Tata Naskah Puskemas Muara Beliti

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPAHIANG
UPT PUSKESMAS
RAWAT INAP KABAWETAN
TAHUN 2023
DAFTAR ISI
PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI UPT PUSKESMAS RAWAT INAP

KABAWETAN KABUPATEN KEPAHIANG
BAB I PENDAHULUAN................................................................... 1
A. Latar Belakang .................................................................... 1
B. Maksud dan Tujuan. . . . . . . . . . . . ............................................ 1
C. Sasaran............................................................................... 2
D. Dasar Hukum...................................................................... 2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS........................................... 4
A. Jenis Dokumen berdasarkan Sumber............................... 4
B. Jenis Dokumen Akreditasi.................................................. 4
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disesiakan.............................. 5
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas.................. 5
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)…... 5
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)……. 5
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN 6
AKREDITASI...................................
A. Tata Naskah.......................................................................... 6
1. Pengertian............................................................................. 6
2. Asas Naskah Dinas............................................................. 7
3.Prinsip Naskah Dinas........................................................... 7
4.Penyelenggaraan Naskah 8
Dinas..............................................
5.Kecepatan Proses Surat................................................... 8
6.Kepala 8
Naskah.......................................................................
Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Kepala
UPT PUSKESMAS beserta cara pembuatan
isinya,susunannya ........................................................................ 8
..............................
7.Metode Penomoran. . . . ........................................................ 9
8.Penulisan............................................................................... 9
B.Kebijakan ....................................................................... 10
Contoh Format Surat Keputusan 12
......................................
Contoh Format Lampiran Keputusan .................................. 13
C. Pedoman (Manual) Mutu ................................................. 14
D, Rencana Lima Tahunan Puskesmas ......................................................... 15
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas 15
(Rencana Strategi Bisnis) .............................. .....................
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima 16
Tahunan Puskesmas .............................. ............................
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan .............................. 17
4. Penutup .............................. .............................. .................... 18
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ............................ 18
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas ... ............. 18
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas 19
(PTP) .............................. .............................. ...................
3. Tahap penyusunan RUK ................................................. 19
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan ................... 20
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas 20
(PTP) .............................. .............................. ..................
F. Pedoman / Panduan .............................. ................................... 22
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja .............................. 22
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja .............................. 23 i
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi .............................. 23
d. Format Panduan Pelayanan ................................................. 24
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen .............................. 24
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan .......................... 25

H. Standar Operasional Prosedur (SOP) ......................................... 27
I. Format SOP ............................................................................ 29
J. Rekam Implementasi ............................................................. 34
K. Naskah Dinas Penugasan ............................................................. 34
1. Instruksi ............................................................ ................ 34
Contoh Format Instruksi ........................................................ 34
2. Surat Perintah Tugas ......................................................... 38
Contoh Format Surat Perintah Tugas (A) .......................... 39
Contoh Format Surat Perintah Tugas (B) .......................... 39
L. Naskah Dinas Khusus .................................................................. 40
1. Surat Perjanjian .............................. ......................................... 40
Contoh Fomat Perjanjian Antar Instansi Dalam Negeri 42
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ....................................... 42
Contoh Format Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ... 43
3. Berita Acara ........................................................................ 44
Contoh Format Berita Acara ........................................... 45
4. Surat Keterangan ......................... ................................... 46
Contoh Format Surat 47
Keterangan ............,.............................
5. Surat Pengantar ...................................................................... 47
Contoh Format Surat Keterangan ..................................... 49
6. Pengumuman ........................................................................... 49
Contoh Format Pengumuman .......................................... 51
7. Laporan ................................................................................ 51
Contoh Format Laporan ....................................................... 52
8. Telaahan Staf ...................................................................... 53
Contoh Format Telaahan Staf ......................................... 54
9. Notulen ................................................................................. 55
Contoh Format Notulen ..................................................... 56
10. Formulir ................................................................................. 56
11. Naskah Dinas Elektronik .............................................. 57
BAB IV PENUTUP ...................................................................... 58

