PEDOMAN TATA NASKAH

KLINIK ALTARA
TAHUN 2019
 DAFTAR ISI
PEDOMAN TATA NASKAHKLINIK ALTARA

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1

A. Latar Belakang .................................................................................................. 1
B. Maksud dan Tujuan .......................................................................................... 1
C. Sasaran .............................................................................................................. 1
D. Dasar Hukum ................................................................................................... 2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI KLINIK ALTARA KECAMATAN
KLINIK KUASAN ............................................... 3
A. Jenis Dokumen berdasarkan Sumber ............................................................. 3
B. Jenis Dokumen Akreditasi ............................................................................. 3
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disesiakan .......................................................... 4
1. Penyelenggaraan manajemen KLINIK ALTARA ...................................... 4
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) .......................... 4
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) ........................... 4
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ...................................................... 5
A. Tata Naskah ..................................................................................................... 5
1. Pengertian .................................................................................................. 5
2. Asas Naskah Dinas .................................................................................... 6
3. Prinsip Naskah Dinas ................................................................................ 6
4. Penyelenggaraan Naskah Dinas ................................................................ 6
5. Kecepatan Proses Surat ............................................................................. 6
6. Penanggung Jawab Naskah
........................................................................................... 7
Contoh format Penanggung Jawab naskah yaitu kop surat keputusan Pimpinan
Klinik beserta cara pembuatan isinya, susunannya. .......................... 7
7. Metode Penomoran .................................................................................... 8
8. Penulisan .................................................................................................... 8
B. Kebijakan ......................................................................................................... 9
Contoh Format Surat Keputusan ................................................................ 11
Contoh Format Lampiran Keputusan ........................................................ 12
C. Pedoman (Manual) Mutu ................................................................................ 13
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ................................................................ 13
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi
Bisnis) .......................................................................................................... 14
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.. 15
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan .................................................... 15
4. Penutup ........................................................................................................ 16
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan .............................................. 16
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas ............................................. 16
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) ....................... 17
3. Tahap penyusunan RUK ............................................................................. 17
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan .............................................. 18
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) .................. 18
F. Pedoman / Panduan ........................................................................................... 19
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja ..................................... 20
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja ................................................ 20
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi ............................................. 21
d. Format Panduan Pelayanan ................................................................... 22
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen ............................................ 22

i
 G. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan ......................................... 23
H. Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................................. 24
Format SOP ............................................................................................... 26
I. Rekam Implementasi ....................................................................................... 30
J. Naskah Dinas Penugasan................................................................................. 30
1. Instruksi..................................................................................................... 30
Contoh Format Instruksi ...................................................................... 32
2. Surat Perintah Tugas ................................................................................. 32
Contoh Format Surat Perintah Tugas (A) ............................................. 34
Contoh Format Surat Perintah Tugas (B) ............................................ 35
K. Naskah Dinas Khusus ..................................................................................... 35
1. Surat Perjanjian ......................................................................................... 35
Contoh Fomat Perjanjian Antar Instansi Dalam Negeri ..................... 36
2. SuratKuasa / Pendelegasian Wewenang ............................................... 38
Contoh Format SuratKuasa / Pendelegasian Wewenang ................. 39
3. Berita Acara .............................................................................................. 40
Contoh Format Berita Acara .............................................................. 41
4. Surat Keterangan ...................................................................................... 42
Contoh Format Surat Keterangan ....................................................... 43
5. Surat Pengantar .......................................................................................... 43
Contoh Format Surat Keterangan ...................................................... 45
6. Pengumuman ............................................................................................. 45
Contoh Format Pengumuman ............................................................. 47
7. Laporan ...................................................................................................... 47
Contoh Format Laporan ..................................................................... 48
8. Telaahan Staf ............................................................................................. 49
Contoh Format Telaahan Staf ............................................................. 50
9. Notulen ...................................................................................................... 51
Contoh Format Notulen ...................................................................... 52
10. Formulir ..................................................................................................... 52
11. Naskah Dinas Elektronik ........................................................................... 52

BAB IV PENUTUP ................................................................................................................. 53

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 54

ii
 PEDOMAN TATA NASKAH
KLINIK ALTARA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukankeberhasilan Akreditasi KLINIK
ALTARA adalah bagaimana mengatursistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi KLINIK
ALTARA dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaanbersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garisbesar dibagi atas dua bagian yaitu
dokumen internal dan dokumeneksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi KLINIK ALTARA memilikiacuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi KLINIK ALTARA .

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangkukepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi KLINIK ALTARA .
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Penanggung Jawab, Penanggungjawab dan Pelaksana upaya
kesehatan di KLINIK ALTARA dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Kabupaten Asahan untuk melakukan
pendampingan pada KLINIK ALTARA .
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian Akreditasi KLINIK
ALTARA

C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi KLINIK ALTARA .

1
 b. Penanggung Jawab KLINIK ALTARA ,Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi KLINIK
ALTARA

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012tentang Pedoman Penyusunan
Standar OperasionalProsedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan KesehatanNasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014tentang Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015tentang Komisi Akreditasi FKTP;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan
17. Peraturan Bupati Asahan Nomor 34 Tahun 2015 tentang Perubahan atas peraturan Bupati
Asahan Nomor 13 Tahun 2014 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis ;
18. Keputusan Penanggung Jawab Nomor :013/DINKES-AS/2016tentang Pelimpahan
wewenang kepada Penanggung Jawab Puskesmas sebagai Penandatanganan
SuratKeputusan Penanggung Jawab UPTD PuskesmasSe-;

2
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI KLINIK ALTARA

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan upaya kesehatan perorangan dan
sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa dokumen seperti surat
keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan
Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen
internal yang ditetapkan oleh Penanggung Jawab KLINIK ALTARA . Dokumen internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh KLINIK
ALTARA untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan danpedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah KabupatenAsahan, Provinsi Sumatera
Utara, dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi KLINIK ALTARA dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi
Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut, sebagai dokumen yang
dikendalikan, meskipundokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Penanggung Jawab KLINIK ALTARA .
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiapunit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternalatau atas permintaan pihak di luar
KLINIK ALTARA digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuandalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karenatelah mengalami perubahan/revisi
sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.

3
 Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumeninduk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di KLINIK ALTARA adalahsebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen KLINIK ALTARA :
a. Kebijakan Penanggung Jawab KLINIK ALTARA ,
b. Pedoman (Manual)Mutu,
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)KLINIK ALTARA ,
f. Kerangka Acuan Kegiatan.

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Penanggung Jawab KLINIK ALTARA ,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu danKeselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, KLINIK ALTARA perlu menyiapkanrekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti foto copy ijazahpetugas, Surat Tanda Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan
sebagainya.

4
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah KLINIK ALTARA memberlakukan terhadap semua dokumen
yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian
Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015; Keputusan
Penanggung Jawab Nomor :013/DINKES-AS/2016 tentang Pelimpahan wewenang kepada
Penanggung Jawab Puskesmas sebagai Penandatanganan Surat Keputusan yang berkaitan dengan
Akreditasi Puskesmas Se-;
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh KLINIK ALTARA adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan
atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di KLINIK ALTARA .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau
pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk
melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
j. Keputusan Penanggung Jawab adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

5
 o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis
kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai
tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.

2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.

3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
d. logis dan meyakinkan.

4. Penyelenggaraan naskah dinas :

a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat :
a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan

6
 d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).

6. Format Penanggung Jawab Naskah

Format Penanggung Jawab naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja,
sedangkan format Penanggung Jawab naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti
aturan pedoman penyusunan akreditasi KLINIK ALTARA .

CONTOH FORMAT PENANGGUNG JAWAB NASKAH YAITU KOP SURAT

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK ALTARA BESERTA CARA
PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA.

2,5cm 1,5cm 3cm

Keterangan :
1) Logo Klinik Altara di letakan di sebelah kiri.
Makna Logo Klinik Altara :
 Hijau : Lambang kedamaian
 Merah pada tulisan We Serve Better : Lambang semangat yang
menyala-nyala
 Lingkaran logo : Lambang pelayanan yang dilakukan terus-
menerus tanpa henti
 Tulisan Altara : Berwarna putih melayani dengan setulus hati
2) Tulisan KLINIK ALTARA ditulis pada baris pertama menggunakan huruf
Times New Roman ukuran 28 pt tebal
3) Tulisan alamat dan nomor telepon KLINIK
A L T A R A m enggunakanhuruf Time New Roman ukuran 10
pt,garis batas menggunakanukuran

7. Metode Penomoran
a. Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari surat menyurat
umum dengan tata aturan
b. ditetapkan sebagai berikut :
a) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 0000/KA/KEP/YYYY
Keterangan :

7
 0000 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
KA : Menyatakan Klinik Altara
KEP : Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK

b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 0000/KA/SOP/YYYY
Keterangan :
0000 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
KA : Menyatakan Klinik Altara
SOP : Menyatakan SOP
YYYY : Menyatakan Tahun

8) Penulisan
a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm) dengan penulisan
SK menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2cm, margin kanan 2cm dan margin
bawah 2cm.
b. Penulisan SOP menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm
dan margin bawah 2 cm.
c. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
d. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran font 12.
e. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Times New Roman,
dengan ukuran font 12.
f.
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Penanggung Jawab
KLINIK ALTARA yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/
panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di KLINIK ALTARA .
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik
Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan
Penanggung Jawab Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Provinsi, dan
Kabupaten.
Peraturan/ Surat Keputusan Penanggung Jawab KLINIK ALTARA dapat dituangkan dalam
lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut.

Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun
sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

8
 a. Kebijakan : Keputusan Penanggung Jawab KLINIK ALTARA
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.

2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).

b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor
1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (Penanggung Jawab), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/SuratKeputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutanketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranPeraturan/ Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.

9
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Penanggung Jawab KLINIK ALTARA ditandatangani oleh
Penanggung Jawab KLINIK ALTARA , dituliskan nama dengan gelar.

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan,

Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
Kebijakan yang telah ditetapkan Penanggung Jawab KLINIK ALTARA tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Penanggung Jawab KLINIK ALTARA hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.

CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

KEPUTUSAN Penomoran mengacu

pada Pola Klasifikasi
PENANGGUNG JAWAB KLINIK ALTARA Arsip
NOMOR : ....../KA/KEP/YYYY

TENTANG
………………………………………………………….

Judul Keputusan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ditulis dengan
PENANGGUNG JAWAB KLINIK ALTARA, huruf kapital

Menimbang : a. bahwa………………..............................................................…..…................ Memuat alasan

………………………..............................................................…..…...............; tentang perlu
ditetapkan
b. bahwa………………..............................................................…..…................ Keputusan
………………………..............................................................…..…...............;
Memuat Ketentuan
perundang-undangan
Mengingat :1. ……………………………………………………….………………………….
yang menjadi dasar
ditetapkannya
Peraturan
10
 2. ……………………………………………………….…………………………;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK ALTARA TENTANG…….

……….……………………………….................................................................
……….………………………………................................................................
KESATU:…………………………………………………………………………...............
Memuat subtansi
tentang kebijakan
KEDUA :…………………………………………………………………………............... yang ditetapkan

KETIGA :…………………………………………………………………………...............

Kota sesuai dengan

alamat instansi
Ditetapkan di…………………… &tanggal
Pada tanggal…….……………. penandatanganan

NAMA JABATAN,
Nama jabatan&
nama lengkap yang
TandaTangan dan Cap jabatan ditulisdengan
huruf kapital dicetak
tebal dan
NAMA LENGKAP mencantumkan gelar
dan NIP

CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN Huruf pertama

setiap Kata Judul
Lampiran
Keputusan ditulis
dengan huruf
Lampiran :Keputusan .......................................... Kapital

...........................................................
Nomor : ........................................................ Penomoran
mengacu pada Pola
Klasifikasi Arsip
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan, baik
dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
KLINIK ALTARA .......................................

KETUA
1. TugasPokok : ...........................................................................................
2. Fungsi : ...........................................................................................
3. Uraian Tugas : a. ........................................................................................
b. ........................................................................................
dst ...

CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DI KLINIK ALTARA ............................................ Memuat
subtansi tentang
isi kebijakan
JADWAL LAYANAN UKP yang ditetapkan

11
 Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin – Kamis 08.00 – 12.30
1. Pendaftaran Jumat 08.00 – 10.30
Sabtu 08.00 – 12.30

Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Umum Senin – Kamis 08.30 – 13.00

b. Pemeriksaan kesehatan
Jumat 08.30 – 11.00
Ibu/KB
2. c. Pemeriksaan Kesehatan
Anak dan Imunisasi
d. Pemeriksaan Kesehatan Sabtu 08.30 – 13.00
Gigi dan Mulut
e. Pemeriksaan Kesehatan
Lansia
dst. .....

Kota sesuai dengan

Ditetapkan di…………………… alamat instansi
&tanggal
Pada tanggal…….…………….
penandatanganan

NAMA JABATAN,
Nama jabatan&
nama lengkap yang
TandaTangan dan Cap jabatan ditulis dengan
huruf kapital dicetak
tebal dan
NAMA LENGKAP mencantumkan gelar
dan NIP

C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman (Manual) Mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara oleh organisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :

Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum KLINIK ALTARA
2. Visi KLINIK ALTARA
3. Misi KLINIK ALTARA
4. Struktur KLINIK ALTARA
5. Motto KLINIK ALTARA
6. Tata NIlai KLINIK ALTARA
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu

12
 B. Uraian Tugas Tim Mutu
a. Ketua Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris Manajemen Mutu
c. Auditor Internal
d. Tim Mutu UKM
e. Tim Mutu UKP
f. Tim Mutu ADMEN
BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Kabupaten/ Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima
tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi Puskesmas
bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Penanggung Jawab Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Renstra)

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmasdapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, rencana pembangunan jangka menengah nasional
(RPJMN), rencanastrategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum

13
 b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan kegiatanyang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:

14
 a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahunan yang terdiri dari Penanggung
Jawab Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Provinsi/
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap upaya Puskesmas
denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiapindikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Penanggung
Jawab Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan UpayaKesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di KLINIK
ALTARA , misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk programpengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga
PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantuPenanggung Jawab Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunandalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

15
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangkamencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai prosespenyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upayaPuskesmas yang dilakukan di Puskesmas
baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan TingkatPuskesmas (PTP) adalah dengan
menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku,
baiksecara gAltaral, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi
yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat
melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulanpembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasaranadan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). Penyusunan RUK tersebutdilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan
hasil kajian pencapaian kegiatan tahunsebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan
RUKtelah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulanJanuari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di DinasKesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum
dalamusulan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dandukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkanke Puskesmas melalui
Kabupaten/Kota.Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,secara rinci RUK
dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaankegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada
bulanJanuari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yangpertama.

2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibatdalam proses penyusunan RUK agar
memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan. Penanggung Jawab Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.

