PEDOMAN TATA NASKAH

UPTD. PUSKESMAS BUNTEN BARAT

KECAMATAN KETAPANG KABUPATEN SAMPANG

Nomor : .........................................................

UPTD. PUSKESMAS BUNTEN BARAT

TAHUN 2020
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1

A. LATAR BELAKANG ......................................................................................... 1
B. MAKSUD DAN TUJUAN .................................................................................. 1
C. SASARAN ........................................................................................................... 1
D. DASAR HUKUM ................................................................................................ 1

BAB II DOKUMENTASI UPTD. PUSKESMAS BUNTEN BARAT .............................. 3

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER ............................................. 3
B. JENIS DOKUMEN UPTD. PUSKESMAS BUNTEN BARAT ......................... 3
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN .......................................... 4

BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN ................................................................................ 5

A. TATA NASKAH ................................................................................................. 5
B. KEBIJAKAN ....................................................................................................... 8
C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU ........................................................................ 11
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS .................................................. 12
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN ..................... 15
F. PEDOMAN/PANDUAN ..................................................................................... 18
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN ................. 21
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) ............................................. 22
I. REKAM IMPLEMENTASI ................................................................................. 29
J. NASKAH DINAS PENUGASAN ....................................................................... 29
1. Instruksi ...................................................................................................... 29
2. Surat Perintah Tugas (SPT) ..................................................................... 31
K. NASKAH DINAS KHUSUS ............................................................................... 33
1. Surat Perjanjian ....................................................................................... 33
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ................................................. 35
3. Berita Acara ......................................................................................... 36
4. Surat Keterangan ..................................................................................... 37
5. Surat Pengantar ....................................................................................... 38
6. Pengumuman .......................................................................................... 39
7. Laporan Perjalanan Dinas ....................................................................... 41
8. Telaahan Staf .............................................................................................. 43
9. Notulen ................................................................................................... 44
10. Formulir .................................................................................................. 46
11. Naskah Dinas Elektronik ............................................................................ 46

BAB IV PENUTUP .............................................................................................................. 47

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................ 48

i
ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital dalam pembuatan dokumen adalah bagaimana
mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dianggap penting
karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal
dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku. Agar dalam
pembuatan dokumen memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu
disusun Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD. Puskesmas Bunten Barat.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab, Koordinator dan Pelaksana
upaya kesehatan di UPTD. Puskesmas Bunten Barat dalam menyusun dokumen.

C. SASARAN
Kepala UPTD Puskesmas Bunten Barat; Penanggungjawab Tata Usaha; Penanggungjawab
UKM Esensial dan Perkesmas; Penanggungjawab UKM Pengembangan; Penanggungjawab UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium; Penanggungjawab Jaringan dan Jejaring; Penanggungjawab
Bangunan, Prasarana dan Peralatan dan Penanggungjawab Mutu.

D. DASAR HUKUM
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Pembentukan Daerah Tingkat
Kesehatan;
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang –
Undangan;
4. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang – Undang Nomor 09 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;

1
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang Negara;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Tehnis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Perijinan dan Klasifikasi
Rumah Sakit;
12. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 113 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur;
13. Peraturan Bupati Sampang Nomor 35 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sampang;
14. Peraturan Bupati Sampang Nomor 50 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sampang;
15. Keputusan Bupati Sampang Nomor 485 Tahun 2015 tentang Penetapan Kode Wilayah
Tata Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sampang.

2
 BAB II
DOKUMENTASI UPTD. PUSKESMAS BUNTEN BARAT

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa dokumen
seperti surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta
Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan
sebagai dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Bunten Barat.
Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh UPTD. Puskesmas Bunten Barat.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten Sampang, Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur, Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi UPTD. Puskesmas Bunten Barat dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan masyarakat serta perorangan
bagi Puskesmas. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan.

B. JENIS DOKUMEN UPTD. PUSKESMAS BUNTEN BARAT

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
serta dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar UPTD. Puskesmas Bunten Barat digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.