DAFTAR PUSTAKA 59
.........................................................................
ii
PEDOMAN TATA NASKAH
AKREDITASI UPT PUSKESMAS
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan Akreditasi Puskesmas adalah bagaimana mengatursistem
pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi
akreditasi Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan
kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan,
serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaanbersama
dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garisbesar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumeneksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen
mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa
Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas memiliki
acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPT PUSKESMAS RAWAT
INAP KABAWETAN Dinas Kesehatan Kabupaten KEPAHIANG.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi Puskesmas .
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana
upaya kesehatan di Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
i
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten KEPAHIANG untuk melakukan pendampingan pada UPT
PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN,
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian
Akreditasi UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN.
C. SASARAN
1. Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas .
2. Kepala UPT PUSKESMAS, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi
Puskesmas
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor
144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
Tenaga Kesehatan;
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan KesehatanNasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
ii
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012
tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan
17. Peraturan Bupati KEPAHIANG Nomor 51 Tahun 2019 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
KEPAHIANG;
iii
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat yang berupa dokumen seperti surat keputusan,
pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka
Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan
berdasarkan sebagai dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala UPT
PUSKESMAS . Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPT PUSKESMAS untuk
memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan
danpedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Pemerintah Kabupaten KEPAHIANG, Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera
Selatan, Dinas Kesehatan Kabupaten KEPAHIANG dan organisasi profesi,
yang merupakan acuan bagi UPT PUSKESMAS dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat.
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPT PUSKESMAS .
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiapunit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar UPT PUSKESMAS digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuandalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
iv
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/ revisi sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPT PUSKESMAS
adalahsebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen UPT PUSKESMAS :
a. Kebijakan Kepala UPT PUSKESMAS ,
b. Pedoman (Manual)Mutu,
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) UPT PUSKESMAS ,
f. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala UPT PUSKESMAS ,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPT PUSKESMAS

perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan
sebagainya.
v
BAB III PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah UPT PUSKESMAS memberlakukan
terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan
mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi
FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2015; Peraturan Bupati KEPAHIANG Nomor 51
Tahun 2019 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten KEPAHIANG.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPT PUSKESMAS adalah
sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di UPT PUSKESMAS .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat ke pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
vi
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :
a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
d. logis dan meyakinkan.
vi
i
4. Penyelenggaraan naskah dinas :
a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat :
a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam se1t,e5lcamh surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan
d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
6. Format Kepala Naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan
saja, sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur
(SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi UPTD
Puskesmas .
CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BESERTA CARA
PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA.
2,5 cm 3 cm
PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

3 cm DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH 3 cm
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP

KABAWETAN
1,5 cm 1,5 cm
Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten KEPAHIANG di sebelah kiri
dan logo UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN di
sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG ditulis
pada baris pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada
baris kedua menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran
12 pt tebal,tulisan UPT PUSKESMAS......... menggunakan
huruf Times New Roman ukuran 13 pt tebal.
vi
ii
3) Tulisan alamat, Kode Pos,Hotline dan m a i l menggunakan
huruf Bookman Old Style ukuran 10pt, garis batas
menggunakan ukuran 3.5 pt.
7. Metode Penomoran
a. Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari
surat menyurat umum dengan tata aturan
b. ditetapkan sebagai berikut :
a) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 800/00/KPTS/PKM.BLT/I/YYYY
Keterangan :
800 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
KPTS : Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan
PKM.BLT : Menyatakan UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
KABAWETAN I - IX : Menyatakan sebagai BAB
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK
b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 440/00/ SOP/PKM.BLT/II/YYYY
Keterangan :
440 : Menyatakan klasifikasi surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
SOP : Menyatakan SOP
PKM.BLT : Menyatakan UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
KABAWETAN I - IX : Menyatakan BAB
YYYY : Menyatakan Tahun
8) Penulisan
a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm)
dengan penulisan SK menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri
2cm, margin kanan 2cm dan margin bawah 2cm.
b. Penulisan SOP menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm,
margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
c. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
d. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Bookman Old Style, dengan
ukuran font 12.
e. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf
Times New Roman, denga ukuran font 12.
ix
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala UPT PUSKESMAS yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusunpedoman/ panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPT PUSKESMAS .
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten. Peraturan/ Surat Keputusan
Kepala UPT PUSKESMAS dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/
keputusan tersebut. Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis denganhuruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali denganpenomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulaidengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturanperundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan
yang tingkatannyasederajat atau lebih tinggi,
x
3) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajarkata Menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangandiurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangandengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah katamemutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (
: );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/SuratKeputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutanketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranPeraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkanPeraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS ditandatangani
oleh Kepala UPT PUSKESMAS , dituliskan nama
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPT PUSKESMAS tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala UPT PUSKESMAS hingga adanya xi
kebutuhan revisi atau pembatalan.
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN
Logo Instansi dan

