Panduan Tata Naskah

PANDUAN TATA NASKAH
Pembuatan Dokumen TIM AKREDITASI

Tanggal 3 Januari 2018
Jumlah Halaman 86 Halaman
JL. RAYA BANDUNGREJO KM. 11,5 MRANGGEN DEMAK

TELP. (024) 672 5555; FAX. (024) 672 5550
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ........................................................................................................... i
DAFTAR ISI ....................................................................................................................... ii
PERATURAN DIREKTUR ................................................................................................ 1
BAB I DEFINISI
A. Latar Belakang ......................................................................................................... 3
B. Maksud dan Tujuan ................................................................................................. 3
C. Sasaran ..................................................................................................................... 3
D. Asas.......................................................................................................................... 4
E. Pengertian Umum .................................................................................................... 4
BAB II RUANG LINGKUP................................................................................................ 6
BAB III TATA LAKSANA

A. Jenis ......................................................................................................................... 7
B. Bentuk
1. Naskah yang Disusun Sebagai Produk Hukum/ Regulasi
a. Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit ...................................................... 9
b. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit..................................................... 16
c. Instruksi ........................................................................................................ 20
d. Surat Edaran Direktur Utama Rumah Sakit ................................................. 23
e. Standar Prosedur Operasional (SPO) ........................................................... 25
f. Program Kerja/ Program .............................................................................. 31
g. Pedoman Kerja ............................................................................................. 32
h. Perjanjian ..................................................................................................... 32
2. Naskah yang Dirumuskan Dalam Bentuk Surat

a. Surat Biasa ................................................................................................... 35
b. Surat Keterangan .......................................................................................... 37
c. Surat Perintah ............................................................................................... 39
d. Surat Cuti/ Izin ............................................................................................. 41
e. Surat Kuasa .................................................................................................. 43
f. Surat Undangan ............................................................................................ 45
g. Surat Panggilan ............................................................................................ 47
h. Memorandum ............................................................................................... 49
i. Pengumuman................................................................................................ 51
j. Laporan ........................................................................................................ 53
k. Surat Pengantar ............................................................................................ 55
l. Lembar Disposisi ......................................................................................... 57
m. Nota Dinas ................................................................................................... 59
ii
n. Berita Acara ................................................................................................. 61
o. Telaah Staf ................................................................................................... 63
p. Rekomendasi ................................................................................................ 66
q. Daftar Hadir ................................................................................................. 68
r. Sertifikat Pelatihan ....................................................................................... 70
s. Notulen ......................................................................................................... 73
t. Data Pribadi pada Surat Elektronik.............................................................. 75
BAB IV PENYUSUNAN NASKAH

A. Penyusunan Naskah Regulasi dan Surat Menyurat ................................................. 76
B. Penyusunan Naskah dalam Bentuk Surat ................................................................ 76
C. Penulisan Data Pribadi pada Surat Elektronik ......................................................... 77
D. Bentuk Stempel Rumah Sakit Pelita Anugerah ....................................................... 78
E. KopSurat .................................................................................................................. 79
F. Amplop Surat ........................................................................................................... 79
G. Halaman Sampul/ Cover .......................................................................................... 79
H. Jenis dan Kewenangan Penandatanganan ................................................................ 80
I. Pembubuhan Paraf ................................................................................................... 80
J. Penggunaan a.n dan Plh ........................................................................................... 80
K. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat ....................................................... 81
BAB V PENGENDALIAN NASKAH

A. Tanggungjawab ........................................................................................................ 82
B. Pengesahan Dokumen .............................................................................................. 82
C. Identifikasi Dokumen .............................................................................................. 83
D. Pendistribusian dan Pengendalian Dokumen ........................................................... 84
E. Pemeliharaan Dokumen ........................................................................................... 85
F. Perubahan Dokumen ................................................................................................ 85
BAB VI DOKUMENTASI ................................................................................................. 86
iii
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PELITA ANUGERAH
NOMOR. 004/PER.DIR/RSPA/I/2018
TENTANG
PANDUAN TATA NASKAH
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PELITA ANUGERAH
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan

tugas pokok Rumah Sakit Pelita Anugerah di bidang
administrasi perlu penyeragaman pengelolaan tata naskah di
Lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan peraturan Direktur Utama
tentang Panduan Tata Naskah.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang

Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran
Negara 4846);
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
152, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5071);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5286);
4. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 Tahun 2014
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 432);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2017 Tentang Tata Naskah di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
147/Menkes/Per/I/2011 tentang Perijinan Rumah Sakit;
1
8. Peraturan Bupati Demak Nomor 20 tahun 2013 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Demak.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PELITA
ANUGERAH TENTANG PANDUAN TATA NASKAH.
Pasal 1
Panduan Tata Naskah sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Peraturan Direktur ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari peraturan ini.
Pasal 2
Panduan Tata Naskah merupakan acuan dalam pengelolaan tata
naskah di Rumah Sakit Pelita Anugerah.
Pasal 3
Setiap Surat Keputusan dan Peraturan Direktur yang disahkan mulai
tanggal Panduan ini ditetapkan akan dilakukan review terhadap isi
dari tata naskah tersebut maksimal 3 tahun.
Pasal 4
Dengan ditetapkannya Peraturan ini, maka Peraturan sebelumnya
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 5
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Demak
pada tanggal 3 Januari 2018
DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT PELITA ANUGERAH
dr. ENDANG AGUSTINAR, M.Kes
2
LAMPIRAN :
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
NOMOR. 004/PER.DIR/RSPA/I/2018
TENTANG PANDUAN TATA
NASKAH
PANDUAN TATA NASKAH
BAB I
DEFINISI
A. Latar Belakang
Panduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Pelita Anugerah. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Pelita Anugerah adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Panduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang tata naskah yaitu jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan Bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta pengelolaan regulasi ( kebijakan dan
prosedur internal rumah sakit ).
Penyusunan panduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah sangat
diperlukan sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah dan pengendalian dokumen
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas di Rumah
Sakit Pelita Anugerah secara berdaya guna dan berhasil guna.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah dinas di
Lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah.
2. Tujuan
Menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Pelita
Anugerah.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
3
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Pelita
Anugerah yang efisien dan efektif.
D. Asas
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara
lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi ( isi ) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan
dan distribusi.
E. Pengertian Umum
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi ( data yang ada artinya ) dan media pendukungnya ( bisa
berupa kertas, file elektronik, dll ).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis ( naskah ) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah ( tata persuratan, distribusi, formulir, dan media ), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah, secara
vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Pelita Anugerah dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah
Sakit Pelita Anugerah.
4
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit Pelita Anugerah.
12. Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Pelita
Anugerah sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, panduan dan peraturan.
13. Dokumen Dikendalikan adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui secara berkala
sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan
kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan / revisi
terhadap dokumen tersebut, maka sekretariat berkewajiban untuk memberikan revisi
yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
14. Dokumen Tidak Dikendalikan, adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan
tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen
ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi
perubahan / revisi pada dokumen tersebut, maka sekretariat tidak berkewajiban untuk
memberikan revisi yang terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
16. Pengubahan Dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.
5
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup panduan penyusunan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Pelita
Anugerah meliputi :
1. Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.
2. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan,
perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
3. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan dan
pendistribusian dokumen.
6
BAB III
TATA LAKSANA
A. Jenis
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit;
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit adalah naskah berbentuk peraturan yang
mengatur urusan Rumah Sakit Pelita Anugerah untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi
dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah.
b. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja unit
pelaksana teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur Utama Rumah Sakit;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur Utama Rumah Sakit;
Surat edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional ( SPO ) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. Berdasarkan
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran dan Undang-
Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, SPO adalah suatu perangkat
instruksi / langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
f. Program Kerja
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, tersusun secara rinci dan
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga / unit kerja.
g. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
7
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa;
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat / pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/ pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan,
dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi pemerintah / badan hukum / swasta / perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan / persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat /
pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat
rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan
dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai
di lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah dan / atau masyarakat.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan / dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar / menyampaikan
barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
8
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran
A4.
m. Nota Dinas
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota dinas memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang, dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
n. Berita Acara;
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan
pimpinan.
o. Telaah Staf;
Telaah staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
p. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
q. Daftar Hadir;
Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
r. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
s. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
t. Data Pribadi pada Surat Elektronik
B. Bentuk
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Pelita
Anugerah.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan huruf kapital
(bold).
9
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit:
XXX/PER.DIR/RSPA/I/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS: RSPA
Singkatan unit yang bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan

menggunakan huruf kapital (bold).
e) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf
kapital (bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul ( Direktur Utama ) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
10
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan dan atau kebijakan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum.
b) Diktum sebagaimana tercantum dalam poin a) dapat dikemas dalam
format sebagai berikut:
1) Format 1
Pasal 1
(1) .....................................................................................................
......................
(2) .....................................................................................................
......................
Pasal 2
..............................................................................................................
.............
Dst.
2) Format 2
BAB I
PENDAHULUAN
Pasal 1
(1) .....................................................................................................
......................
(2) .....................................................................................................
......................
BAB II
...................
Pasal 2
..............................................................................................................
.............
Dst.
c) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya;
d) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
e) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani. Ditulis disebelah kanan margin.
11
f) Penandatanganan
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur Utama
Rumah Sakit Pelita Anugerah dan keabsahan salinan dilakukan oleh sekretaris
direksi. Ditulis di sebelah kanan margin
Format 1 Naskah Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit

NOMOR. XXX/PER.DIR/RSPA/I/2018
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PELITA ANUGERAH
TENTANG MMMMMMMMMMMMM.
Pasal 1
Panduan …………. Rumah Sakit …………. sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan Direktur Rumah Sakit ………… ini merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
Pasal 2
Panduan …………. Kesehatan Rumah Sakit…………. ini harus dijadikan acuan
guna kesempurnaan kegiatan.
Pasal 3
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di…………...
pada tanggal ……………
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT,

12
Format 2 Naskah Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit

NOMOR. XXX/PER.DIR/RSPA/I/2018
TENTANG
2. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PELITA ANUGERAH
TENTANG MMMMMMMMMMMMM.
BAB I
MMMMMMMMMMMMMMMM
Pasal 1
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
(2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Pasal 2
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
BAB II
MMMMMMMMMMMMMMMMM
Pasal 3
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
13
Format Naskah Lampiran Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit
LAMPIRAN :
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
NOMOR. XXX/PER.DIR/I/2018
TENTANG PEDOMAN / PANDUAN M
MMMMMMMM
PEDOMAN / PANDUAN MMMMMMMMMMM
BAB I
MMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
BAB II
MMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT PELITA ANUGERAH,
14
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Pelita Anugerah berupa:
1) Kebijakan
Kebijakan rumah sakit adalah penetapan Direktur Utama Rumah Sakit pada
tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan
bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun
pedoman / panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah-langkah
untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan ditetapkan dengan
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit. Kebijakan dapat dituangkan dalam
pasal-pasal di dalam peraturan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan.
2) Pedoman atau Panduan
Pedoman atau panduan disusun sebagai lampiran dari Peraturan Direktur.
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, yaitu merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 ( satu ) kegiatan.
Walaupun format baku sistematika pedoman / panduan tidak ditetapkan,
namun ada sistematika yang lazim digunakan sekurang-kurangnya memuat
sebagai berikut :
a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja:

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
15
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV KEBIJAKAN
BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB VI LOGISTIK
BAB VII KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VIII KESELAMATAN KERJA
BAB IX PENGENDALIAN MUTU
BAB X PENUTUP
c) Format Pedoman / Panduan

Dalam penyusunan Pedoman atau Panduan sekurang-kurangnya memuat:
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
b. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur Utama Rumah Sakit adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Pelita
Anugerah
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital ( bold )
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman ( center ) dengan
menggunakan huruf kapital ( bold ).
Penomoran Surat Keputusan Direktur utama Rumah Sakit :
XXX/SK.DIR/RSPA/I/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSPA
Singkatan unit yang bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditengah margin ( center ) dengan
menggunakan huruf kapital ( bold ).
16
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin ( center ) dengan menggunakan
huruf kapital ( bold ).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital ( bold ).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul ( Direktur Utama ) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan. Ditulis
disebelah kanan margin.
17
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur
Utama Rumah Sakit Pelita Anugerah dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.
18
Format Naskah Surat Keputusan
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PELITA ANUGERAH

NOMOR. XXX/SK.DIR/RSPA/I/2018
TENTANG
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
19
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Pelita
Anugerah
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor instruksi ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital
(bold) Penomoran naskah instruksi:
XXX/I.DIR/RSPA/I/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS: RSPA
Singkatan unit yang bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital ( bold ).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah
kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
20
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan
dalam bentuk Kesatu, Kedua, dan seterusnya. Kata Kesatu, Kedua, Ketiga,
dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi. Ditulis di sebelah
kanan margin.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur Utama Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur Utama
Rumah Sakit Pelita Anugerah dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.
21
Format Naskah Instruksi
INSTRUKSI DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PELITA ANUGERAH

NOMOR. XXX/I.DIR/RSPA/I/2018
TENTANG
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :
PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : dst.
22
d. Surat Edaran Direktur Utama Rumah Sakit
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Pelita Anugerah.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Pelita
Anugerah, ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital ( bold ).
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital
( bold ) dibawah surat edaran.
Penomoran surat edaran
XXX/SE.DIR/RSPA/I/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSPA
Singkatan unit yang bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf
kapital.
e) Rumusan judul ( Direktur Utama ) Surat Edaran ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) stempel Rumah Sakit Pelita Anugerah
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur Utama Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur
Utama Rumah Sakit Pelita Anugerah dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direksi.
23
Format Naskah Surat Edaran
(KOP)
SURAT EDARAN
SURAT EDARAN
Nomor.
Nomor. XXX/SE/DIR/RSPA/I/2018
TENTANGTENTANG
……………………………………………… (Huruf kapital)
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
………………………………………………………………….
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
Direktur Utama Rumah Sakit,
pada tanggal
dr. Endang Agustinar, M.Kes ……………
24
e. Standar Prosedur operasional ( SPO )
1) Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
2) Manfaat SPO
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan rumah sakit / akreditasi rumah
sakit
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
c) Memastikan staf rumah sakit memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
3) Tanggung Jawab
a) Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab
dalam mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO Rumah Sakit
Pelita Anugerah.
b) Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan
awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
c) Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit Kerja
yang terkait dan ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk melakukan pengecekan keterkaitan SPO yang
diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
4) Syarat Penyusunan SPO :

a) Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
b) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di
suatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang
harus dibuat / disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO
dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus
ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal
yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh
SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut
c) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien diminta memberikan
tanggapan.
25
d) Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
e) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek
harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin,
dan kata lain yang menimbulkan makna ganda.
f) SPO harus menggunakan kalimat perintah / instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
g) SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Contoh:
Diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di rumah sakit
PEMILIHAN PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA BARANG
MENEMPATKAN DI GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-

masing kotak dan dibuat alurnya.
5) Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO

a) Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya lainnya
b) Ada fasilitator / petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
c) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
d) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
26
e) Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
6) Proses Penyusunan SPO

a) Rancangan awal SPO disusun oleh kepala unit kerja. Bila melibatkan unit
kerja lain, harus melibatkan kepala unit kerja terkait tersebut.
b) Kepala unit kerja melakukan permintaan pengajuan atau perubahan
dokumen dan disampaikan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan melampirkan rancangan awal SPO.
c) Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa
SPO yang diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau
bertentangan dengan regulasi RS yang telah ditetapkan sebelumnya.
d) Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan unit kerja
yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.
e) Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien mengajukannya kepada Direktur Utama
Rumah Sakit melalui direksi terkait.
f) Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan
duplikat SPO yang telah disahkan kepada unit kerja terkait.
7) Pengesahan
a) Standar Prosedur Operasional ( SPO ) yang diajukan dinyatakan mulai
berlaku setelah ditanda-tangani oleh Direktur Utama Rumah Sakit Pelita
Anugerah.
b) Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur Utama Rumah Sakit
Pelita Anugerah dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan dengan
SPO yang sudah ada sebelumnya, maka Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien segera melakukan kajian dan mengajukan ketetapan
terhadap SPO tersebut kepada Direktur Utama Rumah Sakit Pelita
Anugerah.
8) Tata Cara Penyimpanan SPO

a) Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur Utama Rumah Sakit
Pelita Anugerah disimpan dan didokumentasikan di sekretariat Rumah
Sakit
b) Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) Duplikat SPO disimpan di masing-masing unit kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah
sekretariat Rumah Sakit dengan membubuhkan cap ”Dokumen
Terkendali” disertai kode unit kerja dimana SPO ditempatkan.
d) Bila SPO sudah tidak berlaku atau tidak dipergunakan lagi karena revisi
atau hal lainnya, maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat RS melalui Panitia Peningkatan
27
Mutu dan Keselamatan Pasien, sehingga di unit kerja hanya ada duplikat
SPO yang masih berlaku.
e) Duplikat SPO di unit kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya
bisa dibaca oleh staf RS yang berwenang.
f) Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah Sakit, harus
dengan persetujuan Direktur Utama Rumah Sakit Pelita Anugerah.
9) Tata Cara Evaluasi

a) Evaluasi SPO dilaksanakan oleh unit kerja sesuai kebutuhan minimal 3
tahun sekali.
b) Perbaikan / revisi dilakukan :
(1) Atas instruksi direksi
(2) Terjadi perubahan organisasi rumah sakit
(3) Usulan unit kerja
(4) Berdasarkan hasil temuan / evaluasi audit internal atau eksternal
(5) Perubahan regulasi pemerintah
(6) Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
c) Bila terjadi pergantian Direktur Utama Rumah Sakit / pimpinan rumah

sakit, bila SPO memang masih sesuai / dipergunakan maka tidak perlu di
revisi.
10) Bentuk dan susunan :

a) Kepala
(1)Kepala naskah sebelah kiri memuat kop naskah standar prosedur
operasional terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Pelita Anugerah
(2)Kepala naskah sebelah kanan memuat
(a) Judul standar prosedur operasional ditulis dengan huruf kapital.
(b) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul. Nomor SPO diperoleh dari
sekretariat Rumah Sakit Pelita Anugerah.
Penomoran dokumen
XXX/SPO.LAB/RSPA/I/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSPA
Singkatan unit yang
bertanggung jawab terhadap
dokumen
Kode nama dokumen
Nomor urut dokumen
b) Batang Tubuh / Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
28
(1) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Pelita Anugerah
(2) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen
(3) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman
(4)Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh :
Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas
pasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama,
tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.
(5)Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Kata kunci : ”Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
.............”
Contoh :
Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
adalah memastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien di
rawat di Rumah Sakit Pelita Anugerah.
(6)Kebijakan : berisi kebijakan Direktur Utama Rumah Sakit yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan /
keputusan dari kebijakan terkait.
Contoh :
Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
pasien ( Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Nomor
006/PER/DIR/II/2018 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit).
(7)Prosedur : merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus
berupa kalimat perintah / instruksi.
Contoh :
SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
(a) Persiapan alat :
 Gelang identitas pasien ( gelang biru / pink)
 Berkas rekam medis pasien
 Alat tulis
(b) Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan nomor
rekam medis) sesuai berkas rekam medis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi / siang / malam, Bapak / Ibu”
 Dst.....
29
(8)Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Contoh :
Instalasi terkait : Intalasi rawat inap, Instalasi Gawat Darurat,
Intensive Care Unit
Format Naskah Standar Prosedur Operasional

MMMMMMMMMMMMMMMMMMM
SEBAGAI HEADER
Jalan Raya Bandungrejo KM 11,5 No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
Mranggen, Demak 59567
Telp. (024) 6725555 000/SPO.XXX/RSPA/I/2018 00 30 dari 1
Fax. (024) 672 5550
Ditetapkan,
DIREKTUR UTAMA
STANDAR
Tanggal Terbit : RS PELITA ANUGERAH
PROSEDUR
................... 2018
OPERASIONAL
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait
30
f. Program Kerja/ Program
1) Tujuan Program Kerja
Umum:
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja dan komite / tim
sehingga tujuan dapat tercapai.
Khusus:
a) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
b) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana
melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
c) Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
2) Sistematika / Format Program Kerja sekurang-kurangnya memuat:

a) BAB I PENDAHULUAN
Berisi hal-hal bersifat umum yang masih terkait dengan program.
b) BAB II LATAR BELAKANG
Merupakan alasan mengapa program tersebut disusun
c) BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan umum berisi garis besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
d) BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Merupakan langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tujuan program dapat tercapai.
e) BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit dan lain-lain.
f) BAB VI SASARAN
Target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan
program.
g) BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan
program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut dilaksanakan.
Contoh jadwal :
BULAN
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 dst
1. Pembentukan tim X
2. Rapat tim X X X X X X
3. Dst
h) BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN

PELAPORAN
Merupakan evaluasi dari jadwal kegiatan setiap kurun waktu tertentu,
sehingga apabila ada penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki
dan tidak mengganggu program secara keseluruhan.
31
i) BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan, adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan serta keapda siapa saja laporan tersebut
harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh.
g. Pedoman Kerja
1) Tujuan Pedoman Kerja
Sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan komite / tim sehingga tujuan
dapat tercapai.
2) Sistematika / Format Pedoman Kerja
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
ISI
BAB III
MONITORING DAN EVALUASI
h. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Perjanjian Kerjasama” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas dengan huruf kapital ( Bold );
b) Tulisan “Antara” dengan huruf kapital ( Bold );
c) Tulisan “Dengan” dengan huruf kapital ( Bold );
d) Tulisan “Tentang” dengan huruf kapital ( Bold );
e) Judul Perjanjian Kerjasama yang dituliskan dengan huruf kapital ( Bold );
f) Nomor perjanjian Pihak Pertama
g) Nomor perjanjian Pihak Kedua
2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIK, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut
32
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi-sanksi hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama instansi dan jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan / Instansi;
33
Format Naskah Perjanjian
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
XXXXXXXXXXXX
DENGAN
XXXXXXXXXXXX
TENTANG
XXXXXXXXXXXX
Nomor ………./………./………/……..
Nomor ………./………./………/……..
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun

MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmm adalah Mmmmmmmmmmm yang berkedudukan di Mmmmmmmmm bertindak
untuk dan atas nama Mmmmmmmmmmm selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Mmmmmmm adalah Mmmmmmmmmmm yang berkedudukan di Mmmmmmmmm bertindak
untuk dan atas nama Mmmmmmmmmmm selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal 1
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dst
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
INSTANSI INSTANSI
JABATAN JABATAN
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
34
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Pelita Anugerah;
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa

001/DIR.RSPA/III/2018
Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit : RSPA
Singkatan Direktur Utama Rumah Sakit
Nomor urut penerbitan surat
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
35
Format Naskah Surat Biasa
Demak, mmmmmmm
Nomor : 001/DIR/RSPA/III/2018
Lampiran : xxx
Perihal : Mmmmmmm
Kepada Yth:
Mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmm
Dengan hormat,
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Nama Jabatan
TTD & stempel
Nama Terang
Tembusan:
36
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Pelita Anugerah.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran surat keterangan

013/KET.DIR/RSPA/I/2018
Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat
Singkatan Direktur Utama Rumah Sakit
Singkatan Rumah Sakit: RSPA
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut surat berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan / instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
37
Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
NOMOR. 013/KET.DIR/RSPA/I/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Utama Rumah Sakit Pelita Anugerah
menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmmm, ………………
Jabatan
Nama Jelas
38
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Pelita Anugerah.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
39
Format Surat Perintah
SURAT PERINTAH
NOMOR. …………
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan:
40
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop terdiri atas logo Rumah Sakit Pelita Anugerah;
b) Tulisan Surat Izin ditempatkan ditengah-tengah isi naskah, ditulis dengan
huruf kapital;
c) Nomor ditempatkan dibawah Rekomendasi;
d) Tulisan Tentang;
e) Judul Surat Izin ditempatkan dibawah Tentang
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Dasar surat izin;
b) Tulisan Memberi Izin;
c) Tulisan Kepada ditempatkan dibawah Memberi Izin;
d) Identitas dan keterangan yang diberi izin, mencakup
(1) Nama
(2) Jabatan
(3) Alamat
(4) Untuk / keperluan
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

a) Nama tempat penetapan;
b) Tangal, bulan dan tahun penetapan;
c) Jabatan pembuat Rekomendasi;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama Jelas, pangkat dan NIK;
f) Stempel jabatan / instansi.
41
Format Naskah Surat Cuti / Izin
SURAT IZIN
NOMOR. …………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Dasar : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmm
c. Dst.
MEMBERI IZIN
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,
Nama Jelas
TEMBUSAN: (apabila ada)

1. Mmmmmmmmmm
2. Dst.
42
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Pelita Anugerah.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
c) Nomor diposisikan di bawah surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, NIK dan jabatan pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
43
Format Naskah Surat Kuasa
SURAT KUASA
Nomor. …………
Yang bertandatangan di bawah ini:

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demak, mmmmmmmmmmmm
Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Jelas Nama Jelas
44
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Pelita Anugerah.
b) Tulisan Undangan.
c) Nomor undangan ditulis dibawah Undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan di bagian kiri.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat penutup.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) stempel jabatan / instansi, dan
e) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
45
Format Surat Undangan
UNDANGAN
Nomor. …………
Kepada Yth.
Mmmmmmmm
Di mmmmmm
mmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmm.
Hari / tanggal : Mmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm.
Demak, mmmmmmmmmm
Jabatan
TTD & stempel
Nama Jelas
46
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, sifat, lampiran dan perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

a) Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil;
b) Maksud surat panggilan tersebut.
3) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri atas :

a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan / instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
47
Format Surat Panggilan
Demak, mmmmmmmmmmm
Nomor : Mmmmmmmm
Sifat : Mmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmm
Perihal : Mmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di mmmmmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm.
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan:
48
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Pelita Anugerah;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
d) Kata dari ditulis di sebelah kiri.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
b) Nama jabatan,
c) Tanda tangan pejabat,
d) Nama jelas.
49
Format Memorandum
MEMORANDUM
Kepada Yth : Mmmmmmmm

Dari : Mmmmmmmm
mmmmmmmmmmm.
Demak, mmmmmmmmmm
Jabatan
TTD & stempel
Nama Jelas
50
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Pelita Anugerah.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
51
Format Pengumuman
PENGUMUMAN
Tentang
Mmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di :
Mmmmmm
Pada tanggal :
mmmmmm
Jabatan
TTD & stempel
Nama Jelas
52
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
53
Format Sampul Laporan
LAPORAN ……………………………..
JL. RAYA BANDUNGREJO KM. 11,5 MRANGGEN DEMAK

(024) 672 5555 FAX (024)672 5550
54
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan Surat Pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Pelita Anugerah.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah / barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki ( di sebelah kanan pengirim )

a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan / instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua,
lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
55
Format Surat Pengantar
Demak, Mmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmm
Banyaknya Jenis / Macam Surat Keterangan
Nama Jelas
Jabatan
56
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Nomor surat;
2) Tanggal diterimanya surat;
3) Perihal;
4) Diteruskan kepada;
5) Catatan;
6) Cek Sekdir;
7) Paraf atasan.
57
Format Lembar Disposisi
Arsip :
No :
LEMBAR DISPOSISI DIREKSI
Kode Indeks Gabung Disposisi No:
Nomor Surat : mmmmmmmmmmmmmmmmmm Tgl Masuk :

mmmmmmm
Tgl. Surat : mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Surat dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmm
Perihal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm
Diteruskan Kepada Yth (Up): Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Cek Sekdir:
Tgl Pagi Siang Sore
58
m. Nota Dinas
Nota dinas dibuat oleh :
1) Antar pejabat struktural secara horizontal dalam lingkungan internal satuan
kerja; atau
2) pejabat secara vertikal dalam satu lingkungan satuan kerja atau unit kerja
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
Susunan nota dinas sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo Rumah Sakit Pelita Anugerah;
b) Kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) Kata nomor, ditulis dengan huruf awal kapital, secara simetris;
d) Kata Yth, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti dengan tanda baca titik;
e) Kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
f) Kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital;dan
g) Kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal capital
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi dan penutup
yang singkat, padat, dan jelas.
3) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat dengan gelar dan
tembusan.
59
Format Nota Dinas
NOTA DINAS
Kepada Yth : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Lewat : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Dari : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Tanggal : MMMMMMMMM
Perihal : Permohonan Asmanan mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Bersama ini dengan hormat kami ajukan Asmanan

mmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Yang Mengajukan :
NAMA JELAS
60
n. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Berita Acara terdiri atas logo Rumah Sakit Pelita Anugerah.
b) Tulisan Berita Acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Tanda tangan para pihak;
b) Nama jelas penanda tangan;
c) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
61
Format Berita Acara
BERITA ACARA
Tentang
Mmmmmmmmmmmmm
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK II PIHAK I
JABATAN JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS
62
o. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaah adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala naskah memuat
a) Kop telaah staf terdiri atas logo Rumah Sakit Pelita Anugerah;
b) judul telaah dan judul itu diletakkan di tengah atas;
c) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Pendahuluan
b) Permasalahan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang permasalahan/
persoalan yangakan dipecahkan.
c) Pengharapan
d) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan permasalahan / persoalan.
e) Analisis pengaruh pengharapan dan fakta terhadap permasalahan/ persoalan
dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
f) Kesimpulan intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau
jalan keluar.
3) Kaki
Bagian kaki memuat
a) Tempat dan tanggal;
b) Penelaah yang meliputi:
(1) jabatan penelaah;
(2) tanda tangan;
(3) nama lengkap
c) Mengetahui kabid terkait mencakup:

(1) jabatan penelaah;
(2) tanda tangan;
(3) nama lengkap
4) Petunjuk atasan memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan oleh
direksi untuk mengatasi permasalahan/ persoalan yang dihadapi.
63
Format Naskah Telaah Staf
TELAAH STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
CC : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
CC : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
dst.
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. PENDAHULUAN
II. PERMASALAHAN
III. PENGHARAPAN
IV. FAKTA YANG DIHARAPKAN
V. ANALISIS
VI. KESIMPULAN
Mengetahui Demak,
mmmmmm
Nama Jabatan Nama Jabatan
Mengetahui
Nama Jabatan
Nama Jelas
64
Lanjutan Form Telaah Staf
Petunjuk Atasan
1. Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm.
65
p. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
b) Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah, ditulis dengan
huruf kapital;
c) Nomor dan Judul Rekomendasi ditempatkan dibawah Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi diuraikan dalam batang tubuh.

3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat penetapan;
b) Tangal, bulan dan tahun penetapan;
c) Jabatan pembuat Rekomendasi;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama Jelas, pangkat dan NIK;
f) Stempel jabatan / instansi.
66
Format Naskah Rekomendasi
REKOMENDASI
NOMOR. Mmm
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di :
pada tanggal :
Jabatan
TTD & stempel
Nama Jelas
TEMBUSAN: (apabila ada)

1. Mmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmm
3. Dst.
(diberi garis bawah sesuai tembusan terakhir)
67
q. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala terdiri atas:
b) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah ditulis
dengan huruf kapital ( Bold );
c) Tempat, Tanggal dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :

a) Kolom nomor;
b) Kolom nama;
c) Kolom bagian;
d) Kolom tanda tangan.
68
Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
TANGGAL :
TEMPAT :
ACARA :
NO NAMA BAGIAN TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
69
r. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala sertifikat yaitu kop Rumah Sakit Pelita Anugerah dan tulisan Sertifikat
Pelatihan.
2) Isi sertifikat pelatihan berisi nama peserta pelatihan, uraian kegiatan termasuk
tempat dan waktu kegiatan.
3) Bagian akhir sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun pengesahan;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
4) Pada bagian belakang sertifikat dicantumkan materi-materi yang disampaikan

pada pelatihan.
70
Sertifikat
Diberikan kepada :
MMMMMMM
Sebagai :
Peserta
Pada Acara
MMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Di Mmmmmmmm
Pada Mmmmmmmmmm
Demak, Mmmmmmmmmm
Nama Jabatan
NAMA JELAS
71
MATERI MMMMMMMM
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
6. Dst
72
s. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf
kapital ( bold );
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu, dan
tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan
keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
73
Format Notulen
NOTULEN
Pertemuan : Mmmmm
Hari/ Tgl : Mmmmm/ mmmmm
Waktu : mmmm WIB
Tempat : Mmmmmmmmm
Hadir : mm mmm (terlampir)
NO POKOK BAHASAN HASIL BAHASAN TINDAK LANJUT

1 Mmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmm
2 Mmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmm
dst
Demak, mmmmmmm
Nama Jabatan Nama Jabatan Notulis
74
t. Data Pribadi pada Surat Elektronik
Format Data Pribadi
Format Data Pribadi:
Nama Jelas
Nama Jabatan
Nomor Telepon
Jl. Raya Bandungrejo KM 11,5 Mranggen
Demak, 59567
Indonesia
Telp: (024) 672 5555
rspelita-anugerah.com
75
BAB IV
PENYUSUNAN NASKAH
A. Penyusunan naskah regulasi dan surat menyurat di lingkungan Rumah Sakit Pelita
Anugerah harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 80 gram
2. Besar batas atau ruang tepi (margin)
Atas ( top margin ) 2 cm
Bawah ( bottom margin ) 2 cm
Kiri ( left margin ) 3 cm
Kanan ( right margin ) 2 cm
3. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1.15 spasi.
4. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus ( block style ) dan penulisan judul
dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
5. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
6. Warna tinta yang digunakan berwarna hitam.
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah
harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan
secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga
perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan:
a. Amat segera / kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang

berlaku di Rumah Sakit Pelita Anugerah dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan / salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan
surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut:
a. Salinan tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait.
b. Salinan laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
76
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat keamanan.
a. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Pelita Anugerah. Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit
Pelita Anugerah.
b. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam
butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat segera/ kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan pada hari
yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam;
dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan menurut yang diterima
oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5
hari.
10. Penggunaan Kertas Surat.

Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 80 gram dan berlogo Rumah Sakit
Pelita Anugerah atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-
menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
11. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 2 ; 2,5 ; 2 cm
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran 12 dan
lebar spasi sebesar 1.15 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
C. Penulisan data pribadi pada surat elektronik

1. Jenis huruf yang dipakai : Times New Roman
2. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 12 dan digelapkan ( bold ).
3. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan ukuran 12
4. Dibawah nama dapat diberikan nomor telepon genggam.
5. Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama rumah sakit dengan font 12 dan
digelapkan ( bold ).
6. Dibawah nama rumah sakit disusul dengan alamat lengkap dan kode pos juga
menggunakan ukuran font 12.
77
7. Dibawahnya disusul dengan telepon utama rumah sakit.
8. Jarak 1 paragraf lagi lalu dituliskan laman : www.rspelita-anugerah.com
D. Bentuk Stempel Rumah Sakit Pelita Anugerah

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Pelita Anugerah, yaitu :
1. Stempel Rumah Sakit Pelita Anugerah
a. Bentuk
Stempel Rumah Sakit Pelita Anugerah yaitu berbentuk persegi panjang dengan
ukuran diameter 7,5 x 2 cm yang didalamnya terdapat logo, identitas instansi
yang diposisikan di samping kiri logo dan alamat Rumah Sakit Pelita Anugerah
dibawah identitas rumah sakit.
b. Warna
Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah :
1) Warna hijau untuk logo dan tulisan Rumah Sakit
2) Warna merah untuk tulisan Pelita Anugerah
3) Warna biru untuk tulisan alamat dan nomor telepon
c. Penggunaan
Cap / stempel nama rumah sakit digunakan untuk menyertai tanda tangan
pejabat struktural di lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah yang
berhubungan dengan kedinasan di luar rumah sakit.
2. Stempel Masing-masing Bagian

a. