PEDOMAN TATA NASKAH

UPTD PUSKESMAS TOPOYO

PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAMUJU TENGAH

Nomor : .........................................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAMUJU TENGAH

 DAFTAR ISI

PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS TOPOYO PADA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MAMUJU TENGAH

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1

A. Latar
Belakang .................................................................................................. 1
B. Maksud dan
Tujuan .......................................................................................... 1
C. Sasaran ...........................................................................................................
... 1
D. Dasar
Hukum ................................................................................................... 2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI UPTD PUSKESMAS ............................................... 3
A. Jenis Dokumen berdasarkan
Sumber ............................................................. 3
B. Jenis Dokumen Akreditasi .............................................................................
3
C. Jenis Dokumen Yang Perlu
Disediakan .......................................................... 4
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD
Puskesmas ...................................... 4
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) .......................... 4
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) ........................... 4
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ...................................................... 5
A. Tata
Naskah ..................................................................................................... 5
1. Pengertian ................................................................................................
.. 5
2. Asas Naskah
Dinas .................................................................................... 6
3. Prinsip Naskah
Dinas ................................................................................ 6
4. Penyelenggaraan Naskah
Dinas ................................................................ 6
5. Kecepatan Proses
Surat ............................................................................. 6
6. Kepala
Naskah ........................................................................................... 7
Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Kepala UPTD
Puskesmas beserta cara pembuatan isinya,
susunannya. .......................... 7
7. Metode
Penomoran .................................................................................... 8
8. Penulisan .................................................................................................
... 8
B. Kebijakan .......................................................................................................
.. 9

i
 Contoh Format Surat
Keputusan ................................................................ 11
Contoh Format Lampiran
Keputusan ........................................................ 12
C. Pedoman (Manual)
Mutu ................................................................................ 13
D. Rencana Lima Tahunan
Puskesmas ................................................................ 13
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana
Strategi
Bisnis) .......................................................................................................
... 14
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas.. 15
3. Matriks Rencana Kinerja Lima
Tahunan .................................................... 15
4. Penutup ....................................................................................................
.... 16
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Tahunan .............................................. 16
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas ............................................. 16
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) ....................... 17
3. Tahap penyusunan
RUK ............................................................................. 17
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan .............................................. 18
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) .................. 18
F. Pedoman /
Panduan ........................................................................................... 19
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit
Kerja ..................................... 20
b. Format Pedoman Pelayanan Unit
Kerja ................................................ 20
c. Format Pedoman Penyusunan
Akreditasi ............................................. 21
d. Format Panduan
Pelayanan ................................................................... 22
e. Format Pedoman Pengendalian
dokumen ............................................ 22

G. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan .........................................

23
H. Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................................. 24
Format SOP ............................................................................................... 26
I. Rekam Implementasi ....................................................................................... 30
J. Naskah Dinas Penugasan................................................................................. 30
1. Instruksi..................................................................................................... 30
Contoh Format Instruksi ...................................................................... 32
2. Surat Perintah Tugas ................................................................................. 32
Contoh Format Surat Perintah Tugas (A) ............................................. 34

ii
 Contoh Format Surat Perintah Tugas (B) ............................................ 35
K. Naskah Dinas Khusus ..................................................................................... 35
1. Surat Perjanjian ......................................................................................... 35
Contoh Fomat Perjanjian Antar Instansi Dalam Negeri ..................... 36
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ............................................... 38
Contoh Format Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ................. 39
3. Berita Acara .............................................................................................. 40
Contoh Format Berita Acara .............................................................. 41
4. Surat Keterangan ...................................................................................... 42
Contoh Format Surat Keterangan ....................................................... 43
5. Surat Pengantar .......................................................................................... 43
Contoh Format Surat Keterangan ...................................................... 45
6. Pengumuman ............................................................................................. 45
Contoh Format Pengumuman ............................................................. 47
7. Laporan ...................................................................................................... 47
Contoh Format Laporan ..................................................................... 48
8. Telaahan Staf ............................................................................................. 49
Contoh Format Telaahan Staf ............................................................. 50
9. Notulen ...................................................................................................... 51
Contoh Format Notulen ...................................................................... 52
10. Formulir ..................................................................................................... 52
11. Naskah Dinas Elektronik ........................................................................... 52

BAB IV PENUTUP ................................................................................................................. 53