16
 Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasimengenai keadaan dan permasalahan
yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yangdikumpulkan tim yang
telah ditunjuk oleh Penanggung JawabPuskesmas. Data-data tersebut mencakup data
umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untukmempertahankan kegiatan yang sudah dicapai
pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah,
menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut
dan kemampuan Puskesmas.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukanmelalui kesepakatan Tim Penyusun
PTP dan lintassektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan, melalui
analisiskesehatan masyarakat (community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakandiagram sebab akibat, pohon masalah,
curahpendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembanganyang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya KesehatanMasyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangansecara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujuidengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.

17
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan sistematika sebagai
berikut:

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

KLINIK ALTARA
TAHUN ....................

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta Wilayah
 (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja KLINIK ALTARA)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di Dalam dan Luar
Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
C. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
D. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
E. Data Sekolah (Format 5)
F. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)

2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian (Format 7)
2) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)

BAB III ANALISI MASALAH

A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah(Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah

RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

RPK PUSKESMAS TAHUN ..................

18
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka KLINIK ALTARA
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi denganperaturan atau keputusan Penanggung
Jawab KLINIK ALTARAuntuk pemberlakuanpedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Penanggung Jawab KLINIK ALTARA tetap berlaku meskipun terjadipenggantian
Penanggung JawabKLINIK ALTARA .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasiminimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu,maka KLINIK ALTARA dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazimdigunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi,Tujuan, Motto dan Tata Nilai
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman

19
 D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP

20
 I. Rekam Implementasi
J. NaskahDinasKhusus
1. SuratPerjanjian
2. SuratKuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. SuratKeterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik

BAB IV. Penutup

Daftar Pustaka

d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BABV DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen

21
 D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan KLINIK ALTARA , dapatdibuat sesuai dengan materi atau isi
pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di KLINIK ALTARA yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akandilakukan oleh KLINIK ALTARA
. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.

Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

22
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkahkegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dankegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalamkerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa
saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan.Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran

23
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaianinstruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai prosespenyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasiyang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telahditetapkan
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama denganpenyusunan prosedur, namun ada
perbedaan, instruksikerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu prosesyang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakandi UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UUNomor 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja,disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokolklinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta
dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunandokumen ini
digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalamPermenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi
maupunperorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebihtepat karena prosedur yang
dimaksud dalam pedomanpenyusunan dokumen akreditasiKLINIK ALTARAini adalah
proseduryang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar
Operasional Prosedur“(SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang PraktikKedokteran
maupun dalam Undang-Undang Kesehatanlebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan KLINIK ALTARA
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

24
 c. Memastikan staf KLINIK ALTARA memahami bagaimanamelaksanakan pekerjaannya.
Contoh:SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan Darah.
Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkanPeraturan Daerah (Perda) masing-
masing, makaFormat SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkanPerda, maka SOP dapat dibuat mengacu
Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman
Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi KLINIK ALTARAini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karenaitu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolommisalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan
alir,persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
Contoh Kop/heading SOP KLINIK ALTARA :

JUDUL SOP

No. Dokumen :
Logo Klinik Altara Nama dan gelar
No. Revisi :
SOP Penanggung Jawab
Tanggal Terbit : Nip..............................
Halaman :
NamaKLINIK
ALTARA (ttd Penanggung Jawab)

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat
tanpa menyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPTD KLINIK ALTARA
adalah dengan contoh sebagai berikut :

JUDUL SOP

No. Dokumen : dr. Sabar Petrus Sembiring,

No. Revisi : Sp. PD. FINASIM
SOP Sip.
Tanggal Terbit :
Halaman : 0329/0249/3.1/2109/01/2018

KLINIK ALTARA
(ttd Penanggung Jawab)
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat

25
 6. Prosedur/Langkah-
langkah
7. Bagan Alir/Diagram Alir
(Jika Perlu)
8. Hal yang perlu di
perhatikan
(Jika Perlu)
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan

 Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama KLINIK ALTARA dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Penanggung Jawab
KLINIK ALTARA
b) Logo Kabupaten dan lambang KLINIK ALTARA
c) Tulisan judul SOP
d) Kotak logo KLINIK ALTARA
e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) Tulisan SOP
g) Penulisan KLINIK ALTARA
h) Penulisan Penanggung Jawab KLINIK ALTARA dan penulisan NIP
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen
SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit
terkait,rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalahlogo Pemerintah Kabupaten dan lambang KLINIK ALTARA .
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang KLINIK
ALTARA.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di UPTD
KLINIK ALTARA.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.

26
 g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Penanggung Jawab KLINIK ALTARA: diberi tandatangan Penanggung
Jawab, nama dan gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Penanggung Jawab KLINIK ALTARA yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagaiacuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan:

Akhir kegiatan:

Simbol Keputusan:
Ya

27
 Tidak
Penghubung:

Dokumen :

Arsip :

g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang akan
diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Penanggung
Jawab KLINIK ALTARA hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanandan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapanSOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalamSOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukandengan menggunakan daftar tilik/check list:

28
 b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secarakonsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,dikerjakan, dan diberi tanda
(checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukungstandarisasi suatu proses pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilikdengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan danmonitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harusdilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harusdilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuaidengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhanterhadap SPO dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
f. Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuaikebutuhan dan minimal dua tahunsekaliyang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisadipergunakan, atau SOP tersebut
perludiperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengankeadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi ataukebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Penanggung Jawab KLINIK ALTARA tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Penanggung Jawab KLINIK ALTARA .