3
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD. Puskesmas Bunten Barat adalah sebagai
berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD. Puskesmas Bunten Barat :
a. Kebijakan Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat,
b. Pedoman (Manual) Mutu,
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) UPTD. Puskesmas Bunten Barat,
f. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD. Puskesmas Bunten Barat perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas,
Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.

4
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah UPTD. Puskesmas Bunten Barat memberlakukan terhadap
semua dokumen yang akan disusun dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian
Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTD. Puskesmas Bunten Barat adalah sebagai
berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPTD. Puskesmas
Bunten Barat.
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke
pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas
dan kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

5
 o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan
fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :
a. Ketelitian,
b. Kejelasan,
c. Singkat dan Padat,
d. Logis dan Meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas :
a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat :
a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan

6
 d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
6. Format Kepala Naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja,
sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan
pedoman penyusunan dokumen UPTD. Puskesmas Bunten Barat.

CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA,
SUSUNANNYA.

2 cm
2,5 cm
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
3 cm UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat – Ketapang
Sampang Kode Pos 69261
Website : www.pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id Email : pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id
2 cm 2 cm

Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Sampang (Trunojoyo) diletakkan di sebelah kiri.
2) Tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG” ditulis pada baris pertama, tulisan
“DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA” ditulis pada baris kedua
menggunakan huruf Arial ukuran 14 pt tebal, tulisan “UPTD. PUSKESMAS BUNTEN
BARAT” ditulis pada baris ketiga menggunakan huruf Arial ukuran 20 pt tebal, tulisan “Jl.
Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat – Ketapang” ditulis pada baris keempat menggunakan
huruf Arial ukuran 11 pt miring, tulisan “Sampang Kode Pos 69261” ditulis pada baris kelima
menggunakan huruf Arial ukuran 11 pt miring dan tulisan “Website : www.pkm-
buntenbarat@sampangkab.go.id Email : pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id” ditulis
pada baris keenam menggunakan huruf Arial ukuran 8 pt miring. Garis batas menggunakan
ukuran 3 pt.

7. Metode Penomoran
a. Metode penomoran dokumen UPTD. Puskesmas Bunten Barat disatukan dengan
metode penomoran surat menyurat umum dengan tata aturan
b. Ditetapkan sebagai berikut :
1) Dokumen Kebijakan/Keputusan
Sebagai contoh : 188.4/XX/434.203.200.21/YYYY

7
 Keterangan :
188.4 : Menyatakan klasifikasi dokumen kebijakan/keputusan
XX : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
434.203.200.21 : Kode puskesmas
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK
2) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)
Sebagai contoh : 440/XX/434.203.200.21/YYYY
Keterangan :
440 : Menyatakan klasifikasi dokumen SOP
XX : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
434.203.200.21 : Kode puskesmas
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SOP

8. Penulisan
a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm) dengan
penulisan SK menggunakan margin atas 2cm, margin kiri 2cm, margin kanan 2cm
dan margin bawah 2cm.
b. Penulisan SOP menggunakan margin atas 1cm, margin kiri 1cm, margin kanan
1cm dan margin bawah 1cm.
c. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
d. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf bookman old style, dengan ukuran
font 12.
e. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Arial dengan
ukuran font 12.

B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPTD. Puskesmas
Bunten Barat yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun koordinator. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan
dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di UPTD. Puskesmas Bunten Barat.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten. Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas
Bunten Barat dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/keputusan tersebut.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat
disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

8
 a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata “menimbang”,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata “memutuskan” sejajar dengan kata
“menimbang” dan “mengingat”, huruf awal kata “menetapkan” ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.
5. Kaki :

9
 Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa mencantumkan gelar dan NIP.
6. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat ditandatangani oleh
Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan : Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan yaitu : Kebijakan
yang telah ditetapkan Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

10
 CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN

C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman (Manual) Mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara oleh organisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :

Kata Pengantar
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Gambaran Umum UPTD. Puskesmas Bunten Barat
2. Visi UPTD. Puskesmas Bunten Barat
3. Misi UPTD. Puskesmas Bunten Barat
4. Struktur UPTD. Puskesmas Bunten Barat
5. Motto UPTD. Puskesmas Bunten Barat
6. Tata Nilai UPTD. Puskesmas Bunten Barat

11
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu
B. Uraian Tugas Tim Mutu
1. Ketua Tim Manajemen Mutu
2. Sekretaris Manajemen Mutu
3. Auditor Internal
4. Tim Mutu UKM
5. Tim Mutu UKP
6. Tim Mutu ADMEN
BAB III. KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. MONITORING DAN EVAKUASI
BAB V. PENUTUP

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Rencana lima
tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan
yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut :
Kata Pengantar
BAB I. PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
BAB II. KENDALA DAN MASALAH

12
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS
BAB IV. ANALISIS KINERJA
A. Pencapaian Kinerja untuk Tiap Jenis Pelayanan dan Upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja : Menganalisis Faktor Pendukung dan Penghambat Pencapaian Kinerja
BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. Program Kerja dan Kegiatan : berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang
meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya : pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana Anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

13
BAB VI. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII. PENUTUP
2. Langkah-Langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas :
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
a. Nomor : diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di UPTD.
Puskesmas Bunten Barat, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga
PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.

14
 k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber
daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai Rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan
menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku,
baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang
tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan
hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK
telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK
kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan
dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan
pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
a. Tahap persiapan

15
 Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK
agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup
data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah,
menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut
dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara bersama-
sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

16
 Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan sistematika sebagai
berikut :
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS ..................
TAHUN ....................

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
A. Data Umum
1. Peta Wilayah
a. (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
b. Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di Dalam dan Luar
Gedung)
2. Data Sumber Daya
a. Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
b. Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
c. Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
d. Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
e. Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
3. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
4. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
5. Data Sekolah (Format 5)
6. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
B. Data Khusus
1. Status Kesehatan
a. Data Kematian (Format 7)
b. Kunjungan Kesakitan (Format 8)
c. Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
2. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
3. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
4. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
BAB III ANALISI MASALAH
A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................
RPK PUSKESMAS TAHUN ..................

17
F. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka UPTD. Puskesmas
Bunten Barat menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan. Beberapa
hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
UPTD. Puskesmas Bunten Barat untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka UPTD. Puskesmas Bunten Barat dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/ RAPAT
BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman

18
 C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan

19
 H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik
BAB IV PENUTUP
Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II PENYUSUNAN DOKUMEN
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III PENGESAHAN DAN PEMBERLAKUAN DOKUMEN
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV PENCATATAN, PENOMORAN, SOSIALISASI, DISTRIBUSI, DAN
PENARIKAN DOKUMEN
A. Pencatatan Dokumen

20
 B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V TATA CARA PENYIMPANAN DOKUMEN
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI PENATAAN, PENCARIAN KEMBALI DAN PERUBAHAN/REVISI DOKUMEN
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII PENUTUP
Daftar Pustaka

Sistematika pedoman/panduan UPTD. Puskesmas Bunten Barat, dapat dibuat sesuai dengan
materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di UPTD. Puskesmas Bunten Barat yang dipersyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian.

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh UPTD.
Puskesmas Bunten Barat. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan
evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
3. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

21
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/kegiatan. Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisasi tujuan tertentu.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
8. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/kegiatan
secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud
dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut
dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah
cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana
membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 35 tahun 2012).

22
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
(Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada
perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/unit/profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44
Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta
dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan
istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan
Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang
dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPTD. Puskesmas Bunten Barat ini
adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah
“Standar Operasional Prosedur“ (SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik
Kedokteran maupun dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan Darah.

23
 Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-
masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam
buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen UPTD. Puskesmas Bunten Barat ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain-lain , namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
Contoh Kop/heading SOP Puskesmas :

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat
tanpa menyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP :
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPTD. Puskesmas Bunten
Barat adalah dengan contoh sebagai berikut :

24
Penjelasan :
a. Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
b. Logo kabupaten dan lambang puskesmas
c. Tulisan judul SOP
d. Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e. Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f. Tulisan SOP
g. Penulisan UPTD. Puskesmas Bunten Barat
h. Penulisan Nama Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat dan penulisan NIP
i. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit
terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo :
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :

25
 1) Heading hanya dicetak halaman pertama.
2) Kotak Kop kanan kiri diberi logo pemerintah daerah dan lambang puskesmas.
3) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
4) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
UPTD. Puskesmas Bunten Barat.
5) No. Revisi : diisi dengan status revisi.
6) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5).
8) Ditetapkan Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat : diberi tanda tangan kepala,
nama dan gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
1) Pengertian : diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart) : Di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok :

b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :

26
 Awal Kegiatan

Akhir Kegiatan

Ya
Simbol Keputusan

Tidak

Penghubung

Dokumen

Arsip

7) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang
akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
UPTD. Puskesmas Bunten Barat hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.

27
 2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list :
2) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (checkmark).
3) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
4) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
5) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
6) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e) Lakukan uji coba,
f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
g) Standarisasi daftar tilik.
7) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

28
 Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
f. Evaluasi isi SOP
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
b) Adanya perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
d) Adanya perubahan fasilititas.
4) Peraturan Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala.

I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD. Puskesmas Bunten Barat dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan.
Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakses kembali.

J. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
a. Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk melakukan
pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat penting.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi adalah pejabat
pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
a) Kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan tulisan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi dan nama instansi (untuk
non pejabat negara), yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) Kata “INSTRUKSI” dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang

29
 ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) Nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) Kata “ TENTANG”, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
e) Judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara
simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi instruksi.
3) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari :
a) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan
instruksi;
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
d. Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi harus
merujuk pada suatu peraturan perundang-undangan.
2) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat dilimpahkan
kepada pejabat lain.

30
 CONTOH FORMAT INSTRUKSI

2. Surat Perintah Tugas (SPT)

a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala

31
 Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari :
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk non pejabat
negara), yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
b) Kata “ SURAT TUGAS”, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut :
a) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar : pertimbangan memuat
alasan ditetapkannya surat tugas; dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
b) Diktum dimulai dengan frasa “MEMERINTAHKAN”, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata “Kepada” di tepi kiri
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Dibawah kata
“Kepada” ditulis kata “Untuk” disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan
3) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal surat tugas;
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
e) Stempel dinas.
d. Distribusi dan Tembusan
1) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
2) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
2) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dibuat dalam
bentu tabel atau dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor
urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
3) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan.

32
 CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS

K. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang objek yang
mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang disepakati bersama.
a. Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antar instansi baik di pusat maupun daerah dibuat
dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antar instansi pemerintah di dalam negeri, baik di pusat

33
maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari :
a) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara simetris, atau
logo (untuk nonpejabat negara) yang diletakkan di sebelah kanan dan
kiri atas, disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;
b) Nama instansi;
c) Judul perjanjian; dan
d) Nomor.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang
dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
3) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para
pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi
meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI

34
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
a. Pengertian
Surat kuasa/pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari :
a) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul surat kuasa;
c) Nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun
pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi
materai.
CONTOH FORMAT
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

35
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu
kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara
simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul berita acara;
c) Nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
b) Substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama
jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
CONTOH FORMAT BERITA ACARA

36
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul surat keterangan;
c) Nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan dan
pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun,
nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN

37
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk mengantar/menyampaikan
barang atau naskah.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop naskah dinas;
b) Nomor;
c) Tanggal;
d) Nama jabatan/alamat yang dituju;
e) Tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari :
a) Nomor urut;
b) Jenis yang dikirim;
c) Banyaknya naskah/barang;
d) Keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi :
 Nama jabatan pembuat pengantar;
 Tanda tangan;
 Nama dan NIP;
 Stempel jabatan/instansi
b) Penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
 Nama jabatan penerima;
 Tanda tangan;
 Nama dan NIP;
 Cap instansi instansi;
 Nomor telepon/faksimile;
 Tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap. Lembar pertama untuk penerima dan
lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.

38
 CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada
semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan golongan di dalam atau di luar
instansi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau pejabat
lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala

39
 Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) Kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
b) Tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan
di bawahnya;
c) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
d) Rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat :
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) Stempel dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.

40
 CONTOH FORMAT PENGUMUMAN

7. Laporan Perjalanan Dinas

a. Pengertian
Laporan perjalanan dinas adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan hasil
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan perjalanan dinas ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala laporan perjalanan dinas memuat tulisan “LAPORAN

41
PERJALANAN DINAS” yang ditulis dalam huruf kapital dan diletakkan secara
simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan perjalanan dinas terdiri dari :
a) Dasar, memuat perihal yang mendasari pelaksanaan kegiatan;
b) Maksud Perjalanan Dinas, memuat judul kegiatan yang telah dilaksanakan;
c) Waktu Pelaksanaan, memuat tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan kegiatan;
d) Nama Petugas, memuat nama-nama petugas yang telah melaksanakan
kegiatan;
e) Daerah Tujuan/Instansi yang Dituju, memuat lokasi pelaksanaan kegiatan;
f) Petunjuk/Arahan yang Diberikan, memuat materi/informasi yang
disampaikan kepada sasaran kegiatan;
g) Masalah dan Temuan, memuat permasalahan yang ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan;
h) Saran Tindakan, memuat solusi untuk mengatasi permasalahan yang
ditemukan;
i) Lain-Lain, memuat informasi lain terkait pelaksanaan kegiatan.
3) Kaki
Bagian kaki laporan perjalanan dinas terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b) “PELAPOR” ditulis dengan huruf kapital;
c) Tanda tangan;
d) Nama lengkap dan NIP ditulis dengan huruf kapital.
CONTOH FORMAT LAPORAN

42
8. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) Judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) Uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari :
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan analisis dan
pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau
usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari :
1) Nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf kapital;
2) Tanda tangan;
3) Nama lengkap;
4) Daftar lampiran.

43
 CONTOH FORMAT TELAAHAN STAF

9. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan) mulai dari
pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu kegiatan sidang. Fungsi
notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut. Karena di dalam notulen semua
kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen :

44
 1) Sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang.
2) Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat.
3) Sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat.
c. Susunan
1) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun kepala
notulen berisi tentang :
a) Nama atau tema yang di bahas
b) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
c) Waktu (jam) pelaksanaan acara
d) Tempat pelaksanaan acara
e) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (ketua, sekretaris dan peserta)
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notulen adalah bagian dari notulen yang berupa
hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat
membedakan dari susunan sistematis. Susunan sistematika dalam isi notulen dapat
dibagi menjadi 4 yaitu :
a) Kata pembuka
b) Pembahasan
c) Pembacaan keputusan
d) Waktu (jam) penutupan
3) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Nama pejabat dan NIP

45
 CONTOH FORMAT NOTULEN

10. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk mencatat berbagai
data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul
tertentu berisi keterangan yang diperlukan.

11. Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang dilakukan
secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis. Ketentuan lebih lanjut tentang
nata naskah dinas elektronik diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

46
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen puskesmas adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program lain diperlukan komitmen Kepala
UPTD. Puskesmas Bunten Barat juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
puskesmas tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD. Puskesmas
Bunten Barat diharapkan dapat membantu penanggung jawab dan koordinator program dalam
menyusun dokumen-dokumen.

Ditetapkan di : Ketapang
Pada tanggal : Juni 2022

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat

dr. AZHI IMA AWUFI

NIP. 19890411 201903 2 010

47
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat

Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan.

48