CEKLIST ASSESMENT KESIAPAN DOKUMEN AKREDITASI

Puskesmas: …………………………..

No Fokus Assesment Hasil Assesment

.
A. Dokumen bukti dari hasil telusur manajemen
mutu (Sistem Manajemen Mutu)
1. Dokumen telusur kegiatan Tim Audit Internal
- Pedoman audit internal
- SK Tim Audit Internal
- SOP audit internal
- Bukti telusur implementasi audit
- UANF bukti telusur kegiatan Tim Audit Internal
- Laporan tribulanan implementasi audit internal
2. Dokumen telusur kegiatan Tim Manajemen
Risiko
- Pedoman manajemen risiko
- SK Tim Manajemen Risiko
- SOP Penilaian Risiko
- SOP FMEA
- Bukti telusur implementasi penilaian risiko dan
FMEA
- UANF bukti telusur kegiatan Tim Manajemen
Risiko
- Laporan tribulanan implementasi manajemen
risiko
3. Dokumen telusur kegiatan Tim PMKP
- Pedoman PMKP
- SK Tim PMKP
- SOP Penilaian Indikator Perilaku Pemberi
Layanan Klinis
- SOP Penilaian Indikator Keselamatan Pasien
- Bukti telusur implementasi penilaian Indikator
Perilaku Pemberi Layanan Klinis
- Bukti telusur implementasi Penilaian Indikator
Keselamatan Pasien
- Form KTD, KNC dan KTC
- Form rekap bulanan KTD, KNC dan KTC
- Laporan investigasi sederhana
- Laporan Tim RCA (bila terjadi)
- SK Tim RCA (bila terjadi)
- UANF bukti telusur kegiatan Tim PMKP
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH, MARS – Latkesmas Murnajati Lawang 1
 - Laporan tribulanan implementasi PMKP
4. Dokumen telusur kegiatan Tim Penanganan
Keluhan dan Pengukuran Kepuasan Pelanggan
- Pedoman Penanganan Keluhan dan
Pengukuran Kepuasan Pelanggan
- SK Tim Penanganan Keluhan dan Pengukuran
Kepuasan Pelanggan
- SOP Penanganan Keluhan Pelanggan
- SOP Identifikasi Kepuasan Pelanggan (melalui
berbagai metode yang dilakukan)
- Bukti telusur implementasi Penanganan
Keluhan dan Pengukuran Kepuasan Pelanggan
- UANF bukti telusur kegiatan Tim Penanganan
Keluhan dan Pengukuran Kepuasan Pelanggan
- Laporan tribulanan implementasi Penanganan
Keluhan dan Pengukuran Kepuasan Pelanggan
5. Dokumen telusur kegiatan Tim Manajemen Mutu
- Pedoman Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
- SOP Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
- UANF Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
- UANF Tim Manajemen Mutu
- Laporan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
- SK/SOP yang mendahului Manual Mutu, dll
B. Dokumen bukti dari hasil telusur manajemen
puskesmas (Sistem Manajemen Puskesmas)
1. Dokumen telusur kegiatan manajemen
puskesmas P1 (Perencanaan)
- Form SMD
- Bukti telusur SDM
- UANF Tim PTP
- SK Tim PTP
- SOP PTP
- Pedoman PTP (internal-eksternal)
- Laporan PTP
- Dokumen perencanaan (POA) dari seluruh UKM
dan UKP
- dll
2. Dokumen telusur kegiatan manajemen
puskesmas P2 (Penggerakan dan Pelaksanaan)
- Notulen lokakarya mini bulanan
- Notulen lokakarya mini tribulanan
- Notulen pertemuan lintas sector
- Notulen campuran
- Notulen Pembinaan PJ UKM Esensial Terjadwal
- Notulen Pembinaan PJ UKM Esensial Sewaktu
- Notulen Pembinaan PJ UKM Pengembangan
Terjadwal
- Notulen Pembinaan PJ UKM Pengembangan

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH, MARS – Latkesmas Murnajati Lawang 2
 Sewaktu
- Notulen Pembinaan PJ UKP, Laboratorium dan
Farmasi Terjadwal
- Notulen Pembinaan PJ UKP, Laboratorium dan
Farmasi Sewaktu
- Notulen Pembinaan PJ Jaringan dan Jejaring
Terjadwal
- Notulen Pembinaan PJ Jaringan dan Jejaring
Sewaktu
- Buku Pelaksana Program (masing-masing)
- Buku Unit (per unit)
- Notulen Pembinaan Kepala Puskesmas
dll
3. Dokumen telusur kegiatan manajemen
puskesmas P3 (Penilaian, Pengawasan dan
Pengendalian)
- Laporan kinerja tribulan (keempat PJ)
- Laporan kinerja program/unit (semua
pelaksana)
- Laporan kinerja puskesmas (Tim PKP)
- Bukti telusur monitoring kegiatan oleh PJ
(keempat PJ)
- Bukti telusur pemantauan sarpras medis dan
non medis;
 jadwal,
 ceklist,
 hasil pemantauan,
 laporan tribulan)
- Bukti telusur pemantauan kebersihan
lingkungan;
 jadwal,
 ceklist,
 hasil pemantauan,
 laporan tribulan)

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH, MARS – Latkesmas Murnajati Lawang 3