29
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektifdari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapaidi dalam kegiatan KLINIK ALTARA dalam
melaksanakanregulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendalikan.
Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan
dapat diakses kembali.

J. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
1)Pengertian
Instruksiadalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk melakukan
pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat penting.
2)Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi adalah
pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
3)Susunan
a) Penanggung
Jawab
Bagian Penanggung Jawab instruksi terdiri
dari :
(1)kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan tulisan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo instansi dan nama instansi (untuk non
pejabat negara),yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(2)kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
(3)nomor instruksi,yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4)kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(5)judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(6)nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.

b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
(1)kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi;
(2)kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan penetapan
instruksi.
c)Batang Tubuh

30
 Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d)Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
(1)tempat (kota sesuaidengan alamat instansi) dan tanggal penetapan instruksi;
(2)nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
(3)tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4)nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi,yang ditulis dengan huruf
kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
5)Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi harus
merujuk pada suatu peraturan perundang- undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat dilimpahkan
kepada pejabat lain.

CONTOH FORMAT INSTRUKSI

Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak

Judul Instruksi
INSTRUKSI
yang ditulis dengan
huruf kapital
NOMOR …./…/…/….

TENTANG
………………………………………………………….
Memuat alasan
NAMA JABATAN………………………………….. tentang perlu
ditetapkan Instruksi
Dalam rangka…………………….………..………..………...dengan ini memberi instruksi

Kepada:
1.Nama/Jabatan Pegawai;
2.Nama/Jabatan Pegawai; Daftar pejabat yang
menerima Instruksi
3.Nama/Jabatan Pegawai;
4. Nama/Jabatan Pegawai;

Untuk :
Memuat substansi
KESATU :………………………………………………………………………….. tentang arahan yang
di instruksikan
KEDUA : …………………………………………………………………………..
KETIGA :…………………………………………………………………………..
KEEMPAT :Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.
Instruksi….ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.

Kota seusai dengan

alamat instansi dan
tanggal penanda
tanganan
31
 Dikeluarkan di……………………
pada tanggal…………………...
NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan

NAMA LENGKAP

2. Surat Perintah Tugas (SPT)

1)Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang yang
ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2)Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang bewenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3)Susunan
a)Penanggung Jawab
Bagian Penanggung Jawab Surat Perintah Tugas terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan (untuk pejabat
negara) atau logo dan nama instansi (untuk non pejabat negara), yang ditulis
dengan huruf awal kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas,yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b)Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
(1)Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan memuat
alasan ditetapkannya surat tugas; dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2)Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan huruf kapital
dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama
dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1)tempat dan tanggal surat tugas;
(2)nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3)tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4)nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;

32
 (5)cap dinas.
4)Distribusi dan Tembusan
a)Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b)Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
5)Hal yang Perlu Diperhatikan
a)Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b)Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dimasukkan
kedalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan,
dan keterangan.
c) Surattugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan.

CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (A)

Penomoran mengacu
SURAT PERINTAH TUGAS pada Pola Klasifikasi
Arsip
NOMOR…/…/…/…
Nama Jabatan yang
menandatangani
.............................................................................................................................

Menimbang: a.bahwa…………………………………………………………….…
b.bahwa……………………………………………………………..… Memuat Peraturan/
dasar ditetapkan Surat
Dasar : 1. ………………………………………………………………………; Tugas
2.………………………………………………………………………;

MemberiTugas

Kepada :
1.………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)……………………………; Daftar Pejabat yang
2.………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)……………………………; menerima tugas
3.………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)……………………………;
4.danseterusnya.

Untuk : Memuat Substansi

1.………………………………………………………………………; arahan yang
2.………………………………………………………………………; ditugaskan
3.………………………………………………………………………;
4.dan seterusnya.
Kota sesuai dengan
alamat Instansi dan
tanggal
Nama Tempat,Tanggal penandatanganan

Nama Jabatan,

Nama Jabatan dan

Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
ditulis dengan
Nama Lengkap huruf awal Kapital

33
Tembusan:
1.....
2..…

CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (B)

Logo Instansi dan

Nama Instansi
yang telah dicetak

Penomoran mengacu
SURAT PERINTAH TUGAS pada Pola Klasifikasi
Arsip
NOMOR…/…./…/…
Nama Jabatan yang
menandatangani
.............................................................................................................................

