedua belah pihak :
Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan
Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara UPT Puskesmas Sumber Waras
Kota lubuklinggau dan Puskesmas................. Kabupaten……….., dalam upaya
untuk meningkatkan kerjasama, yang ditandangani di Kota ……….., tgl…..bln…. tahun.
Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku
pada Negara masing-masing
Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:
ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama....................untuk meningkatkan dan

memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan
kedua Puskesmas, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada
bidang-bidang sebagai berikut :
1. ............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN
Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada
ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang
disepakati oleh Para Pihak.

ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS
Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat
membuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam
keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana
tersebut didalam Artikel 1.
ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan
ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak.
ARTIKEL 6
PERUBAHAN
Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat
meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan
yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota
Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang
telah ditentukan oleh Para Pihak.
ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkan

oleh Unit Kerja masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.
Kepala UPT Puskesmas Sumber Waras Kepala

Puskesmas…………
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP NIP

17. Surat
Kuasa

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA

a. Nama : ........................................................................
b. Jabatan : Kepala Puskesmas
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................................
b. NIP : ........................................................................
d. Jabatan : ........................................................................
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuklinggau,………………
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Nama Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sumber Waras

Pangkat Pangkat
NIP NIP

18. Surat
Undangan

DINAS KESEHATAN
Lubuklinggau, Desember 201.....
Nomor : 440/ /PKM-SW/BB/TTTT Kepada

Lampiran : - Yth. Seluruh staf UPT Puskesmas
Sumber Waras
Hal : Undangan Lokakarya Mini
Bulanan Pertama Tahun 2021 di -
Tempat
Sehubungan dengan .............. ................... ......................

............................................................................................................................
..........................................................................................................................
Hari : ....................................................
Tanggal : ....................................................
Pukul : ....................................................
Tempat : ....................................................
Acara : ....................................................
Demikian undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya

kami ucapkan terima kasih.
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP.

19. Notulen

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Rapat : ..............................................................................
Acara : 1...............................................................................
2.dan seterusnya
3.Penutup.
Pimpinan Rapat
Ketua : ..............................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................
Peserta Rapat : Daftar Hadir Terlampir
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : di tulis isi kata sambutan
2. Pembahasan : di tulis isi rapat yang sedang berlangsung secara utuh
sesuai susunan dan Kegiatan rapat mulai dari
pembahsan, diskusi,pertanyaan (siapa yang
bertanya),menjawab (siapa yang menjawab)
3. Kesimpulan : …………………………………………………………
Pimpinan Rapat
Jabatan

NAMA JELAS
PANGKAT
NIP.

20. Daftar Hadir Pertemuan Rapat

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ..............................................................................
Tanggal : ..............................................................................
Waktu : ..............................................................................
Tempat : ..............................................................................
Acara : ..............................................................................
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1
10
11
12
13

14
15
16

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

45
46
47
48
49
50
Pimpinan Rapat
Jabatan
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP.

21. Berita
Cara

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Pada hari ini tanggal……………………………………………………………………………...

…………………………………………………………kami masing-masing:
1................................................................................................. yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama
Nama : ……………………………………………………
NIP : ……………………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
2................................................................................................. yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…....untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua Pihak Pertama
Nama Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sumber Waras

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

22. Surat Keterangan Dokter

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Sumber Waras Kota
Lubuklinggau yang dalam ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan sebagai dokter.
Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti atas permintaan :
Nama : ........................................................................
JenisKelamin : Laki-laki/Perempuan
Umur :........................................................................
Pekerjaan :........................................................................
Alamat :........................................................................
Dengan surat tanggal .................................... Nomor .................................. dan berpendapat

bahwa yang diperiksa tersebut kesehatan jasmaninya dalam keadaan BAIK / TIDAK BAIK
untuk : a. ...................................................................
b. ...................................................................
TinggiBadan : cm
Pengelihatan : ..............................
BeratBadan : kg
Pendengaran :..............................
TekananDarah : mmHg
Buta Warna : ..............................
GolonganDarah : A / B / AB / O
(+)
Dokter yang memeriksa

NAMA JELAS
P
a
n
g
k
a
t
N
I
P
/
S
I
P
.