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 54

iii
 PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAMUJU TENGAH

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Akreditasi
UPTD Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi UPTD
Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah
satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaanbersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang
optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garis besar dibagi atas dua
bagian yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar
operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Topoyo.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi UPTD
Puskesmas .
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana upaya
kesehatan di UPTD Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten
Parigi Moutong untuk melakukan pendampingan pada UPTD Puskesmas .
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian Akreditasi UPTD
Puskesmas

1
C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi UPTD Puskesmas .
b. Kepala UPTD Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi UPTD
Puskesmas
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan KesehatanNasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012
tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah
Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan

2
 17. Peraturan Bupati Mamuju Tengah Nomor….. Tahun….. tentang Perubahan atas
peraturan Bupati Mamuju Tengah Nomor …. Tahun …. tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Mamuju Tengah;
18. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Mamuju Tengah
Nomor : .......................................... tentang Pelimpahan wewenang kepada
Kepala Puskesmas sebagai Penandatanganan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Se-Kabupaten Mamuju Tengah;

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS TOPOYO

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa
dokumen seperti surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional
Prosedur) serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu
dibakukan berdasarkan sebagai dokumen internalyang ditetapkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas . Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh UPTD Puskesmas untuk memenuhi standar
akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan danpedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah KabupatenAsahan, Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, Dinas Kesehatan Kabupaten Asahandan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta
khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipundokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas .

3
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar UPTD Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karenatelah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas ,
b. Pedoman (Manual)Mutu,
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)UPTD Puskesmas ,
f. Kerangka Acuan Kegiatan.

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas ,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,

4
 c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas perlu

menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda
Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.

5
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah UPTD Puskesmas memberlakukan terhadap semua
dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan
Dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTD Puskesmas adalah sebagai
berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPTD Puskesmas .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke
pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

6
 o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan
fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.

2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.

3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
d. logis dan meyakinkan.

4. Penyelenggaraan naskah dinas :

a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.

5. Kecepatan proses surat :

a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),

7
 b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan
d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).

6. Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja,
sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti
aturan pedoman penyusunan akreditasi UPTD Puskesmas .

CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA.

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Email topoyopuskesmas54@gmail.com Kode Pos 91464

Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Mamuju Tengah diiletakan di
sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN Mamuju Tengah ditulis pada
baris pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua
menggunakan huruf Arial ukuran 14 pt tebal, tulisan UPTD
PUSKESMAS Topoyo menggunakan huruf Arial ukuran 14 pt tebal
dan tulisan KECAMATAN PARIGI menggunakan huruf Arial ukuran
16 pt tebal.
3) Tulisan alamat, Kode Pos, Hotline dan email
m enggunakan huruf Arial 11 pt, garis batas menggunakan
ukuran 3 pt.
7. Metode Penomoran
a. Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari surat
menyurat umum dengan tata aturan
b. ditetapkan sebagai berikut :
a) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 800/00/AKR/SK/PKM-TPY/II/YYYY
Keterangan :

8
 800 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
R.AKR : Menyatakan Reakreditasi
SK : Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan
I : Menyatakan Bulan Pembuatan Naskah
PKM-TPY : Menyatakan inisial nama Puskesmas
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK

b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 800/00/Re-AKR/SOP/PKM-TPY/I/YYYY
Keterangan :
800 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
R.AKR : Menyatakan Reakreditasi
SOP : Menyatakan sebagai dokumen SOP
I : Menyatakan Bulan Pembuatan Naskah
PKM-TPY : Menyatakan inisial nama Puskesmas
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK
8) Penulisan
a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran A4 (21,cm x 29.7cm) dengan
penulisan SK menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 3 cm, margin kanan
2 cm dan margin bawah 2,5 cm.
b. Penulisan SOP menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 3 cm, margin
kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
c. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
d. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Bookman old stayl, dengan ukuran
font 12.
e. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Arial, denga
ukuran font 12.
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam -------------***
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.

9
 Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas dapat dituangkan dalam
lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut.

Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat
disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.

2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis denganhuruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali denganpenomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulaidengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).

c. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturanperundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan yang
tingkatannyasederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajarkata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangandiurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangandengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah katamemutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

4. Batang Tubuh.

10
 a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/SuratKeputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutanketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranPeraturan/ Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkanPeraturan/Surat Keputusan.

5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
UPTD Puskesmas , dituliskan nama dengan gelar dan NIP Sesuai dengan aturan
yang tertuang dalam Tata Naskah Daerah Peraturan Bupati mamuju Tengah Nomor
14 Tahun 2023.

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,

Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPTD Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan

CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Email topoyopuskesmas54@gmail.com Kode Pos 91464

Penomoran
mengacu pada Pola
Klasifikasi Arsip
11
 KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ........................................
NOMOR : 800/00/R-AKR/SK/1/PKM-TPY/YYYY

TENTANG
………………………………………………………….

Judul Keputusan
Dengan rahmat tuhan yang maha esa ditulis dengan
huruf kapital
KEPALA UPTD PUSKESMAS ............................... ,

Menimbang : a. bahwa ……………….............................................................. Memuat alasan

…..…................ tentang perlu
ditetapkan
………………………..............................................................….. Keputusan

…...............;
b. bahwa ………………..............................................................…..
…................
………………………..............................................................…..
Memuat Ketentuan
…...............; perundang-
undangan yang
menjadi dasar
Mengingat : 1. ………………………………………………………. ditetapkannya
………………………….
2. ……………………………………………………….
…………………………;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …………

TENTANG….….....
……….
……………………………….................................................................
……….
………………………………................................................................
KESATU :
Memuat subtansi
…………………………………………………………………………............... tentang kebijakan
yang ditetapkan

KEDUA :
…………………………………………………………………………...............

KETIGA :
…………………………………………………………………………...............

Kota sesuai dengan

alamat instansi
&tanggal
Ditetapkan di …………………… penandatanganan

12
 Pada tanggal …….…………….

NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
nama lengkap yang
Tanda Tangan dan Cap jabatan ditulis dengan
huruf kapital
dicetak tebal dan
NAMA LENGKAP tidak
mencantumkan

CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN

Huruf pertama
setiap Kata Judul
Lampiran
Keputusan ditulis
dengan huruf
Lampiran : Kapital

Keputusan ..........................................
................................................
........... Penomoran
mengacu pada
Nomor : ................................................ Pola Klasifikasi

........
Tanggal : ...............................................
........

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat

Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
UPTD PUSKESMAS .......................................

KETUA
1. TugasPokok : ...........................................................................................
2. Fungsi : ....................................................................................
.......
3. Uraian Tugas :
a. ........................................................................................
b. ........................................................................................
dst ...

CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Memuat
DI UPTD PUSKESMAS ............................................ subtansi
tentang isi
kebijakan
yang
JADWAL LAYANAN UKP
Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam

13
 Senin –
08.00 – 12.30
Kamis
1. Pendaftaran
Jumat 08.00 – 10.30
Sabtu 08.00 – 12.30
Pelayanan Rawat Jalan
a. Pemeriksaan Senin –
08.30 – 13.00
Umum Kamis
b. Pemeriksaan Jumat 08.30 – 11.00
kesehatan
Ibu/KB
c. Pemeriksaan
2. Kesehatan Anak
dan Imunisasi
d. Pemeriksaan Sabtu 08.30 – 13.00
Kesehatan Gigi
dan Mulut
e. Pemeriksaan
Kesehatan
Lansia
dst. .....

Kota sesuai
dengan alamat
Ditetapkan di …………………… instansi
Pada tanggal …….……………. &tanggal
penandatangana

NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
nama lengkap
Tanda Tangan dan Cap jabatan yang ditulis
dengan
huruf kapital
NAMA LENGKAP dicetak tebal dan
tidak
mencantumkan
gelar dan NIP

C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yangkonsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu. Pedoman (Manual)Mutu disusun,
ditetapkan dan dipelihara olehorganisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :

Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum UPTD Puskesmas
2. Visi UPTD Puskesmas
3. Misi UPTD Pukesmas AekLoba
4. Struktur UPTD Puskesmas
5. Motto UPTD Puskesmas
6. Tata NIlai UPTD Puskesmas
B. Tujuan

14
 C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu
B. Uraian Tugas Tim Mutu
a. Ketua Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris Manajemen Mutu
c. Mutu keselamatan pasien
d. Mutu PPI
e. Mutu Manajemen Resiko
f. Mutu K3( Keselamatan dan Kesehatan Kerja )
BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisiskebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

15
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencanastrategis Kementerian
Kesehatan, DinasKesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.

16
 3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatankegiatanyang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersamadengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yangharus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap upaya
Puskesmas denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiapindikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di UPTD Puskesmas , misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya

17
 program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantuKepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upayaPuskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian
data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari
tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya

18
 (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum
dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkanke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut,secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum
Lokakarya Mini yangpertama.

2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim
Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data
tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.

19
 Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembanganyang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun
2012.

5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS TOPOYO
TAHUN 2023

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta Wilayah
 (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di Dalam
dan Luar Gedung)

20
 B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
C. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
D. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
E. Data Sekolah (Format 5)
F. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)

2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian (Format 7)
2) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)

BAB III ANALISI MASALAH

A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah

RUK PUSKESMAS TAHUN 2023

RPK PUSKESMAS TAHUN 2024

F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPTD
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu:

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala UPTD Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala UPTD Puskesmas .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.

21
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

22
 BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10.Formulir
11.Naskah Dinas Elektronik

23
 BAB IV. Penutup
Daftar Pustaka

d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka

24
Sistematika pedoman/panduan UPTD Puskesmas , dapat dibuat sesuai dengan materi
atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPTD Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh UPTD
Puskesmas . Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.

Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu.

25
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi
yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapanevaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan(Permenpan
No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja

26
 adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU
Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana
yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena
prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPTD
Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai
profesi, sementara istilah “Standar Operasional Prosedur“ (SOP) yang dipergunakan
dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam Undang-Undang Kesehatan
lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan
Darah.
Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.

27
 b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah –
langkahnya tanpa harus mencantumkan bagan Alir sesuai dengan kesepakatan
bersama persiapan alat dan bahan dan lain – lain , namun tidak boleh mengurangi
item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:

JUDUL SOP

No. Dokumen :
Lambang Puskesmas
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar
Nama Kepala
Puskesmas (ttd Ka. UPTD) Nip.............................
.

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP
dibuat tanp amenyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPTD Puskesmas
adalah dengan contoh sebagai berikut :

JUDUL SOP

No. Dokumen :
SO No. Revisi :
P Tanggal Terbit :
Halaman :
Yusri M,SKM,M.Kes
PUSKESMAS TOPOYO Nip 19840102 201001 1
(ttd Ka. UPTD)
009
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Alat
6.Prosedur/Langkah-
langkah

28
7.Bagan Alir/Diagram Alir
(Jika Perlu)
8. Hal yang perlu di
perhatikan
(Jika Perlu)
9.Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan

 Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
b) Logo Kabupaten dan lambang puskesmas
c) Tulisan judul SOP
d) Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) TulisanSOP
g) Penulisan UPTD Puskesmas
h) Penulisan Kepala UPTD Puskesmas dan penulisan NIP
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di
komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila
perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi
materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang
Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
UPTD Puskesmas .
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5).

29
 h) Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas: diberi tandatangan Kepala, nama dan
gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan:

Akhir kegiatan:

Simbol Keputusan:
Ya

30
 Tidak
Penghubung:

Dokumen :

Arsip :

g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP
yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala UPTD Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit
kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

31
 a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
danmonitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
f. Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPTD Puskesmas .

32
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakses
kembali.

J. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat
penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi
adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
(1) kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan tulisan
nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi dan nama
instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(2) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(5) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(6) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara
simetris.

b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari

33
 (1) kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi;
(2) kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan
penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal
penetapan instruksi;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi
harus merujuk pada suatu peraturan perundang- undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.

CONTOH FORMAT INSTRUKSI

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Email topoyopuskesmas54@gmail.com Kode Pos 91464

Logo Instansi dan

Nama Instansi
yang telah
dicetak

INSTRUKSI
NOMOR …/…/…/…/… Judul Instruksi
yang ditulis
dengan huruf

34
 TENTANG
…………………………………………………………. NAMA JABATAN
………………………………….. Memuat alasan
tentang perlu
ditetapkan Instruksi
Dalam rangka …………………….………..………..………... dengan ini
memberi instruksi

Kepada :
1. Nama/Jabatan Pegawai;
2. Nama/Jabatan Pegawai; Daftar pejabat yang
menerima Instruksi
3. Nama/Jabatan Pegawai;
4. Nama/Jabatan Pegawai;
Untuk :
Memuat substansi
KESATU : tentang arahan
yang diinstruksikan
…………………………………………………………………………..
KEDUA :
…………………………………………………………………………..
KETIGA :
…………………………………………………………………………..
KEEMPAT : Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.
Instruksi …. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.

Dikeluarkan di …………………… Kota seusai dengan

alamat instansi dan
pada tanggal …………………... tanggal
penandatanganan
NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP

2. Surat Perintah Tugas (SPT)

1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi
penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.

3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari

35
 (1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat
negara), yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar
memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya
surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi
kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah
kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.

36
 CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (A)

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Email topoyopuskesmas54@gmail.com Kode Pos 91464

Logo Instansi dan

Nama Instansi
yang telah
dicetak

Penomoran
SURAT PERINTAH TUGAS mengacu pada Pola
Klasifikasi Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Nama Jabatan yang
............................................................................................................................. menandatangani

Menimbang : a. bahwa
…………………………………………………………….… Memuat Peraturan/
b. bahwa …………………………………………………………….. dasar ditetapkan
Surat Tugas
…

Dasar : 1.
………………………………………………………………………;
2.
………………………………………………………………………;

Memberi Tugas

Kepada :
1. ………(Nama )………………(NIP) Daftar Pejabat yang
………………… menerima tugas
2. (Jabatan)……………………………;
2. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)
……………………………;
3. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)
……………………………;
4. dan seterusnya.

Untuk : Memuat Substansi

1. ………………………………………………………………………; arahan yang
ditugaskan
2. ………………………………………………………………………;
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.
Kota sesuai dengan
alamat Instansi dan
tanggal
Nama Tempat, Tanggal penandatanganan

Nama Jabatan,

Nama Jabatan
dan Nama
Lengkap ditulis
dengan huruf
37
 Tanda Tangan dan Cap Instansi

Nama Lengkap

Tembusan:
1. ....
2. .…

CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (B)

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Email topoyopuskesmas54@gmail.com Kode Pos 91464

Logo Instansi dan

Nama Instansi
yang telah
dicetak

Penomoran
SURAT PERINTAH TUGAS mengacu pada Pola
Klasifikasi Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Nama Jabatan yang
............................................................................................................................. menandatangani

Menimbang :
a. bahwa …………………………………………………………….… Memuat Peraturan/
b. bahwa ……………………………………………………………..… dasar ditetapkan
Surat Tugas

Dasar :
1. ………………………………………………………………………;

2. ………………………………………………………………………;

Memberi Tugas

38
No Nama NIP Jabatan
1 Daftar Pejabat yang
2 menerima tugas
3
4 dst

Untuk : Memuat Substansi

1. ………………………………………………………………………; arahan yang
ditugaskan
2. ………………………………………………………………………;
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.
Kota sesuai dengan
alamat Instansi dan
tanggal
Nama Tempat, Tanggal penandatanganan

Nama Jabatan,

Nama Jabatan
Tanda Tangan dan Cap Instansi dan Nama
Lengkap ditulis
dengan huruf
Nama Lengkap

Tembusan:
1. ....
2. .…

K. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
1) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat maupun daerah
dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri, baik di
pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari :
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara simetris,
atau logo (untuk nonpejabat negara) yang
diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan penyebutan
nama instansi;
(2) nama instansi;
(3) judul perjanjian; dan

39
 (4) nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang
dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

…………………………………… Judul perjanjian
Logo Logo (nama naskah
Pihak I DAN Pihak I dinas, para pihak,
objek perjanjian)
……………………………………

TENTANG
………………………….………………… Penomoran yang
berurutan dalam
satu tahun takwin
NOMOR…………………
NOMOR…………………

Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat Memuat identitas
di …… yang pihak yang
mengadakan dan
bertanda tangan di bawah ini menandatangani
perjanjian
1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak
I
2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak
II

bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang

………………..yang diatur
dalam ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
………………………………………………………………..
……………………………...
…………………………………………………………….

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
………………………………………………………………..
……………………………...
…………………………………………………………….

Pasal 3

40
 PELAKSANAN KEGIATAN
………………………………………………………………..
……………………………...
………………………………………………………………..
……………………………...
…………………………………………………………….

Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..
……………………………...
………………………………………………………………..
……………………………...
………………………………………………………….

Memuat materi
Pasal 5 perjanjian, yang
PENYELESAIAN PERSELISIHAN ditulis dalam
bentuk pasal-pasal
…………………………………………………………………………………
…….…………
….
…………………………………………………………………………………
…….………
…………………………………………………………………………………
…….…………
….………………………………
Pasal 6
LAIN-LAIN

(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah

pihak atau force majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan
perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan
dengan persetujuan kedua belah pihak.

(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.

(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam

kerja sama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak
Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 7
PENUTUP
…………………………………………………………………………………
…….…………
….
…………………………………………………………………………………
…….………
…………………………………………………………………………………
…….…………
….
…………………………………………………………………………………
…….………

Nama jabatan &

nama lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital 41
dicetak tebal
mencantumkan
Nama Institusi

Nama Institusi Nama Jabatan

Nama Jabatan Tanda Tangan

Tanda tangan Nama

Nama

2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

a. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan
atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun
pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan
dibubuhi materai.

42
 CONTOH FORMAT
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Email topoyopuskesmas54@gmail.com Kode Pos 91464

Logo Instansi dan

Nama Instansi
yang telah
dicetak

Penomoran
mengacu pada Pola
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG Klasifikasi Arsip
NOMOR …/…/…/…/…

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :.……………………………
memuat identitas
NIP : .…………………………… yang memberikan
Jabatan : ………………………….… kuasa
Alamat : ………………………….…

memberi kuasa / wewenang kepada

Nama :.…………………………… memuat identitas
NIP : .…………………………… yang menerima
kuasa
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ……………………….…....
Memuat
pernyataan tentang
untuk ……………………………………………………………. pemberian
…………………….…................... wewenang kepada
……………………………………………………………. pihak lain untuk
melakukan sesuatu
…………………….…................... tindakan tertentu
…………………………………………………………….

43
…………………….…...................
…………………………………………………………….
…………………….…...................

Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kisaran, ……………………..
Kota sesuai dengan
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, alamat Instansi dan
tanggal
penandatanganan

Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara;

44
 b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan
nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.

CONTOH FORMAT
BERITA ACARA

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Email topoyopuskesmas54@gmail.com Kode Pos 91464

Logo Instansi dan

Nama Instansi
yang telah
dicetak

Penomoran
mengacu pada Pola
BERITA ACARA Klasifikasi Arsip
NOMOR …/…/…/…/…

45
Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun …….., kami memuat
identitas para
masing-masing: pihak yang
melaksanakan
1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
dan
2. ...... ……(pihak lain) …………………………….., selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA, telah melaksanakan :

1. Memuat
kegiatan yang
…………………………………………………………………………………… dilaksanakan

…….
……………………………………………………………………………………
…….
2. dan seterusnya.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya

berdasarkan ........................................................
...................................................................................................................
..................................

Kota seusai
dengan
alamat
Dibuat di
……………………..

PIHAK KEDUA, PIHAK

PERTAMA,

Tanda Tangan Tanda Tangan

Tada tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap para pihak
dan para
saksi

Meengetahui / Mengesahkan
Nama Jabatan,

Tanda Tangan,

Nama Lengkap

46
 4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat
keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Email topoyopuskesmas54@gmail.com Kode Pos 91464

Logo Instansi
dan Nama
Instansi yang
telah dicetak

Penomoran
mengacu pada
SURAT KETERANGAN Pola Klasifikasi

47
 NOMOR …/…/…/…/…

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Memuat Identitas
yang memberi
Nama : .…………………………… keterangan
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…

dengan ini menerangkan bahwa

Memuat Identitas
yang diberi
Nama : .…………………………… keterangan
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Memuat
informasi
……………………………………………………………………. mengenai
…………………….… suatu hal atau
……………………………………………………………………. seseorang
untuk
…………………….… kepentingan
…………………………………………………………………….
…………………….…
…………………………………………………………………….
…………………….…
…………………………………………………………………….
…………………….…
…………………………………………………………………….
…………………….…

Kisaran, ……………………..
Kota seusai dengan
alamat instansi dan
Pejabat Pembuat Keterangan, tanggal
penandatanganan
Tanda Tangan dan Cap Instansi

Nama Lengkap

5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.

c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :

48
 a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi instansi;
(5) nomor telepon/faksimile;
(6) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.

CONTOH FORMAT
SURAT PENGANTAR

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Email topoyopuskesmas54@gmail.com Kode Pos 91464

49
 Logo Instansi
dan Nama
Instansi yang
telah dicetak

Tanggal
Pembuatan
(Tgl, Bln, Thn)
Kepada Yth :
............................................................
............................................................
............................................................

SURAT PENGANTAR
NOMOR …/…/…/…/…
No. Naskah Dinas yang Banyaknya Keterangan
Dikirimkan

Diterima tanggal………………..

Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama jabatan, Nama Jabatan
dan Nama
Lengkap ditulis
dengan huruf

Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap Instansi

Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ……………… NIP ………………

No. Telepon ………………..

6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan
dan golongan di dalam atau di luar instansi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan
atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala

50
 Bagian kepala pengumuman terdiri dari :

a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman
dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata
cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.

CONTOH FORMAT
PENGUMUMAN

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Email topoyopuskesmas54@gmail.com Kode Pos 91464

51
 Logo Instansi
dan Nama
Instansi yang
telah dicetak

Penomoran
mengacu pada
PENGUMUMAN Pola Klasifikasi
NOMOR …/…/…/…/…
TENTANG Judul
Pengumuman
.............................................................................. yang ditulis
dengan

…………………………………………………………….
…………………….….................
…………………………………………………………………….
Memuat alasan ,
…………………….…................. peraturan yang
……………………………………………………………………. menjadi dasar,
…………………….…................. dan
pembertahuan
……………………………………………………………. tentang hal
tertentu yang
…………………….….................
…………………………………………………………………….
…………………….….................
…………………………………………………………………….
…………………….….................

…………………………………………………………….
…………………….….................
…………………………………………………………………….
…………………….….................
…………………………………………………………………….
…………………….….................

Dikeluarkan di ……………………..
Pada Tanggal ..................................... Kota seusai
dengan alamat
instansi dan
Pejabat Pembuat Keterangan, tanggal
penandatangana
Tanda Tangan dan Cap Instansi

Nama Lengkap
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.

52
 b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan
serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.

CONTOH FORMAT LAPORAN

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

PEMERINTAHDINAS
KABUPATEN MAMUJU TENGAH
KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln.PUSKESMAS TOPOYO
Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Alamat: Jln.
Prov. Abd.
Sul- BarMadjid
Email Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab.
topoyopuskesmas54@gmail.com KodeMamuju Tengah
Pos 91464
Prov. Sul- Bar Email topoyopuskesmas54@gmail.com Kode Pos 91464

8. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan
jalan keluar/pemecahan yang disarankan.

53
b. Susunan
a)
Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan analisis
dan pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran
atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.

CONTOH FORMAT
TELAAHAN STAF

54
9. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan)
mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan
keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu
kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan
rapat tersebut. Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan
dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen :

55
 Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan
rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun
kepala notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua,
sekertaris, notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen yang
berupa hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis
agar dapat membedakan dari susunan sistematis. Susunan sistematika
dalam isi notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.

CONTOH FORMAT NOTULEN

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Email topoyopuskesmas54@gmail.com Kode Pos 91464

Notulen Pertemuan Nama Pertemuan :

Tempat :

56
 Tanggal: Pukul:
Susunan Acara
A. ............................................................................................
B. ............................................................................................
C. ............................................................................................
D. ............................................................................................
Pembahasan 3. ............................................................................................
4. ............................................................................................
5. ............................................................................................
6. ............................................................................................
Kesimpulan
............................................................................................
............................................................................................
Rekomendasi
............................................................................................
............................................................................................
Daftar Hadir : Terlampir

Pimpinan Pertemuan Notulen

……………………………..
……………………………
NIP: NIP:

10. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau
lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.

11. Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang
dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis.
Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

57
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Kepala UPTD Puskesmas juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut.

58
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas
diharapkan dapat membantu UPTD Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Ditetapkan di : Topoyo
Pada tanggal : ........ Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS TOPOYO

KABUPATEN MAMUJU TENGAH

YUSRI M,SKM.,M.M.Kes
NIP. 19840102 201001 1 009

DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan

Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.

59
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan

60