Menimbang: a.bahwa…………………………………………………………….…
b.bahwa……………………………………………………………..… Memuat Peraturan/
dasar ditetapkan Surat
Dasar : 1. ………………………………………………………………………; Tugas
2.………………………………………………………………………;

Memberi Tugas

No Nama NIP Jabatan

1 Daftar Pejabat yang
2 menerima tugas
3
4 dst

Untuk : Memuat Substansi

1.………………………………………………………………………; arahan yang
2.………………………………………………………………………; ditugaskan
3.………………………………………………………………………;
4.dan seterusnya.
Kota sesuai dengan
alamat Instansi dan
tanggal
Nama Tempat,Tanggal penandatanganan

Nama Jabatan,

Nama Jabatan dan

Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
ditulis dengan
Nama Lengkap huruf awal Kapital

Tembusan:
1.....
2..…

34
K. NASKAH DINAS KHUSUS
1. SuratPerjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang objek
yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang disepakati bersama.
1) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antar instansi baik di pusat maupun daerah dibuat
dalam bentuk kesepahaman bersamaatau perjanjian kerja sama.
2)Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antar instansi pemerintah didalam negeri, baik di pusat
maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas,fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3)Susunan
a)Penanggung
Jawab
Bagian Penanggung Jawab surat perjanjian kerjasama dalam negeri terdiri dari :
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara simetris, atau
logo (untuk nonpejabat negara) yang diletakkan di sebelah kanan dan kiriatas,
disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;
(2)nama instansi;
(3)judul perjanjian; dan
(4)nomor.
b)Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang
dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c)Kaki
Bagian kaki suratperjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para
pihak yang mengadakan perjanjiandan para saksi (jika dipandang perlu),
dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTARINSTANSIDALAM NEGERI

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

…………………………………… Judul perjanjian
(nama naskah
Logo Logo dinas, para
Pihak I DAN Pihak I pihak,objek
……………………………………
perjanjian)
TENTANG
………………………….………………… Penomoran yang
berurutan dalam
NOMOR………………… satu tahun tak win

Pada hari ini,………tanggal…...,bulan……,tahun……..bertempat di……yang

Bertanda tangan di bawah ini Memuat identitas
pihak yang
mengadakan dan
menandatangani
perjanjian 35
1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I
2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam bidang………………..yang diatur

Dalam ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….

Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
………………………………………………………………..……………………………...
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….

Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..……………………………...
………………………………………………………………..……………………………...
………………………………………………………….

Pasal 5 Memuat materi

PENYELESAIAN PERSELISIHAN perjanjian, yang
ditulis dalam bentuk
……………………………………………………………………………………….………… pasal-pasal
….……………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………….…………
….………………………………

Pasal 6
LAIN-LAIN

(1) Apabila terjadi haL-hal yang diluarkekuasaan kedua belah pihak atau forcemajeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.

(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

a. bencanaalam;
b. tindakan pemerintah dibidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.

(3) Segala perubahan dan/atau pembatalanterhadap piagam kerja sama ini akan diatur
bersamakemudianolehPihakPertamadanPihakKedua.

Pasal7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….…………
….……………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………….…………
….……………………………………………………………………………………….………

NamaInstitusi NamaInstitusi Nama jabatan&

nama lengkap yang
ditulisdengan
huruf kapital dicetak
tebal mencantumkan 36
gelar dan NIP
NamaJabatan NamaJabatan

TandaTangan Tandatangan Nama

Nama

2. SuratKuasa / Pendelegasian Wewenang

a.Pengertian
Suratkuasa/ Pendelegasian wewenang adalahnaskahdinasyang berisipemberian
wewenang kepadabadanhukum/kelompokorang/perseoranganatau pihaklain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b.Susunan
1)Penanggung Jawab
Bagian Penanggung Jawabsurat kuasa terdiri dari
a)kopnaskahdinasyangberisilogodannamainstansi,yang diletakkan secara simetris dan
ditulis dengan hurufkapital;
b)judulsurat kuasa;
c) nomorsurat kuasa.
2)Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3)Kaki
Bagian kakisurat kuasamemuatketerangan tempat,tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan,dan dibubuhi materai.

37
 CONTOH FORMAT
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak

Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
SURATKUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG Arsip
NOMOR…/…/…/…

Yangbertandatangandibawahini,
Nama :.……………………………
memuat identitas
NIP : .……………………………
yang memberikan
Jabatan : ………………………….… kuasa
Alamat : ………………………….…

memberikuasa/ wewenang kepada

Nama :.…………………………… memuat identitas
NIP : .…………………………… yang menerima kuasa
Jabatan : ………………………….…
Alamat :……………………….…....
Memuat
untuk…………………………………………………………….…………………….…................... pernyataan tentang
pemberian wewenang
…………………………………………………………….…………………….…...................
kepada pihak lain
…………………………………………………………….…………………….…................... untuk melakukan
…………………………………………………………….…………………….…................... sesuatu tindakan
tertentu

Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan,……………………..
Kota sesuai dengan
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, alamat Instansi dan
tanggal
penandatanganan
TandaTangan MateraidanTandaTangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

38
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu
kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
b. Susunan
1)Penanggung Jawab
Bagian Penanggung Jawab berita acara terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara
simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3)Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama
jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila diperlukan.

39
 CONTOH FORMAT
BERITA ACARA

Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak

Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
BERITA ACARA Arsip
NOMOR…/…/…/…

Padahari ini,……tanggal………,bulan………,tahun……..,kamimasing-masing: memuat

identitaspara
1.…………(namapejabat)……(NIPdanjabatan),selanjutnyadisebutPIHAKPERTAMA.
pihak yang
dan melaksanakan
kegiatan
2. ......……(pihaklain)……………………………..,selanjutnyadisebut PIHAKKEDUA,telah
melaksanakan :

1.…………………………………………………………………………………………. Memuat kegiatan

yang dilaksanakan
………………………………………………………………………………………….
2.danseterusnya.

Beritaacarainidibuatdengansesungguhnyaberdasarkan ........................................................
.....................................................................................................................................................
Kota seusai
dengan alamat
instansi
Dibuatdi……………………..

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap Tada tangan

para pihak dan
para saksi

Meengetahui / Mengesahkan
Nama Jabatan,

Tanda Tangan,

Nama Lengkap

40
4. SuratKeterangan
a.Pengertian
Suratketeranganadalahnaskahdinasyangberisiinformasihalatau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
b.Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c.Susunan
1)Penanggung Jawab
Bagian Penanggung Jawabsurat keterangan terdiri
dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara
simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judulsurat keterangan;
c) nomorsurat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keteranganmemuat pejabatyang menerangkan dan
pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannyasurat
keterangan.
3) Kaki
Bagiankakisuratketeranganmemuatketerangan tempat,tanggal, bulan, tahun,
namajabatan, tanda tangan, dan namapejabat yang membuat surat keterangan
tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

41
 CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN

Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak

Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
SURAT KETERANGAN Arsip
NOMOR…/…/…/…/…

Yangbertandatangandibawahini,
Memuat Identitas
yang memberi
Nama :.…………………………… keterangan
NIP :.……………………………
Jabatan : ………………………….…

denganinimenerangkanbahwa
Memuat Identitas
yang diberi
Nama :.…………………………… keterangan
NIP :.……………………………
Jabatan : ………………………….…
Memuat
…………………………………………………………………….…………………….… informasi
…………………………………………………………………….…………………….… mengenai suatu
hal atau
…………………………………………………………………….…………………….…
seseoranguntuk
…………………………………………………………………….…………………….… kepentingan
…………………………………………………………………….…………………….… kedinasan
…………………………………………………………………….…………………….…

Klinik Altara,……………………..
Kota seusai dengan
PejabatPembuatKeterangan, alamat instansi dan
tanggal
penandatanganan
TandaTangandanCapInstansi

NamaLengkap

5. Surat Pengantar
a.Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
b.Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.

42
c.Susunan
1)Penanggung Jawab
Bagian Penanggung Jawabsurat pengantar terdiri dari :
a)kop naskah dinas;
b)nomor;
c) tanggal;
d)nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2)Batang Tubuh
Bagianbatangtubuhsuratpengantardalambentukkolomterdiri dari
a)nomor urut;
b)jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d)keterangan.
3)Kaki
Bagiankaki surat pengantar terdiri dari :
a)pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1)nama jabatan pembuat pengantar;
(2)tanda tangan;
(3)nama dan NIP;
(4)stempel jabatan/instansi
b)penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1)nama jabatan penerima;
(2)tanda tangan;
(3)nama dan NIP;
(4)cap instansi instansi;
(5)nomor telepon/faksimile;
(6)tanggal penerimaan.
d.Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap:lembar pertama untuk penerima dan
lembar kedua untuk pengirim.
e.Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.

43
 CONTOH FORMAT
SURAT PENGANTAR

Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak

Tanggal Pembuatan
Surat
(Tgl, Bln, Thn)
Kepada Yth :
............................................................
............................................................
............................................................

SURATPENGANTAR
NOMOR…/…/…/…

No. NaskahDinas yangDikirimkan Banyaknya Keterangan

Diterimatanggal………………..

Penerima Pengirim
Namajabatan, Namajabatan, Nama Jabatan dan
Nama Lengkap
ditulis dengan
TandaTangan TandaTangandanCapInstansi huruf awal Kapital
NamaLengkap NamaLengkap
NIP……………… NIP………………

No. Telepon ………………..

6. Pengumuman
a.Pengertian
Pengumuman adalahnaskah dinasyangmemuatpemberitahuan yang ditujukan kepada
semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan golongan di dalam atau
di luar instansi.
b.Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau pejabat
lain yang ditunjuk.
c.Susunan
1)Penanggung Jawab

Bagian Penanggung Jawabpengumuman terdiri dari :

44
 a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
b) tulisanpengumumandicantumkandibawahlogoinstansi, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di
bawahnya;
c) katatentang,yangdicantumkandibawahpengumumanditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris di
bawah tentang.
2)Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuatpengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatanpengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3)Kaki
Bagian kakipengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) namajabatanpejabatyangmenetapkan,yangditulisdengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) namalengkapyangmenandatangani,yangditulisdenganhuruf awal kapital;
e) cap dinas
d.Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.

