BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan Akreditasi Puskesmas adalah bagaimana mengatursistem
pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi
akreditasi Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan
acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaanbersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garisbesar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumeneksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional
prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas
memilikiacuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu
disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
Kabupaten Buton.
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan
memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh
dokumen terkait akreditasi Puskesmas .
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana
upaya kesehatan di Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten Buton untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas .
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukanpenilaian
Akreditasi Puskesmas.
C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas .
b. Kepala Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi
Puskesmas.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor
144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan KesehatanNasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang
Komisi Akreditasi FKTP;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78
Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian
Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun
2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
Kesehatan
17. Peraturan Bupati Buton Nomor 10 Tahun 2018 tentang Tata
Naskah KabupatenButon;
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan upaya
kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang berupa dokumen seperti surat keputusan,
pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka
Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan
berdasarkan sebagai dokumen internalyang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas . Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas untuk
memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan danpedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah
KabupatenButon, Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, Dinas
Kesehatan Kabupaten Butondan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi
Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut,
sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipundokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas .
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiapunit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karenatelah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”.
Dokumeninduk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas memberlakukan terhadap
semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu
pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun
2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi FKTP
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2015.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas adalah sebagai
berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di Puskesmas .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat ke pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan
final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
7. Metode Penomoran
a. Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah
dari surat menyurat umum dengan tata aturan
b. ditetapkan sebagai berikut :
a) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 151/SK/UKP/PKMS_BRK/VI/2019
Keterangan :
151 : Menyatakan nomor surat
SK : Menyatakan Jenis surat
UKP : Menyatakan Pokja
PKMS_BRK : Menyatakan Puskesmas Barangka
VI : Menyatakan Bulan pembuatan Surat
2019 : Menyatakan Tahun pembuatan Surat
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusunpedoman/ panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas .
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam
lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut.
c. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah
peraturan yang tingkatannyasederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajarkata
menimbang, serta ditulis dengan huruf tebal,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangandengan tahun yang lebih
awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya
dengan huruf kapital dan tebal;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah katamemutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/SuratKeputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutanketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranPeraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkanPeraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas , dituliskan nama tanpa gelar.
Penomoran mengacu
KEPUTUSAN
pada Pola Klasifikasi
KEPALA PUSKESMAS ........................................ Arsip
NOMOR : ....../....../AB/AKR/KEP/II/YYYY
TENTANG
………………………………………………………….
Judul Keputusan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ditulis dengan huruf
kapital
KEPALA PUSKESMAS ............................... ,
………………………..............................................................…..
…...............;
b. bahwa………………..............................................................…..
…................
………………………..............................................................…..
MemuatKetentuan
…...............; perundang-undangan
yang menjadi dasar
ditetapkannya
Mengingat:1. ………………………………………………………. Peraturan
………………………….
2. ……………………………………………………….
…………………………; Memuatsubtansi
tentang kebijakan
MEMUTUSKAN: yangditetapkan
KEDUA :
…………………………………………………………………………...............
KETIGA :
…………………………………………………………………………...............
Lampiran :
Keputusan ....................................
......
..................................
......................... Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
Nomor : ................................... Arsip
.....................
Tanggal : ..................................
.....................
KETUA
1. TugasPokok : ................................................................................
...........
2. Fungsi : .....................................................................
......................
3. Uraian Tugas :
a. ........................................................................................
b. ........................................................................................
dst ...
CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Memuatsubtansi
DI PUSKESMAS ............................................ tentang isi
kebijakan
yangditetapkan
JADWAL LAYANAN UKP
Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin –
08.00 – 12.30
Kamis
1. Pendaftaran
Jumat 08.00 – 10.30
Sabtu 08.00 – 12.30
Pelayanan Rawat Jalan
a. Pemeriksaan Umum Senin –
08.30 – 13.00
b. Pemeriksaan Kamis
kesehatan Ibu/KB Jumat 08.30 – 11.00
c. Pemeriksaan
2. Kesehatan Anak
dan Imunisasi
d. Pemeriksaan
Sabtu 08.30 – 13.00
Kesehatan Gigi dan
Mulut
e. Pemeriksaan
Kesehatan Lansia
dst. .....
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum Puskesmas
2. Visi Puskesmas
3. Misi Pukesmas AekLoba
4. Struktur Puskesmas
5. Motto Puskesmas
6. Tata NIlai Puskesmas
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu
B. Uraian Tugas Tim Mutu
a. Ketua Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris Manajemen Mutu
c. Auditor Internal
d. Tim Mutu UKM
e. Tim Mutu UKP
f. Tim Mutu ADMEN
BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta Wilayah
(Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas
(Di Dalam dan Luar Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
C. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
D. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
E. Data Sekolah (Format 5)
F. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian (Format 7)
2) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanp amenyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh
Puskesmas adalah dengan contoh sebagai berikut :
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar
Kepala
Nama Puskesmas
(ttd Ka. ) Nip.........................
.....
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Alat
6.Prosedur/Langkah-
langkah
7.Bagan Alir/Diagram
Alir
(Jika Perlu)
8. Hal yang perlu di
perhatikan
(Jika Perlu)
9.Unit Terkait
10. DDokumen
Terkait
11. Rekaman No Yang Isi Tanggal mulai
Historis Perubahan . diubah Perubahan diberlakukan
Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama
puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit
dan tanda tangan kepala puskesmas
b) Logo Kabupaten dan lambang puskesmas
c) Tulisan judulSOP
d) Kotak logo kabupatendan logo puskesmas
e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) TulisanSOP
g) Penulisan Puskesmas
h) Penulisan Kepala Puskesmas dan penulisan NIP
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis
tengah di komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo
kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram
alir (bila perlu), unit terkait,rekaman historis perubahan, lebar
kotak menyesuaikan isi materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalahlogo Pemerintah Kabupaten dan lambang
Puskesmas.
b. Kotak Kop/Headingdiisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerahdan
lambang Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuaiproses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas .
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala,
nama dan gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyeBABkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOPsecara spesifik. Kata
kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagaiacuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur: bagian inimerupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untukmenyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah –
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadidua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
Akhir kegiatan:
Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
Penghubung:
Dokumen :
Arsip :
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca,
segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakses kembali.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
(1)kata menimbang, yang memuat latarbelakangpenetapan
instruksi;
(2)kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
c)Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d)Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
(1)tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dantanggal
penetapan instruksi;
(2)nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
koma;
(3)tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4)nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
5)Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok
sehingga instruksi harus merujuk pada suatuperaturan
perundang- undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak
dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
INSTRUKSI
NOMOR…/…/…/…/… JudulInstruksi
yangditulis dengan
huruf kapital
TENTANG
………………………………………………………….
NAMAJABATAN………………………………….. Memuat alasan
tentangperlu ditetapkan
Instruksi
Dalam rangka …………………….………..………..………... dengan ini
memberi instruksi
Kepada:
1.Nama/JabatanPegawai;
Daftar pejabatyang
2.Nama/JabatanPegawai; menerima Instruksi
3.Nama/JabatanPegawai;
4. Nama/JabatanPegawai;
Untuk :
Memuat substansi
KESATU :………………………………………………………………………….. tentangarahan yang
diinstruksikan
KEDUA : …………………………………………………………………………..
KETIGA :…………………………………………………………………………..
KEEMPAT :Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung
jawab.
Instruksi….ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.
Kota seusai dengan
alamat instansi dan
Dikeluarkandi…………………… tanggal
penandatanganan
Pada tanggal…………………...
NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (A)
KOP PUSKESMAS
Penomoran mengacu
Logo Instansi
pada Pola dan
Klasifikasi
SURATPERINTAH TUGAS Nama Instansi yang
Arsip
telah dicetak
NOMOR…/…/…/…/…
Nama Jabatan yang
menandatangani
.............................................................................................................................
Menimbang: a.bahwa…………………………………………………………….…
b.bahwa……………………………………………………………..… Memuat Peraturan/
dasar ditetapkanSurat
Dasar : 1. ………………………………………………………………………; Tugas
2.………………………………………………………………………;
MemberiTugas
Kepada :
1.………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan) DaftarPejabat yang
……………………………; menerima tugas
2.………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)
……………………………;
3.………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)
……………………………;
4.danseterusnya.
Untuk : MemuatSubstansi
1.………………………………………………………………………; arahan yang ditugaskan
2.………………………………………………………………………;
3.………………………………………………………………………;
4.danseterusnya.
Kota sesuai dengan
alamatInstansi dan
tanggal
NamaTempat,Tanggal penandatanganan
NamaJabatan,
Tembusan:
1.....
2..…
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (B)
Menimbang: a.bahwa…………………………………………………………….…
b.bahwa……………………………………………………………..… Memuat Peraturan/
dasar ditetapkanSurat
Dasar : 1. ………………………………………………………………………; Tugas
2.………………………………………………………………………;
MemberiTugas
NamaJabatan,
Tembusan:
1.....
2..…
CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTARINSTANSIDALAM NEGERI
TENTANG
Penomoran
………………………….………………… yangberurutan
dalamsatu tahun
NOMOR………………… takwin
NOMOR…………………
bersepakatunutkmelakukankerjasamadalambidang………………..yangdiatur
dalamketentuansebagaiberikut:
Pasal1
………………………………………………………………..
……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal2
RUANGLINGKUPKERJASAMA
………………………………………………………………..
……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal3
PELAKSANANKEGIATAN
………………………………………………………………..
……………………………...
………………………………………………………………..
……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..
……………………………...
………………………………………………………………..
……………………………...
………………………………………………………….
Memuat materi
perjanjian, yangditulis
Pasal5 dalambentuk pasal-
PENYELESAIANPERSELISIHAN pasal
……………………………………………………………………………………….
…………
….……………………………………………………………………………………….
………
……………………………………………………………………………………….
…………
….………………………………
Pasal6
LAIN-LAIN
(2) YangtermasukforceMajeureadalah:
a. bencanaalam;
b. tindakanpemerintahdibidangfiskaldanmoneter;
c. keadaankeamananyangtidakmengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalanterhadap piagam kerja sama ini akan
diatur bersamakemudianolehPihakPertamadanPihakKedua.
Pasal7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….
…………
….……………………………………………………………………………………….
………
……………………………………………………………………………………….
…………
….……………………………………………………………………………………….
………
Nama Nama
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
a.Pengertian
Suratkuasa/ Pendelegasian wewenang adalahnaskahdinasyang
berisipemberian wewenang
kepadabadanhukum/kelompokorang/perseoranganatau pihaklain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
b.Susunan
1)Kepala
Bagian kepalasurat kuasa terdiri dari
a)kopnaskahdinasyangberisilogodannamainstansi,yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan hurufkapital;
b)judulsurat
kuasa;
c) nomorsurat
kuasa.
2)Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3)Kaki
Bagian kakisurat kuasamemuatketerangan tempat,tanggal, bulan,
dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak
yang berkepentingan,dan dibubuhi materai.
CONTOH FORMAT
SURATKUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG
KOP PUSKESMAS
Penomoran mengacu
Logo Instansi
pada Pola dan
Klasifikasi
SURATKUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG Nama
Arsip Instansi yang
NOMOR…/…/…/…/… telah dicetak
Yangbertandatangandibawahini,
Nama :.……………………………
memuat identitas yang
NIP : .…………………………… memberikan kuasa
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ………………………….…
Barangka,……………………..
Kota sesuai dengan
PenerimaKuasa, PemberiKuasa, alamatInstansi dan
tanggal
penandatanganan
TandaTangan MateraidanTandaTangan
NamaLengkap NamaLengkap
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani
oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1)Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan
huruf kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara
terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan
para pihak yang membuatberita acara;
b) substansi berita acara.
3)Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
CONTOH FORMAT
BERITA ACARA
KOP PUSKEMAS
2. ......……(pihaklain)……………………………..,selanjutnyadisebut
PIHAKKEDUA,telah melaksanakan :
Memuat kegiatan
1.…………………………………………………………………………………………. yang dilaksanakan
………………………………………………………………………………………….
2.danseterusnya.
Beritaacarainidibuatdengansesungguhnyaberdasarkan ........................................................
...............................................................................................................................................
......
Kota seusai
dengan alamat
instansi
Dibuatdi……………………..
PIHAKKEDUA, PIHAKPERTAMA,
TandaTangan TandaTangan
Tada tangan para
NamaLengkap NamaLengkap pihak dan para
saksi
Meengetahui / Mengesahkan
NamaJabatan,
TandaTangan,
NamaLengkap
4. Surat Keterangan
a.Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b.Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c.Susunan
1)Kepala
Bagian kepalasurat keterangan terdiri
dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) judu lsurat keterangan;
c) nomorsurat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan
tempat,tanggal, bulan, tahun, namajabatan, tanda tangan, dan
namapejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi
bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN
KOP PUSKESMAS
Penomoran mengacu
Logo Instansi
pada Pola dan
Klasifikasi
SURAT KETERANGAN Nama
Arsip Instansi yang
NOMOR…/…/…/…/… telah dicetak
Yangbertandatangandibawahini,
Memuat Identitas
yang memberi
Nama :.…………………………… keterangan
NIP :.……………………………
Jabatan : ………………………….…
denganinimenerangkanbahwa
Memuat Identitas
yang diberi
Nama :.…………………………… keterangan
NIP :.……………………………
Jabatan : ………………………….…
Memuat informasi
mengenai suatu
…………………………………………………………………….…………………….… hal atau
…………………………………………………………………….…………………….… seseoranguntuk
…………………………………………………………………….…………………….… kepentingan
…………………………………………………………………….…………………….… kedinasan
…………………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
Barangka,……………………..
Kota seusai dengan
alamat instansi dan
PejabatPembuatKeterangan, tanggal
penandatanganan
TandaTangandanCapInstansi
NamaLengkap
5. Surat Pengantar
a.Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
b.Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c.Susunan
1)Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a)kop naskah dinas;
b)nomor;
c) tanggal;
d)nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2)Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari
a)nomor urut;
b)jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d)keterangan.
3)Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a)pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1)nama jabatan pembuat pengantar;
(2)tanda tangan;
(3)nama dan NIP;
(4)stempel jabatan/instansi
b)penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1)nama jabatan
penerima;
(2)tanda tangan;
(3)nama dan NIP;
(4)cap instansi instansi;
(5)nomor telepon/faksimile;
(6)tanggal penerimaan.
d.Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap:lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
e.Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
CONTOH FORMAT
SURAT PENGANTAR
KOP PUSKESMAS
SURATPENGANTAR
NOMOR…/…/…/…/…
Diterimatanggal………………..
Penerima Pengirim
Namajabatan, Nama Jabatan dan
Namajabatan,
Nama Lengkap
ditulis dengan huruf
TandaTangan TandaTangandanCapInstansi awal Kapital
NamaLengkap NamaLengkap
NIP……………… NIP………………
6. Pengumuman
a.Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi
atau perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
b.Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c.Susunan
1)Kepala
CONTOH FORMAT
PENGUMUMAN
KOP PUSKESMAS
Penomoran mengacu
Logo Instansi
pada Pola dan
Klasifikasi
PENGUMUMAN Nama
Arsip Instansi yang
NOMOR…/…/…/…/… telah dicetak
TENTANG Judul
Pengumuman yang
ditulisdengan
..............................................................................
Huruf kapital
…………………………………………………………….…………………….
….................
…………………………………………………………………….……………………. Memuat alasan,
…................. peraturan yang menjadi
…………………………………………………………………….……………………. dasar, dan
…................. pembertahuan
tentanghal tertentu yang
…………………………………………………………….……………………. dianggap mendesak
….................
…………………………………………………………………….…………………….
….................
…………………………………………………………………….…………………….
….................
…………………………………………………………….…………………….
….................
…………………………………………………………………….…………………….
….................
…………………………………………………………………….…………………….
….................
Dikeluarkan di ……………………..
Pada Tanggal ..................................... Kota seusai dengan
alamat instansi dan
tanggal
PejabatPembuatKeterangan, penandatanganan
TandaTangandanCapInstansi
NamaLengkap
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematikalaporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang
dilaksanakan, faktor
yangmempengaruhi,hasilpelaksanaan
kegiatan,hambatanyang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhirlaporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatanlaporan;
2) nama jabatan pejabat pembuatlaporan,ditulis denganhuruf
awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
CONTOH FORMAT
TELAAHAN STAF
9. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya
acara (kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah,
sampai dengan pengambilan keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis,
dari suatu kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah
penting terhadap kegiatan rapat tersebut. Karena di dalam
notulen/notula semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara
tertulis, berikut fungsi notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari
keputusan rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen.
Adapun kepala notulen berisi tentang:
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil
ketua, sekertaris, notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari
notulen yang berupa hal-hal yang di bahas dan hasil
keputusan rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat membedakan
dari susunan sistematis. Susunan sistematika dalam isi
notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.
KOP PUSKESMAS
…………………………….. ……………………………
NIP: NIP:
10. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar
naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat
dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu
berisi keterangan yang diperlukan.
Ditetapkan di : Barangka
Pada tanggal : 4 Januari 2021
Sariati ,SKM
NIP. 19830722 201001 2 028
DAFTAR PUSTAKA