23. Surat Keterangan Sakit
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

Saya yang bertandatangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas S u mb e r Wa ra s

Kecamatan Lubuklinggau Barat II dengan ini menyatakan Bahwa :
Nama : ...........................................................
Umur : ................................................... ........
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Nama yang tersebut di atas berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan, ternyata yang
besangkutan harus diberi istirahat selama ............................... (.........................) hari terhitung
dari tanggal .......................... s/d .............................
Dokter yang memeriksa
NAMA JELAS
Pangkat
NIP/SIP.

24. Lembar
Disposisi

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskasn kepada Sdr : Dengan hormat harap :

.............................................. Anggapan dan Saran
............................................. Proses lebih lanjut
.............................................. Koordinasi/konfirmasikan
..............................................
..............................................
..............................................
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan Tanggal
Nama

BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen
yang ada di UPT Puskesmas Sumber Waras sesuai dengan Perundangan dan Peraturan
yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
Wakil Manajemen Mutu
Pengendali Dokumen
Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di UPT
Puskesmas Sumber Waras yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu UPT Puskesmas
Sumber Waras
b. Format Manual Mutu UPT Puskesmas Sumber Waras ditentukan sebagai berikut:

1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup

DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Sumber Waras.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
UPT Puskesmas Sumber Waras.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Sistem Penomoran
1) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kota Lubuklinggau.

2) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing-masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan.
3) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean.
4) Urutan penomoran meliputi: Kode Surat, No urut, Nama
Puskesmas/Bulan/Tahun :
Contoh:
Penomoran Surat (440 /01/ PKM-SW/X/ 2021) , Keterangan 440
Kode Kesehatan ,01 adalah No Urut, Nama Puskesmas, Bulan, Tahun.
5) Kode Klasifikasikan Kearsipan UPT Puskesmas Sumber Waras
Mengacu pada Pemerndagri N0.78 Tahun 2012 Tentang Tata
Kearsipan Di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri Dan
Pemerintah Daerah
KEPEGAWAIAN : 800
PENGADAAN 810
811 Lamaran
812 Pengujian Kesehatan
814 Pengangkatan Tenaga Kerja
MUTASI 820
822 Kenaikan Gaji Berkala
823 Kenaikan Pangkat
826 Penunjukan Tugas
828 Mutasi Pegawai Instansi Lain
CUTI 850
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji
857 Cuti Alasan Lain
KESEHATAN 440
PEMBINAAN KESEHATAN : 441
.1 : Gigi
.2 : Mata
.3 : Jiwa

.4 : Kanker
.5 : Usaha Kegiatan Sekolah (UKS)
.6 : Perawatan
.7 : Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
.8 : Pekan Imunisasi Nasional
OBAT-OBATAN : 442
.1 : Pengadaan
.2 : Penyimpanan
PENYAKIT MENULAR : 443
.1 : Pencegahan
.2 : Pencegahan & Pemberantasan Penyakit
Menular Langsung
.21 : Kusta
.22 : HIV
.23 : Frambosia
.24 : TBC
.3 : Epidemiologi dan Karantina (Epidika)
.31 : Kholera
.32 : Imunisasi
.33 : Survailense
.34 : Rabies
.4 : Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit
Menular Sumber Binatang (P2B)
.41 : Malaria
.42 : DBD
.43 : Filariasis
.44 : Serangga
.5 : Hygiene Sanitasi
.51 : Tempat-tempat Pembuatan dan
Penjualan Makanan Minuman
.52 : Sarana Air Minum dan Jamban
Keluarga (SAMIJAGA)
.53 : Pestisida

GIZI 444
.1 : Kekurangan Makanan Bahaya
Kelaparan
.2 : Keracunan Makanan
.3 : Menu Makanan Rakyat
.4 : Badan Perbaikan Gizi Daerah
(BPGD)
.5 : Program Tambahan Makanan Anak
Sekolah (PMT-AS)
POLIKLINIK 445
TENAGA MEDIS 446
ALAT MEDIS 447
PENGOBATAN TRADISIONAL 448
.1 : Pijat
.2 : Tusuk Jarum
.3 : Jamu Tradisonal
.4 : Dukun Paranormal
b. Surat Keputusan/Kebijakan : 8 0 0 /[XX]/PKM-SW/BULAN/[YYYY]
XX : nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
c. Standar Operasional Prosedur: 440/[XX]/PKM-SW/BULAN/[YYYY] XX :
nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
d. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi
untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]

Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya
sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.

c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
Membuat daftar rekam habis masa simpan
Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan
Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
4. KEBIJAKAN
Pengendalian dokumen dan rekaman di UPT Puskesmas S u m b e r W a r a s
dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.

b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional
Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam
proses pelayanan.
Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar
rekaman dan kode formulir.
Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas.
Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
5. MEKANISME PENCATATAN
Pencatatan kegiatan harian program puskesmas dapat dilakukan di dalam dan di luar
gedung.
1. Pencatatan yang dibuat di dalam gedung puskesmas
Pencatatan yang dibuat di dalam gedung puskesmas adalah semua data
yang di peroleh dari pencatatan kegiatan harian program yang dilakukan dalam
gedung puskesmas seperti tekanan darah, laboratorium, KB dan lain-lain.

Pencatatan dan pelaporan ini menggunakan family folder, kartu indeks penyakit,
buku register dan sensus harian.
2. Pencatatan yang dibuat di luar gedung puskesmas
Pencatatan yang dibuat di luar gedung Puskesmas adalah data yang dibuat
berdasarkan catatan harian yang dilaksanakan diluar gedung Puskesmas seperti
Kegiatan posyandu, kesehatan lingkungan, UKS, dan lain-lain.
Pencatatan harian masing-masing progam Puskesmas dikombinasi menjadi
laporan terpadu puskesmas atau yang disebut Sistem Informasi Puskesmas (SIP).
6. MEKANISME PELAPORAN
Sesuai dengan Keputusan Direktur Jendral Pembinaan Kesehatan masyarakat
No.590/BM/DJ/Info/Info/96, pelaporan puskesmas menggunakan tahun kalender yaitu dari
bulan Januari sampai dengan Desember dalam tahun yang sama. Formulir pelaporan
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan dan kem ampuan/beban kerja di puskesmas sebagai
berikut :
a) Laporan dari puskesmas pembantu dan bidan di desa disampaikan ke
pelaksana program, di puskesmas.
b) Pelaksana program merekapitulasi data yang dicatat baik di dalam maupun di
luar gedung serta laporan yang di terima dari puskesmas pembantu dan bidan
di kelurahan.
c) Hasil rekapitulasi pelaksanaan program dimasukkan ke formulir laporan
sebanyak 2 rangkap, untuk disampaikan kepada koordinator SIP.
d) Hasil rekapitulasi pelaksanaan program diolah dan dimanfaatkan untuk tindak
lanjut yang diperlukan untuk meningkatkan kinerja kegiatan.

BAB V
PENUTUP
Dengan disusunnya Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras agar
seluruh pegawai UPT Puskesmas Sumber Waras mengetahui dan dapat mematuhi Pedoman
Tata Naskah tersebut maka Kepala UPT Puskesmas Sumber Waras menerbitkan Surat
Keputasan tentang Pedoman Tata Naskah di UPT Puskesmas Sumber Waras. Namun
pada penerapannya tidaklah semudah itu dala, penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,
standar prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras diharapkan
dapat membantu Puskesmas/FKTP dalam menyusun dokumen-dokumen Puskesmas.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar.Dokumen ini terbuka terhadap
saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Penrintah Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 15 Tahun 2006 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Lubuklinggau;
9. Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 28 Tahun 2020 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Lubuklinggau;
10. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral Pelayanan Kesehatan,
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Penerbit Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat, Jakarta, 2018

LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Contoh Surat Keputusan tentang Pedoman Tata Naskah