45
 CONTOH FORMAT
PENGUMUMAN

Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak

Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
PENGUMUMAN Arsip
NOMOR…/…/…/…

TENTANG Judul
Pengumuman yang
.............................................................................. ditulisdengan
Huruf kapital

…………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….…................. Memuat alasan,
peraturan yang
menjadi dasar, dan
…………………………………………………………….…………………….…................. pembertahuan
…………………………………………………………………….…………………….…................. tentanghal tertentu
…………………………………………………………………….…………………….…................. yang dianggap
mendesak
…………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................

Dikeluarkan di ……………………..
Pada Tanggal .....................................
Kota seusai dengan
alamat instansi dan
tanggal
PejabatPembuatKeterangan,
penandatanganan

TandaTangandanCapInstansi

NamaLengkap

7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Penanggung Jawab
Bagian Penanggung Jawab laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta ruang

46
 lingkup dan sistematikalaporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yangmempengaruhi,hasilpelaksanaan kegiatan,hambatanyang dihadapi, dan
hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhirlaporan.
c) Kaki
Bagian kakilaporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatanlaporan;
2) nama jabatan pejabat pembuatlaporan,ditulis denganhuruf awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.

CONTOH FORMAT LAPORAN

Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak

LAPORAN
Judul Laporan
TENTANG

..............................................................................

A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar MemuatInformasi
B. Kegiatan yang dilaksanakan mengenai Laporan
…………………………………………………………….…………………….….....
....
C. Hasil yang dicapai
…………………………………………………………….…………………….….........
D. Simpulan dan Saran
…………………………………………………………….…………………….….........
E. Penutup
…………………………………………………………….…………………….….........

Dikeluarkan di ……………………..
Pada Tanggal ..................................... Mencantumkantempa
t dan tanggal laporan,
Nama Jabatan Pembuat laporan tanda tanganpejabat
yang mengeluarkan
laporan, cap Dinas,
TandaTangandanCapInstansi nama dicetak tebal
NamaLengkap dan NIP
NIP

47
8. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau
stafyangmemuatanalisissingkatdan jelasmengenaisuatupersoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
a)Penangg
ung Jawab
Bagian Penanggung Jawabtelaahan staf terdiri dari :
1)judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2)uraian singkat tentang permasalahan.
b)Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan,yangmemuat pernyataansingkatdanjelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan;
2) Praanggapan, yangmemuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Faktayangmempengaruhi,yangmemuatfakta yanglandasan analisis dan
pemecahan persoalan;
4) Analisispengaruhpraanggapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahanatau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan,yangmemuatintisarihasildiskusi,yangmerupakan pilihan cara bertindak
atau jalan keluar;
6) Tindakan yangdisarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau
usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c)Kaki
Bagian kakitelaahan staf terdiri dari:
1)namajabatanpembuattelaahanstaf,yangditulisdenganhuruf awal kapital;
2)tanda tangan;
3)nama lengkap;
4)daftar lampiran.

48
CONTOH FORMAT
TELAAHAN STAF

49
9. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan) mulai dari
pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan keputusan, serta
penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu kegiatan
sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut.
Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis,
berikut fungsi notulen :
Berfungsisebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagaipengukur suksesatau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat
c. Susunan
a) Penanggung Jawab
Penanggung Jawab notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun
Penanggung Jawab notulen berisi tentang:
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua, sekertaris,
notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen yang berupa
hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat
membedakan dari susunan sistematis. Susunan sistematika dalam isi notulen dapat
dibagi menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.

50
 CONTOH FORMAT NOTULEN

Notulen Pertemuan Nama Pertemuan :

Tempat :
Tanggal: Pukul:
Susunan Acara
A. ............................................................................................
B. ............................................................................................
C. ............................................................................................
D. ............................................................................................
Pembahasan 5. ............................................................................................
6. ............................................................................................
7. ............................................................................................
8. ............................................................................................
Kesimpulan
............................................................................................
............................................................................................
Rekomendasi
............................................................................................
............................................................................................
Daftar Hadir : Terlampir

Pimpinan Pertemuan Notulen

…………………………….. ……………………………
SIP: SIK:

10. Formulir
Formuliradalahbentuk pengaturan alokasiruangataulembarnaskah untuk mencatat berbagai
data daninformasi. Formulir dibuat dalam bentuk
kartuataulembarantercetakdenganjudultertentuberisi keteranganyang diperlukan.

11. Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinaselektronik adalah naskah dinas berupakomunikasi informasi yang dilakukan
secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis.

51
 Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANGDIKERJAKAN DAN KERJAKAN

YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTADAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.
Namun pada penerapannya tidaklah semudahitu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,standar
operasional prosedur dan program selain diperlukankomitmen Penanggung JawabKLINIK
ALTARA juga diperlukan staf yangmampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengantersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi KLINIK ALTARA diharapkan
dapat membantu KLINIK ALTARA dan fasilitatorpendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen-dokumen yangdipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Ditetapkan di : Klinik Altara

Pada tanggal : ........ Januari 2019

PENANGGUNG JAWAB KLINIK ALTARA

Dr. Sabar Petrus Sembiring, Sp. PD. FINASIM

SIP :0329/0249/3.1/2109/01/2018

52
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Perencanaan Tingkat KLINIK ALTARA , Direktorat Jenderal Bina Kesehatan

Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan

53