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG DINAS Nama Instansi yang
KESEHATAN telah dicetak
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN
Jl.Lintas Sumatera Kel. Pasar KABAWETAN Kec.Muara Belit iKab.KEPAHIANG Email
:puskesmas.muarabeliti@gmail.com Fb: Puskesmas KABAWETAN Kode Pos : 31661
Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
Arsip
KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS KABAWETAN
NOMOR : 800/……./KPTS/PKMBLT/I/2020
Judul Keputusan
TENTANG ditulis dengan huruf
…………………………………………………………. kapital
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
Memuat alasan
KABAWETAN , tentang perlu
ditetapkan
Keputusan
Menimbang : a. bahwa.............................................................................................. ;
Memuat Ketentuan
b. bahwa............................................................................................... ; perundang-undangan
yang menjadi dasar
ditetapkannya
Mengingat : 1.............................................................................................................. ; Peraturan
2. …………………………………………………….…………………………;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP Memuat subtansi tentang
Pa
kebijakan yang …
KABAWETAN TENTANG….
ditetapkan
…........................................................................... NA
Memuat subtansi tentang
KESATU : ……………………………………….……………………… kebijakan yang Ta
ditetapkan
KEDUA : ……………………………………………………...............
Ca
KETIGA : …………………………………………………...............
Kota sesuai dengan
Ditetapkan di …………………… alamat instansi
&tanggal LE
penandatanganan
Nama jabatan & nama

lengkap yang ditulis
dengan huruf kapital
dicetak tebal dan tidak
NIP
xi
i
CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN
Huruf pertama
setiap Kata Judul
Lampiran Keputusan
Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPT ditulis dengan huruf
Kapital
PUSKESMAS RAWAT INAP
KABAWETAN
Penomoran mengacu
Nomor : 800/……/KPTS.PKMBLT/I/2020 pada Pola
Tanggal : ………………………….. Klasifikasi Arsip
Tentang : ………………………….
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat

Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..) CONTOH
I:
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU UPT PUSKESMAS
KETUA
1. TugasPokok : ...............................................................
...............
2. Fungsi : .........................................................................
.....
3. Uraian Tugas : a .......................................................... Memuat subtansi
b. ................................................. tentang isi
kebijakan yang
dst ... ditetapkan
CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN DI UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
KABAWETAN
JADWAL LAYANAN UKP
Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin –
08.00 – 14.30
Kamis
1. Pendaftaran
Jumat 08.00 – 11.30
Sabtu 08.00 – 12.30
Pelayanan Rawat Jalan
a. Pemeriksaan Umum Senin –

08.30 – 13.00
b. Pemeriksaan Kamis
kesehatan Ibu/KB Jumat 08.30 – 11.00
c. Pemeriksaan
2. Kesehatan Anak
dan Imunisasi
d. Pemeriksaan
Sabtu 08.30 – 13.00
Kesehatan Gigi dan
Mulut
e. Pemeriksaan
Kesehatan Lansia
dst. .....
Kota sesuai dengan
alamat instansi
&tanggal
Ditetapkan di …………………… penandatanganan
Pada tanggal …….…………….
Nama jabatan dan
NAMA JABATAN, gkap yang ditulis
dengan
huruf kapital dicetak
Tanda Tangan dan Cap jabatan tebal dan tidak
mencantumkan NIP
NAMA LENGKAP
xi
ii
C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU
Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi
yangkonsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu.
Pedoman (Manual)Mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara olehorganisasi.
Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN
2. Visi UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN
3. Misi UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN
4. Struktur UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN
5. Motto UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN
6. Tata NIlai UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu
B. Uraian Tugas Tim Mutu
a. Ketua Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris Manajemen Mutu
c. Auditor Internal
d. Tim Mutu UKM
e. Tim Mutu UKP
f. Tim Mutu ADMEN
BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan BAB
IV. Monitoring dan Evakuasi BAB
V. Penutup
xi
v
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisiskebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-
faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan
rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana

Strategi Bisnis)
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar BAB
I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
strategis Kementerian Kesehatan,Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
x
v
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM ,yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan ,misalnya : pelatihan , pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatankegiatanyang direncanakan
secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas: Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan
Puskesmas adalah sebagai berikut:
Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas
bersamadengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis
x
vi
a. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yangharus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
c. Tim melakukan analisis kinerja.
d. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap
upaya Puskesmas denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
e. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiapindikator kinerja.
f. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas.
g. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di UPTD Puskesmas , misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga
satuan.
x
vi
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantuKepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan
upayaPuskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan
fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana
lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan
yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas. Penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana
dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan
Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan
tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah
selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun
berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis.
x
vi
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkanke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan
alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,secara rinci RUK dijabarkan ke
dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya
Mini yangpertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan
baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan
kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
xi
x
4) Mencari akar penyeBAB, dapat mempergunakan diagram seBAB
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembanganyang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
x
x
PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS UPT PUSKESMAS
RAWAT INAP KABAWETAN TAHUN
2020
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS

1. Data umum
A. Peta Wilayah
 (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di
Dalam dan Luar Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
C. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
D. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
E. Data Sekolah (Format 5)
F. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian (Format 7)
2) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
BAB III ANALISI MASALAH

A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon
masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

RPK PUSKESMAS TAHUN ..................
F. PEDOMAN/ PANDUAN
x
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
xi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/
panduan maka UPTD Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau

keputusan Kepala UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPT PUSKESMAS RAWAT
INAP KABAWETAN.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPT PUSKESMAS RAWAT
INAP KABAWETAN dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar BAB
I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN x
A. Latar Belakang
xi
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR
KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
x
H. SOP
xi
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik
BAB IV. Penutup

Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan
Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
x
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen xi
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan UPTD Puskesmas , dapat dibuat
sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPTD
Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh UPTD Puskesmas . Program/kegiatan yang dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi. Dalam menyusun kerangka
acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi
serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode
untukmelaksanakan x
kegiatan pokok dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain x
dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya
adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa
saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapanevaluasi
harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
x
dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012).
x
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk

menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka
dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar
Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPT PUSKESMAS ini adalah
prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “Standar Operasional Prosedur“ (SOP) yang dipergunakan
dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam Undang-Undang
Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan x
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan x
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran
Tekanan Darah.
I. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh
format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir

dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam
melihat langkah – langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain – lain , namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada
di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:
JUDUL SOP
Logo No. Dokumen :

Logo Puskesmas
KEPAHIAN No. Revisi :
G SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan
UPT Tanda Tangan:
gelar
PUSKESMAS
Kepala
………………….
B Nip.......................
..
.....
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanp amenyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPT
PUSKESMAS adalah dengan contoh sebagai berikut :
x
x
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan
UPT
Tanda Tangan: gelar
PUSKESMAS
Kepala
RAWAT INAP
…………………. Nip......................
KABAWETAN
...
.....
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Bagan Alir/Diagram Alir
7. (Jika Perlu)
8. Dokumen Terkait
9. Unit Terkait
10. N Yang Isi Tanggal
Rekaman Historis o. Perub mulai
ahan
x
xi
diu diberla
bah kukan
 Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan
kepala puskesmas
b) Logo Kabupaten dan lambang puskesmas
c) Tulisan judul SOP
d) Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) TulisanSOP
g) Penulisan UPT PUSKESMAS
h) Penulisan Kepala UPT PUSKESMAS dan penulisan NIP
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di
komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir
(bila perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak
menyesuaikan isi materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang
Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang
Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di UPT PUSKESMAS.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Kepala UPT PUSKESMAS: diberi tandatangan Kepala,
nama dan gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau x
x
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyeBABkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis
besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan:
Akhir kegiatan:
Simbol Keputusan:
Ya
x
x
Tidak
Penghubung:
Dokumen :
Arsip :
g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan
SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala UPTD Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
x
x
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list:
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan danmonitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
f. Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
x
x
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPTD Puskesmas .
J. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi
kasi dan dapat diakses kembali.
K. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan
untuk melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat
sangat penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
instruksi adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
(1) kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan
tulisan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi
dan nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(2) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
x
x
(4) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(5) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(6) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
koma secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
(1) kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan
instruksi;
(2) kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal
penetapan instruksi;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga
instruksi harus merujuk pada suatu peraturan perundang-
undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.
x
x
CONTOH FORMAT INSTRUKSI
PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG DINAS

KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
KABAWETAN
Jl.Lintas Sumatera Kel. Pasar KABAWETAN Kec.Muara Belit
Penomoran mengacu
iKab.KEPAHIANG pada Pola Klasifikasi
Email :puskesmas.muarabeliti@gmail.com Fb: Puskesmas KABAWETAN Kode Pos : 31661 Arsip
Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
INSTRUKSI telah dicetak
NOMOR …/…/…/…/… Judul Instruksi

yang ditulis dengan
huruf kapital
TENTANG
…............................................................................NAMA JABATAN
………………………………….. Memuat alasan
tentang perlu
Dalam rangka.......................................................................dengan ini memberi ditetapkan Instruksi
instruksi
Kepada : Daftar pejabat

1. Nama/Jabatan Pegawai; yang menerima
2. Nama/Jabatan Pegawai;
3. Nama/Jabatan Pegawai;
4. Nama/Jabatan
Pegawai; Untuk : Memuat substansi

tentang arahan
yang diinstruksikan
KESATU :
…………………………………………………………………………..
KEDUA :
…………………………………………………………………………..
KETIGA :
…………………………………………………………………………..
Kota seusai
KEEMPAT : Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung dengan alamat
instansi dan
jawab. tanggal
Instruksi …. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.
Dikeluarkan di
…………………… pada
tanggal …………………...
2. Surat Perintah Tugas (SPT)

1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat
yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya
yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsi.
x
x
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf awal kapital
secara simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar memuat
ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang
x
x
terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (A)
Logo Instansi dan Nama

Instansi yang telah
dicetak
Penomoran
SURAT PERINTAH TUGAS mengacu pada Pola
NOMOR …/…/…/…/… Klasifikasi Arsip
Nama Jabatan yang
................................................................................................. menandatangani
...........................
Menimbang :a. bahwa ..................…………………………….....…….… Memuat Peraturan/

b. bahwa ……………....................………………………..… dasar ditetapkan Surat
Tugas
Dasar : 1.................................................................................................. ;
2. ………………………………………………………;
Memberi Tugas
Kepada :
1. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)........................; Daftar Pejabat yang
2. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)........................; menerima tugas
3. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)........................;
4. dan seterusnya.
Untuk : Memuat Substansi

1. ………………………………………………………………………; arahan yang
2. ………………………………………………………………………; ditugaskan
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya. Kota sesuai dengan
Nama Tempat, Tanggal alamat Instansi dan
tanggal penandatanganan
Nama Jabatan,
Nama Jabatan dan
Tanda Tangan dan Cap Instansi Nama Lengkap
ditulis dengan huruf
Nama Lengkap awal Kapital
Tembusan:
1. ....
2. .…
x
x
CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS (B)
Logo Instansi dan

Nama
Instansi yang
telah dicetak
SURAT PERINTAH TUGAS Penomoran mengacu

NOMOR …/…/…/…/… Arsip
Nama Jabatan yang
menandatangani
......................................................................................................................
......
.
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….

… Memuat Peraturan/
b. bahwa …………………………………………………………...… dasar ditetapkan
Surat Tugas
Dasar : 1.................................................................................................. ;
2. ………………………………………………………………………;
Memberi Tugas
No Nama NIP Jabatan

1 Daftar Pejabat
2
yang menerima
3
4 dst tugas
Untuk : Memuat Substansi

1. ………………………………………………………………………; arahan yang
2. ………………………………………………………………………; ditugaskan
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.
Kota sesuai
dengan alamat
Instansi dan
Nama Tempat, Tanggal tanggal
penandatanganan
Nama Jabatan,
Tanda Tangan dan Cap Instansi Nama Jabatan dan

Nama Lengkap
Nama Lengkap awal Kapital
Tembusan:
1. ....
2. .…
x
x
L. NASKAH DINAS KHUSUS
1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang objek yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati
bersama.
1) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat maupun
daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian
kerja sama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri,
baik di pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari :
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara
simetris, atau logo (untuk nonpejabat negara) yang
diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan
penyebutan nama instansi;
(2) nama instansi;
(3) judul perjanjian; dan
(4) nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian,
yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi
(jika dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
xl
CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

…………………………………… Judul perjanjian
Logo Logo (nama naskah
Pihak I DAN Pihak I dinas, para pihak,
…………………………………… objek perjanjian)
TENTANG
………………………….………………… Penomoran yang
NOMOR………………… berurutan dalam
NOMOR………………… satu tahun takwin
Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun.................bertempat di Memuat identitas
…… yang pihak yang
bertanda tangan di bawah ini mengadakan dan
menandatangani
perjanjian
1. ……………… :......................................selanjutnya disebut sebagai Pihak I
2. ……………… :......................................selanjutnya disebut sebagai Pihak II
bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang...................................yang

diatur
dalam ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 3 PELAKSANAN
KEGIATAN
………………………………………………………………..……………………………...
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..……………………………...
………………………………………………………………..……………………………...
………………………………………………………….
Pasal 5 Memuat materi

PENYELESAIAN PERSELISIHAN perjanjian, yang
ditulis dalam bentuk
pasal-pasal
……………………………………………………………………………………….…………
….……………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………….…………
….………………………………
Pasal 6 LAIN-
LAIN
(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau
force majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat
dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua
belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
xl
i
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja
sama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan
Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….…………
….……………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………….…………
….……………………………………………………………………………………….………
Nama Institusi Nama jabatan &

nama lengkap yang
Nama Institusi Nama ditulis dengan
huruf kapital dicetak
Jabatan Nama Jabatan tebal mencantumkan
gelar dan NIP
Tanda Tangan Tanda
tangan Nama
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

a. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang
berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi,
yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
xl
ii
CONTOH FORMAT
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

Instansi yang telah
dicetak
Penomoran mengacu
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :.……………………………
memuat identitas yang
NIP : .……………………………
memberikan kuasa
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ………………………….…
memberi kuasa / wewenang kepada

Nama :.…………………………… memuat identitas yang
NIP : .…………………………… menerima kuasa
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ……………………….…....
Memuat pernyataan
untuk tentang pemberian
…………………………………………………………….…………………….…................... wewenang kepada pihak
lain untuk melakukan
sesuatu tindakan tertentu
…………………………………………………………….…………………….…...................
…………………………………………………………….…………………….…...................
…………………………………………………………….…………………….…...................
Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk

dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kota sesuai dengan alamat

Kisaran, ……………………..
Instansi dan tanggal
penandatanganan
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Tanda Materai dan Tanda

Tangan Tangan
Nama Nama
Lengkap Lengkap
xl
iii
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
xl
iv
CONTOH FORMAT
BERITA ACARA

Instansi yang telah
dicetak
Penomoran mengacu
BERITA ACARA Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun , kami memuat identitas
masing- para pihak yang
melaksanakan
masing: kegiatan
1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
dan
2. ...... ……(pihak lain)....................................., selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA, telah melaksanakan :
Memuat kegiatan yang

1. ………………………………………………………………………………………….
dilaksanakan
………………………………………………………………………………………….
2. dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan

........................................................
.........................................................................................................................
............................
Kota seusai
Dibuat di …………………….. dengan alamat
instansi
PIHAK PIHAK
KEDUA, PERTAMA,
Tanda Tanda
Tangan Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap Tada tangan para
pihak dan para saksi
Meengetahui /
Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda
Tangan,
Nama
Lengkap
xl
v
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud
dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
xl
vi
CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN

Instansi yang telah
dicetak
Penomoran mengacu
SURAT KETERANGAN Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Memuat Identitas
yang memberi
Nama : .…………………………… keterangan
NIP : .……………………………
Jabata : ………………………….…
n
dengan ini menerangkan
bahwa Memuat Identitas
yang diberi
Nama : .…………………………… keterangan
NIP : .……………………………
Jabata : ………………………….…
n Memuat informasi
…………………………………………………………………….…………………….… mengenai suatu hal
…………………………………………………………………….…………………….… atau seseorang
untuk kepentingan
…………………………………………………………………….…………………….…
kedinasan
…………………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
Kisaran, …………………….. Kota seusai dengan alamat

instansi dan tanggal
penandatanganan
Pejabat Pembuat Keterangan,
Tanda Tangan dan Cap
Instansi Nama Lengkap
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
xl
vi
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi instansi;
(5) nomor telepon/faksimile;
(6) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar
pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
xl
vi
CONTOH FORMAT
SURAT PENGANTAR
Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak
Tanggal Pembuatan
Surat
(Tgl, Bln,
Thn)
Kepada Yth :
............................................................
............................................................
............................................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR …/…/…/…/…
No. Naskah Dinas Banyaknya Keterangan
yang Dikirimkan
Diterima tanggal………………..
Penerima Pengirim
Nama Nama Nama Jabatan dan
jabatan, jabatan, Nama Lengkap
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap awal Kapital
Instansi
Nama
Lengkap NIP Nama Lengkap
……………… NIP
No. Telepon
………………..
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau
perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
xl
ix
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
e) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang
ditujukan kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
l
CONTOH
FORMAT PENGUMUMAN
Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak
Penomoran mengacu
PENGUMUMAN Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
TENTANG Judul
Pengumuman yang
.............................................................................. ditulis dengan
Huruf kapital
……………………………………………………….…………………….….................
………………………………………………………………….…………………….…................. Memuat alasan ,
………………………………………………………………….…………………….…................. peraturan yang
menjadi dasar, dan
………………………………………………………….…………………….…................. pembertahuan
………………………………………………………………….…………………….…................. tentang hal
……………………………………………………………….…………………….…................. tertentu yang
dianggap
mendesak
………………………………………………………….…………………….….................
………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….…................
.
Dikeluarkan di ……………………..
Pada Tanggal
Kota seusai
.....................................
dengan alamat
instansi dan
Pejabat Pembuat Keterangan, tanggal
penandatanganan
Tanda Tangan dan Cap
Instansi Nama Lengkap
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
li
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan
yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf
awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
CONTOH FORMAT LAPORAN
8. Telaahan Staf
lii
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau
staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan
dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susuna n
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang
Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian di masa yang
akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan
analisis dan pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan
dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas
saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang
dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.
lii
i
CONTOH FORMAT
TELAAHAN STAF
li
v
9. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara
(kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai
dengan pengambilan keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu
kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap
kegiatan rapat tersebut. Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan
rapat akan dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari
keputusan rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen.
Adapun kepala notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua,
sekertaris, notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen
yang berupa hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi
Notulen ditulis agar dapat membedakan dari susunan sistematis.
Susunan sistematika dalam isi notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.
lv
CONTOH FORMAT NOTULEN
Notulen Nama Pertemuan :

Pertemuan Tempat :
Tanggal: Pukul:
Susunan
Acara A. ......................................................................
......................
B. ......................................................................
......................
C. ......................................................................
......................
D. ......................................................................
......................
Pembahasan 1. ......................................................................
......................
2. ......................................................................
......................
3. ......................................................................
......................
4. ......................................................................
......................
Kesimpulan
..........................................................................
..................
..........................................................................
..................
Rekomendasi
..........................................................................
..................
..........................................................................
..................
Daftar Hadir : Terlampir
Pimpinan Pertemuan Notulen
……………………………
NIP:.........................................
10. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah
lv
untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk i
kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang
diperlukan.
11. Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi
yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia
elektronis. Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik
diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
lv
ii
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan
program selain diperlukan komitmen Kepala UPTD Puskesmas juga diperlukan
staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi ini
diharapkan dapat membantu UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.
Ditetapkan di : KABAWETAN
Pada tanggal :
Plt. KEPALA UPT
PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN
SURYANI R, A.Md. Keb

NIP. 19730529 200012 2 004
lv
iii
DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina

Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan
li
x

Tata Naskah Puskemas Muara Beliti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Puskemas Muara Beliti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI UPT PUSKESMAS RAWAT INAP

G. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan .......................... 25

BAB IV PENUTUP ...................................................................... 58

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPT PUSKESMAS

CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP

b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

Logo Instansi dan

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Nama jabatan & nama

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat

Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Umum Senin –

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

BAB II DATA DATA PUSKESMAS

BAB III ANALISI MASALAH

RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

BAB IV. Penutup

d. Format Panduan Pelayanan

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

II. Latar belakang

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk

d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir

Logo No. Dokumen :

c. Isi Standar Prosedur Operasional :

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

K. NASKAH DINAS PENUGASAN

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG DINAS

Logo Instansi dan

NOMOR …/…/…/…/… Judul Instruksi

Kepada : Daftar pejabat

Pegawai; Untuk : Memuat substansi

2. Surat Perintah Tugas (SPT)

Logo Instansi dan Nama

Menimbang :a. bahwa ..................…………………………….....…….… Memuat Peraturan/

Untuk : Memuat Substansi

Logo Instansi dan

SURAT PERINTAH TUGAS Penomoran mengacu

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….

No Nama NIP Jabatan