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS SUMBER WARAS

NOMOR : 440/009/PKM-SW/II/2021
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI UPT PUSKESMAS WARAS
KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBER WARAS,
Menimbang : a. bahwa dalam mendukung pentingnya pedoman atau acuan

dasar mengenai pelaksanaan naskah di UPT Puskesmas
Sumber Waras, agar memudahkan dalam pengelolaan,
penyimpanan dan pencarian;
b. bahwa sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang berhubungan dengan dokumen
administrasi perkantoran maupun dokumen Penyelenggaraan
Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan
Klinis Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf adiatas perlu
ditetapkan dengan keputusan Kepala UPT Puskesmas Sumber
Waras;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri No.78 Tahun 2012 Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementrian Dalam Negeri;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

4. Peraturan walikota Lubuklinggau No. 28 Tahun 2020 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintah Kota
Lubuklinggau;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBER WARAS

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI UPT PUSKESMAS
SUMBER WARAS
KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sumber Waras tentang

Penetapan Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras;
KEDUA : Kepala Puskesmas dan Seluruh Pegawai UPT Puskesmas Sumber Waras
harus mengikuti peraturan dalam Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Sumber Waras;
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada tanggal : 12 Februari 2021
KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBER WARAS
JULAEHA, S.ST
Penata/III.C
NIP. 19791201 200604 2 021

LAMPIRAN 2. Contoh SOP
MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN

MASYARAKAT
WILAYAH KERJA PUSKESMAS
SUMBER WARAS
No. Dokumen : 440/009/PKM- SW/II/2021
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 02 Januari 2021
Halaman : 1/4
UPT PUSKESMAS JULAEHA, S.ST
SUMBER WARAS NIP. 197912012006042021
1. Pengertian 1. Komunikasi adalah suatu proses dalam mana seseorang atau

beberapa orang.
2. Sosialisasi adalah proses manusia mempelajari tata cara
kehidupan kehidupan dalam bermasyarakat.
( UNTUK PENGERTIAN,TUJUAN,KEBIJAKAN,REFERENSI JIKA
LEBIH DARI SATU MENGGUNAKAN URUTAN DARI
NOMOR1,2,3 DST)
2. Tujuan Sebagai upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat dalam
melaksanakan kegiatan
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas S u m b e r W a r a s
No,440/01/PKM-Sw/V/2021 Tentang Menjalin Komunikasi Dengan
Masyarakat.
4. Referensi Berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka
5. Prosedur 1. Persiapan Alat dan Bahan
a. Pena
b. Buku
c. Papan Tulis
d. Spidol
e. Media Penyuluhan
2. Petugas yang melaksanakan
a. Penanggung Jawab UKM
b. Promkes
c. Pemegang Program
3. Langkah-langkah
a. Petugas melakukan koordinasi dengan pimpinan puskesmas
b. Petugas melakukan pembentukan tim
c. Petugas menyiapkan topik pembahasan yang akan
disampaikan
d. Petugas menentukan sasaran
e. Petugas menentukan sosialisasi
f. Petugas menentukan pertemuan

g. Petugas menentukan penyuluhan kegiatan
h. Petugas menentukan pelayanan
i. Petugas menentukan program puskesmas
j. Petugas menentukan waktu pelaksanaan
k. Petugas menyampaikan program melalui sosialisasi
l. Petugas menyampaikan program melalui pertemuan (tingkat
desa, tingkat kecamatan)
m. Petugas menyampaikan program melalui penyuluhan
n. Petugas mendiskusikan topik pembahasan bersama
masyarakat
o. Petugas mencatat hasil diskusi, sosialisasi dan pertemuan
yang dilaksanakan
p. Petugas mengevaluasi hasil diskusi, sosialisasi dan
pertemuan yang dilaksanakan
q. Petugas melaporkan hasil diskusi kepada pimpinan
puskesmas
6. Diagram Alir
Petugas melakukan koordinasi
dengan kepala puskesmas
Petugas melakukan pembentukan tim
Petugas menyiapkan topic pembahasan yang akan disampaikan
Petugas menentukan sasaran, sosialisasi, pertemuan,

penyuluhan kegiatan pelayanan dan program puskesmas
Petugas menentukan waktu pelaksanaan
Petugas menyampaikan program melalui sosialisasi
Petugas menyampaikan program melalui pertemuan
Petugas menyampaikan program melaluipenyuluhan
Petugas mendiskusikan topic pembahasan bersama masyarakat
2/4

Petugas mencatat hasil diskusi
Petugas mengevaluasi hasil diskusi
Petugas melaporkan hasil diskusi
7. Unit Terkait Register loket

Register poli umum
Register poli gigi
Register poli Paru
Laporan Obat
Laporan bulanan dari masing-masing program
INGAT !!!
SOP di Halaman ke 2,3,4 dst Halaman di tulis
seperti dibawah ini!!!!!!!
3/4

8. Rekaman Historis Perubahan
Tgl.Mulai
No Halaman Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
10
INGAT !!!
SOP di Halaman ke 2,3,4 dst Halaman di tulis
seperti dibawah ini!!!!!!!
4/4

LAMPIRAN 3. Contoh Daftar Tilik
MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN

MASYARAKAT
WILAYAH KERJA PUSKESMAS
SUMBER WARAS
440/009/PK
No. Dokumen : M-SW/II/2021
DAFTAR No. Revisi : 01
Tanggal
TILIK Terbit
: 01 Januari 2021
Halaman : 1/5
UPT PUSKESMAS JULAEHA, S.ST
SUMBER WARAS NIP. 197912012006042021
TIDAK
NO PROSEDUR/LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK
BERLAKU
Apakah :
Petugas melakukan koordinasi dengan pimpinan

1.
puskesmas ?
2. Petugas melakukan pembentukan tim ?
Petugas menyiapkan topik pembahasan yang akan
3.
disampaikan ?
4. Petugas menentukan sasaran ?
5. Petugas menentukan sosialisasi ?
6. Petugas menentukan pertemuan ?
7. Petugas menentukan penyuluhan kegiatan ?
8. Petugas menentukan pelayanan ?
9. Petugas menentukan program puskesmas ?
10. Petugas menentukan waktu pelaksanaan ?
11. Petugas menyampaikan program melalui sosialisasi ?
Petugas menyampaikan program melalui pertemuan
12.
(tingkat desa, tingkat kecamatan) ?
JUMLAH
Tingkat Kepatuhan ∑ Ya ( )
× 100% =
∑ Ya + Tidak ( )
Compliance Rate (CR)

Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau 0

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS SUMBER WARAS 2021 Keatas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS SUMBER WARAS 2021 Keatas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

PUSKESMAS SUMBER WARAS

Jl. Raya Rahma Kel. Perumnas Rahma Kec.

Telp : 0813 6817 7730

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Sumber Waras

Dalam proses penyusunan dokumen Puskesmas diperlukan acuan tata naskah

Kepala UPT Puskesmas Sumber Waras

| Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras i

Kata Pengantar .............................................................................................................................. i

Daftar Isi ......................................................................................................................................... ii

BAB I Pendahuluan ....................................................................................................................... 1

BAB II Dokumentasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ........................... 4

BAB III Penyusunan Dokumen ..................................................................................................... 6

1. Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas Sumber Waras ..................................................... 6

| Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras ii

2. Tanggung Jawab dan Wewenang.................................................................................71

Lampiran 1. Surat Keterangan SK..................................................................................................84

Lampiran 3. Daftar Tilik.....................................................................................................................90

| Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras iii

Untuk membangun dan membakukan sistem dokumentasi manajemen mutu,

B. Asas Tata Naskah

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 1

b. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:

c. Kecepatan proses sebagaimana sebagai berikut:

d. Penggunaan kertas surat dan Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 2

D. Maksud dan Tujuan

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 3

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 4

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 5

1. Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas Sumber Waras

Penyusunan Kop Naskah Dinas tersebut harus didasarkan pada peraturan

Aturan Penulisan Kebijakan Adalah Sebagai Berikut :

Format Peraturan / surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 6

KOP SURAT UPT PUSKESMAS SUMBER WARAS UKURAN HURUF

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 7

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang

Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

Aturan Penulisan Kebijakan Adalah Sebagai Berikut :

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 8

2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 9

3). Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 10

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 11

Diktum Menetapkan 2 spasi

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 12

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 13

2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

3. Tanggung Jawab Manajemen

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 14

Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sumber Waras 15

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas