1

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Kuasa kami
panjatkan karena berkat rahmat dan inayahNya kami dapat menyelesaikan Tata
Naskah Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru Tahun 2020 dengan lancar
dan tanpa hambatan yang berarti.
Tata Naskah di Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru ini di susun
dalam rangka memberikan acuan bagi Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru,
melalui Tata Naskah ini diharapkan Puskesmas Tanjung Lalak dapat memahami
berbagai hal yang berkaitan dengan pendokumentasian dokumen Puskesmas Tanjung
Lalak Kabupaten Kotabaru.
Ucapan terima kasih dan penghargaan selayaknya disampaikan kepada semua
pihak yang telah membantu penyusunan dokumen Tata Naskah ini. Semoga harapan
untuk dapat lebih meningkatkan kinerja yang optimal dapat tercapai seiring dengan
pemberdayaan para pelaksana.

Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Lalak

Kecamatan Pulau Laut Kepulauan

Hasbullah, SKM
NIP. 19700403 199101 1 003
Penata / IIIc

2
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar .................................................................................................. 2

Daftar Isi .................................................................................................. 3
BAB I PENDAHULUAN............................................................................... 4
A. Latar Belakang.......................................................................... 4
B. Maksud dan Tujuan................................................................... 4
C. Sasaran..................................................................................... 5
D. Dasar Hukum............................................................................ 5
BAB II DOKUMENTASI PUSKESMAS TANJUNG LALAK ......................... 6
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber...................................... 6
B. Jenis Dokumen Puskesmas...................................................... 6
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan.................................... 7
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS....................................... 9
A. Tata Naskah.............................................................................. 9
B. Kebijakan.................................................................................. 15
C. Pedoman – Panduan................................................................ 20
D. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan..................... 23
E. Standar Operasional Prosedur (SOP)....................................... 24
F. Rekam Implementasi................................................................ 31
BAB IV PENUTUP.......................................................................................... 32
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................... 33
LAMPIRAN................................................................................................................. 33

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dalam menentukan keberhasilan penyusunan dokumen
puskesmas yaitu adanya tata cara yang benar bagaimana mengatursistem
pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses implementasi penyusunan
dokumen Puskesmas Tanjung Lalak di Kabupaten Kotabaru dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan pendokumentasian
dokumenPuskesmas.Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari
organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam sistem pendokumentasian Puskesmas secara
garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan
sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman/Panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar seluruh pegawai Puskesmas Tanjung Lalak
Kabupaten Kotabaru memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah
seluruh dokumen di Puskesmas.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan
pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru
dalam menyusun dokumen-dokumen puskesmas.
b. Tersedianya pedoman bagi pendamping/konsultan yang direkomendasikan dari
Dinas Kesehatan Kabupaten untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas
Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru.

4
 c. Tersedianya pedoman bagi surveior dalam melakukan penilaian Puskesmas
Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru.

C. SASARAN
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program Upaya Kesehatan Masyarakat
dan Penanggung Jawab Mutu Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru.

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 39 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 14 tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Kementerian Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas;
6. Peraturan Bupati Nomor 66 tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotabaru;

5
 BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS TANJUNG LALAK
KABUPATEN KOTABARU

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa
dokumen seperti Surat Keputusan, Pedoman/Panduan, SOP (Standar
Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka
Acuan Kegiatanperlu dibakukan berdasarkan tata naskah yang berlaku sebagai
dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Tanjung Lalak
Kabupaten Kotabaru. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus disusun oleh puskesmas.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah
Kabupaten, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi,
yang merupakan acuan bagi Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta
untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang khusus dijadikan dasar
bagi Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru.

B. JENIS DOKUMEN PUSKESMAS

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas dan diberi
tanda/stempel “ASLI”.

Arial 18
1 cm
A S L I
PUSKESMAS TANJUNG LALAK
1 cm Arial 18

2. Dokumen Terkendali

6
 Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

1 cm
TERKENDALI
Salinan No : 0,5cm
PUSKESMAS TANJUNG LALAK
0,5 cm

3. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

TIDAK TERKENDALI
PUSKESMAS TANJUNG LALAK

4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karenatelah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

KEDALUWARSA
PUSKESMAS TANJUNG LALAK

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Tanjung Lalak
Kabupaten Kotabaru adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Manual Mutu,
b. Tata Naskah,

7
 c. Surat Keputusan (SK),
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK),
f. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
g. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas :
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Tanjung Lalak

Kabupaten Kotabaru perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan
yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

8
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

A. TATA NASKAH
Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru membuat ketentuan Tata Naskah
Dokumen Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru Tahun 2020 sebagai dasar
dalam memberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi
dengan mengacu pada Tata Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru Tahun
2021, Peraturan Bupati Kotabaru Nomor 66 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotabaru dan Permenkes RI No. 14 tahun 2017
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementerian Kesehatan. Adapun ketentuan yang
dipergunakan oleh Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaruadalah sebagai
berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas Tanjung
Lalak Kabupaten Kotabaru.
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempelkan dibagian atas kertas.
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke
pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan

9
 tugas dan kewenangan pada jabatannya. Apabila atasan yang berwenang tidak
ada di tempat maka dapat menggunakan atas nama pejabat tersebut

Contoh : a.n. Plt. Kepala Puskesmas Tanjung lalak

Hasbullah, SKM
NIP. 19700403 199101 1 003

j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m.Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisi jenis dan jumlah
barang/dokumen yang berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang, pertemuan dan
rapat.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.
2. Asas Tata Naskah Dinas, terdiri atas :
Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas keterkaitan,
Asas kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan
meyakinkan.

10
4. Penyelenggaraan Naskah Dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar, tingkat
keamanan, kecepatan proses, penggunaan kertas surat, pengetikan sarana
administrasi dan komunikasi perkantoran, warna dan kualitas kertas.
5. Pengelolaan Surat Masuk dan Surat Keluar :
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh Bagian administrasi Puskesmas.
2) Surat masuk diagendakandan didistribusikan atau diinformasikan pada
pengelola yang ditujukan pada surat tersebut.
3) Pengelola menindaklanjuti surat tersebut sesuai arahan dari Kepala
Puskesmas.
4) Surat masuk diarsipkan pada unit Tata Usaha
5) Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
b. Surat Keluar
1) Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit Tata Usaha
dalam rangka pengendalian
2) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan
kerja perangkat daerah
3) Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
4) Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
6. Kecepatan Proses Surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), penting (batas waktu 3 x 24
jam setelah surat diterima), dan biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah
surat diterima).
7. Penggunaan Kertas Surat :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas ( SK dan SOP ) adalah HVS 70 gms ,
Folio /F4
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio /F4
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk laporan adalah F4
8. Pengetikan :
a. Bentuk Huruf (font)
1) Surat Keputusan ( SK )
Tulisan Naskah dinas Surat Keputusan ( SK ) menggunakan huruf Bookman
Old Style ukuran 12 dan spasi 1 sampai1 (sesuai kebutuhan). Naskah
dokumen diketik pada satu halaman, tidak boleh bolak-balik.

11
 2) Setiap tulisan naskah dinas( Dokumen lainnya ) menggunakan bentuk huruf
Arial ukuran 12danspasi 1 sampai 1 (sesuai kebutuhan).
3) Bentuk Naskah dinas menggunakan bentuk setengah lurus atau setengah
balok (semi block syle)
4) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital Arial
ukuran 18 bold spasi 1 dan logo Puskesmas.
5) Diagram Alir tidak di tempatkan di samping langkah-langkah akan tetapi
ditaruh di bawah langkah-langkah dengan tulisan menggunakan Arial 12.
6) Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan angka romawi dan arab, seperti contoh :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

b. Pembatasan ruang Tepi Naskah

Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah, yaitu :
1) Ruang Tepi Atas :
a) Kop naskah dinas, 2 spasi dibawah Kop.
b) Tanpa Kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas.
2) Ruang Tepi Bawah : 2,5 cm dari tepi bawah kertas
3) Ruang Tepi Kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas
4) Ruang Tepi Kanan : 2 cm dari tepi kanan kertas
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti diatas bersifat flexibel,disesuaikan
dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk
juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan
estetika.
c. Warna Tinta
Warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan tanda tangan dan paraf biru tua
untuk pimpinan atau pejabat berwenang dan hitam untuk staf.
9. Format Naskah Dinas
Format naskah dinas diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan,
sedangkan format naskah dinasStandar Operasional Prosedur (SOP) dan Kerangka

12
 Acuan Kegiatan (KAK) mengikuti aturan pedoman penyusunan Dokumen
Puskesmas di Kabupaten Kotabaru.
10. Format Naskah Surat Tugas
Format naskah surat tugas diperuntukkan terhadap surat yang dikeluarkan oleh
Puskesmas untuk petugas yang bertugas diluar gedung atau
menjalankan dinas luar, sedangkan format naskah surat tugas
mengikuti pedoman penyusunan Dokumen Puskesmas di Kabupaten
Kotabaru. Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
NIP, pangkat dan jabatan.
Untuk contoh format naskah dinas dan naskah surat tugas yaitu kop surat
keputusan di Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru beserta cara
pembuatan isinya, susunannya adalah sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU(Arial 18)

DINAS KESEHATAN(Arial 16 )
PUSKESMAS TANJUNG LALAK(Arial 18 tebal)
Jl. Pendidikan Desa Tanjung Lalak Selatan RT.01 RW.01 ( Arial 8 )

Kecamatan Pulaulaut Kepulauan Kode Pos 72154 Email : pkmtanjunglalak@gmail.com

Spasi1

Keterangan pada kop surat keputusan :

Kop surat keputusan menggunakan spasi 1 (single), garis bawah kop surat
keputusan ukuran spasi 1 (single), Pemerintah Kabupaten Kotabaru menggunakan
Tulisan Arial 18dan Dinas Kesehatan menggunakan Arial 16 dengan tanpa
ditebalkan, nama Puskesmas Arial 18 dengan bold/ditebalkan, alamat dan kodepos,
Arial 8 dan menggunakan lambang daerah berwarna hitam.
11. Penggunaan Kertas Surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS
70 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang digunakan adalah Folio/
F4 (215 x 330 mm).
12. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan berwarna biru tua.
13. Metode Penomoran
a. Penomeran Dokumen Internal
Metode penomoran dokumen Internal Naskah Dinas dan Surat Tugas
ditetapkan sebagai berikut :
1) 445/Jenis- No.Agenda/ ADMEN /TJLK/2021
UKM
UKP

Contoh: 445/SK-001/ADMEN/TJLK/2021

13
 2) 445/Jenis dok. Form-No. Agenda /TJLK/2021
Contoh: 445/SS-003/TJLK/2021
3) 445/Jenis Dok. Pendukun-No. Agenda /TJLK/2021
Contoh: 445/Reg.KIA-007/TJLK/2021
Jenis-jenis Dokumen Internal :
1) Manual Mutu/MM
2) Tata Naskah
3) Surat Keputusan/SK
4) Standar Operasional Prosedur/SOP
5) Kerangka Acuan Kegiatan/KAK
6) Dok. Form :
a) Rekam Medis/RM
b) Surat Sehat
c) Surat Sakit
d) Surat Tugas
e) Surat Pengantar
7) Dok. Pendukung : Register per unit pelayanan atau program

b. Penomoran Dokumen Eksternal

Dok.Ex/ Jenis-No. Agenda /TJLK/2021
Contoh: Dok.Ex/UU-001/TJLK/2021
Jenis-jenis Dokumen Eksternal :
1) Regulator :
a) Undang-undang/UU
b) Peraturan Pemerintah/PP
c) Keputusan Presiden/Kepres
d) Peraturan pemerintah Dalam Negri/Permendagri
e) Surat Keputusan Bersama/SKB
f) Peraturan Menteri Kesehatan/Permenkes
g) Peraturan Daerah Provinsi
h) Peraturan Gubernur/Pergub
i) Peraturan Daerah Kabupaten
j) Peraturan Bupati/Perbup
k) Satuan Kerja Perangkat Daerah/SKPD
2) MOU :
a) Jaminan Kesehatan Nasional/JKN
b) Bantuan Operasional Kesehatan/BOK
c) Limbah

14
 d) Rumah Sakit
3) Referensi :
a) Handbook
b) Buku
c) Panduan

15. Stempel Puskesmas

Pembubuhan stempel dilakukan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang
menandatangani surat yang di keluarkan oleh Puskesmas. Bentuk dan spesifikasi
stempel Puskesmas berbentuk bundar, terdiri dari tiga lingkaran dengan ukuran
garis tengah lingkaran luar stempel 4cm,ukuran garis tengah lingkaran tengah
stempel 3,8cm, ukuran garis tengah lingkaran dalam 2,7cm dan jarak antara 2 (dua)
garis yang terdapat dalam lingkaran dalam 1cm, dengan memakai tinta warna
ungu.

Contoh stempel :

1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

16. Stempel Legalisir

Stempel legalisir adalah pengesahan fotokopi dokumen, berupa tanda tangan asli
dan stempel basah oleh kepala tata usaha Puskesmas atas dokumen yang
dikeluarkan oleh Puskesmas. Bentuk dan spesifikasi stempel Puskesmas berbentuk
persegi panjang, dengan ukuran panjang 7 cm dan lebar 5 cm, dengan memakai
tinta warna biru tua.

Contoh stempel : 7 cm

5 cm

15
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik undang-undang, peraturan pemerintah,
peraturan presiden, peraturan daerah, peraturan kepala daerah, peraturan menteri dan
pedoman pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas di
Kabupaten Kotabaru dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/ keputusan
tersebut. Format surat keputusan disesuaikan dengan peraturan daerah yang berlaku
atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama Kepala Puskesmas),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang,
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)

2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,

16
 3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah katamemutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )

4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

17
 a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh KepalaPuskesmas.
7. Penandatangan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama lengkap dan gelar, NIP, pangkat/gol.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten
Kotabaru tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga
adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Penulisan SK (Kebijakan Kepala Puskesmas) berupa peraturan, pada
Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan
Pasal-pasal.

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG LALAK
JL. Puskesma Desa Tanjung Lalak Selatan RT.01 RW.01
Kecamatan Pulaulaut Kepulauan Kode Pos 72154 Email : pkmtanjunglalak@gmail.com
Spasi1

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMASTANJUNG LALAK(spasi 1)

Nomor : ADMEN/SK- /TJLK/2021(spasi 1)
TENTANG (spasi 1)
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PENGELOLA BARANG (spasi 1)
DI PUSKESMAS TANJUNG LALAK
Spasi 1

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG LALAK

Spasi 1

18
Menimbang :
a. bahwa untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun
penyelenggaraan program diperlukan ketersediaan
sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara
dengan baik; (spasi 1)

b. bahwa dalam rangka inventarisasi sarana dan perlalatan

puskesmas perlu ditetapkan penanggung jawab barang
inventaris di puskesmas; (spasi 1)

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam hurup a perlu menetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan
pengelola barang di Puskesmas ............; (spasi 1)

Mengingat :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019

tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ........... TENTANG

PENETAPAN PENGELOLA BARANG DI PUSKESMAS ..............
(spasi 1)

Kesatu : Mengangkat atau menunjuk salah satu petugas sebagai

penanggung jawab pengelola barang ( inventaris barang ) di
Puskesmas .............(spasi 1)
Kedua : Penanggung jawab barang inventaris di Puskesmas .......... serta
uraian tugasnya tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian yang tak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : .................
PadaTanggal: ( spasi 1)
(enter 1 spasi)
Plt. KEPALA PUSKESMAS............,

(Nama Lengkap dan Gelar)

(NIP)
(PANGKAT/GOL)

19
Catatan :
Ukuran Kertas F4
Huruf Bookman Old Style, Ukuran 12
Batas Penulisan :
Atas : halaman pertama : 1 cm
Halaman berikutnya : 2 cm
Bawah : 2,5 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 2 cm

20
Contoh format lampiran surat keputusan :

Lampiran : Keputusan Kepala

Puskesmas Tanjung Lalak
Nomor : ADMEN/SK- /TJLK/2021
Tentang :

JUDUL SURAT KEPUTUSAN

Nama :
NIP :
Jabatan :

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG LALAK

Hasbullah, SKM

21
C. PEDOMAN - PANDUAN
Pedoman adalah merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.

5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai berikut:

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

22
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi
atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskemas.

23
 d. Pedoman disahkan oleh Kepala Puskesmas pada lembar Kata Pengantar
Sedangkan panduan disahkan oleh Kepala Puskesmas pada lembar
pengesahan seperti contoh di bawah ini :

PEDOMAN / PANDUAN …………………. ( JUDUL )

Ditetapkan

Plt. Kepala Puskesmas ….....

…...............................................
NIP. …........................................

D. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas.
Format Kerangka Acuan Kerja ( KAK ) :
A. Pendahuluan
B. Latar belakang
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan.
F. Sasaran

24
 Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran yang baik harus memenuhi
“SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented: sasaran spesifik dengan hasil yang ingin dicapai.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun).

G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan atau
diperbolehkan memakai narasi / deskriptif.
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh.

E. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR(SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan

25
 (Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telahditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakandi UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan
UUNomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokolklinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur“ (SOP) sebagaimana
yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat
karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas di Kabupaten Kotabaru ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar Operasional Prosedur
“(SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam
undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

26
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
8. Format SOP
Penyusunan SOP dibuat dengan memperhatikan hal-hal berikut :
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkanPeraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada
dalam buku Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Tata Naskah Dokumen Puskesmas Tanjung Lalak di Kabupaten Kotabaru
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagian alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
1) Contoh Kop/heading SOP
a)Puskesmas Tanjung Lalak

JUDUL SOP(arial 14), spasi 1, panjang

kotak 8,5 cm

lebar kotak 4 cm No. Dok.: ( spasi 1), lebar 7 cm,

arial 12

No. Revisi : (spasi 1), lebar 7

SOP
cm, arial 12
(arial
14, Tanggal Terbit : (spasi 1), lebar 7 lebar kotak 4 cm
lebar cm, arial 12

kotak Halaman : (spasi 1), lebar 7

1) cm, arial 12

27
 Nama Kepala Puskesmas
PUSKESMAS
NIP................................................
TANJUNG
(arial 12,) lebar kolom menyesuaikan isi
Tanda tangan Kepala Puskesmas
LALAK(lebar 4 cm, spasi
dari nama kepala puskesmas) 1, arial 12 center)
Tinta biru

b)Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpamenyertakan kop/heading
2) Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5.Prosedur/Langkah-
langkah
6. Bagan Alir

7. Unit Terkait
8.Rekaman Historis
Perubahan Isi Tanggal mulai
No Yang diubah
Perubahan diberlakukan

 Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala
Puskesmas
b) Pada SOP Logo kabupaten berukuran Height = 2,67 cm dan Width = 2,11 cm
dan lambang Puskesmas berukuran Height = 2,77 cm dan Width = 2,51 cm,
SK logo kabupaten berukuran Height = 2,49 cm dan Width = 2,12 cm dan
berwarna
c) Tulisan judul SOP arial 14 bold, spasi judul 1 cm, panjang kotak 8 cm
d) Kotak logo kabupaten lebar 4 cm, logo Puskesmas lebar 4 cm
Catatan : Dalam pelaksanaannya, penentuan kotak logo seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi nama
Puskesmas dan nama Kepala Puskesmas.
e) Nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman spasi1 lebar 6,5 cm,
arial 12 cm.
f) Tulisan SOP arial 14 bold, lebar kotak 1 cm.

28
 g) Penulisan Puskesmas Tanjung Lalak lebar 4 cm, spasi 1 cm penulisannya
arial 12 (center)
h) Penulisan Kepala Puskesmas arial 12, spasi 1 cm dan penulisan NIP arial 12
Catatan : lebar kotak menyesuaikan isi dari nama kepala Puskesmas.
i) Kop SOP dan komponen SOPformatnya jadi satu, untuk garis tengah di
komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila
perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi
materi.
f. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Kotabaru, dan lambang
Puskesmas yang berwarna.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang
Puskesmas
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dengan urut angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 001, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 001A, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1-5).
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas,
nama dan gelar serta Nomor Induk Pegawai (NIP).
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, danberisi penjelasan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b)Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten
Kotabaru yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP

29
 Komunikasi, pada kebijakan dituliskan : SK Keputusan Kepala Puskesmas
Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru No. : ADMEN/SOP-001/TJLK/2021
tentang Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur/langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan,hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkanrincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

 Awal kegiatan:

 Akhir kegiatan:

 Simbol Keputusan:

 Penghubung :

 Dokumen :

 Arsip :

30
 g) 6 Unit Terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP
yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
g. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas Tanjung Lalak di Kabupaten Kotabaru hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting,
karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelassiapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan dan diberi tanda (checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.

31
 e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilikdengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Σ Ya
Compliance Rate (CR) = X 100 %
Σ Ya+Tidak

2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahunsekali yang dilakukan oleh masing masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengankeadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi ataukebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas Tanjung Lalak di Kabupaten Kotabaru tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala PUSKESMAS.

F. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan Puskesmas Tanjung Lalak
Kabupaten Kotabaru dalam melaksanakanregulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk

32
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.

33
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen adalah “TULIS YANGDIKERJAKAN DAN KERJAKAN

YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, Standar Operasional Prosedur dan Kerangka Acuan
Program/Kegiatan selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas Tanjung Lalak, juga
diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen tersebut.
Dengan tersusunnya Tata Naskah Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten
Kotabaru Tahun 2020 diharapkan dapat membantu seluruh staf Puskesmas Tanjung
Lalak Kabupaten Kotabaru dalam menyusun dokumen puskesmas.

34
 DAFTAR PUSTAKA

1. Republik Indonesia. 2006.Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas II, Direktorat

Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006.
Dirjen.Jakarta.
2. Republik Indonesia. 2015. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar
Tahun 2015. Dirjen.Jakarta.
3. Pemerintah Daerah. 2017. Peraturan Bupati Kotabaru Nomor 66 Tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Kotabaru. Pemda.
Kotabaru.

35
LAMPIRAN- LAMPIRAN

1.Cover Pedoman

Nomor
Revisi ke
Berlaku Tanggal

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

Ditetapkan

Plt. Kepala Puskesmas….............

…..........................................
NIP. ….........................................

36
2.Format Disposisi Surat Masuk

LAMBANG DAERAH
KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl
No. Agenda
No. Surat Sifat
Tgl. Surat
Sangat Segera Segera Rahasia

Hal :

Diteruskan kepada sdr Dengan hormat harap

……… Tanggapan dan
saran
……… Proses lebih lanjut

………. Koordinasi/
konfirmasikan
Dan …………
seterusnya
Catatan

Kotabaru,
Kepala Dinas

Nama
Pejabat

37
3. Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN

Jl................................................................

SURAT TUGAS
NOMOR : .....................................

Dasar : ..........................................................

Kepada : 1. Nama :..................................

Pangkat :..................................
NIP : .................................
Jabatan : .................................

Untuk : ...............................................................

Ditetapkan :..............
Pada tanggal :.............

....................................

....................................
NIP.
.....................................

38
4. Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN
KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..............................
JL. …........................................................................

...............................

Kepada

Nomor : ......./ /............ Yth. .................

Sifat : ..............
Lampiran :- Di -
Perihal : ............ Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pembentukan Tim

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dengan ini kami mengundang
Bapak/ibu/sdr (i) untuk berhadir pada acara tersebut yang Insya Allah
akan dilaksanakan pada :

Hari : ........................................
Tanggal : ........................................
Pukul : ........................................
Tempat : ........................................
Acara : ........................................

............................................................................................................
......................................................................................................................
..........

..................................................

39
 ................................................
NIP..........................................
.................................................

5. Daftar Hadir
PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..............................
JL. …........................................................................

DAFTAR HADIR

Hari / tanggal : .......................................................

Acara : .........................................................

NO NAMA / NIP JABATAN TANDA KET

TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Dst.

40
 .......................................................

.......................................................
NIP. ...............................................

6. Notulen Rapat

PEMERINTAH KABUPATEN
KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..............................
JL. …........................................................................

NOTULEN

Rapat : ................................................................

Hari / Tanggal : ................................................................

Surat Undangan : ................................................................
Pukul Rapat : ................................................................
Acara : 1. ..........................................................
2. Dst…
Pimpinan Rapat : ................................................................
Ketua : ................................................................
Sekretaris : ................................................................
Pencatat : ................................................................
Peserta : ................................................................
Kegiatan : ................................................................

Uraian jalannya rapat :

..................................................

...........................................
NIP. ..................................
..........................................

41
7. Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN
KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..............................
JL. …........................................................................

Kepada :

Yth.

Di –

Tempat

Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :

........................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
....................................

................................................

............................................

42
 NIP. .....................................
............................................

8. Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..............................
JL. …........................................................................

Kepada :

Yth.

Di –

Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR :

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

................................................

.............................................
NIP. .....................................
............................................

Diterima oleh :
Tanggal : .............................

43
Jabatan

..........................................
NIP. ..................................

44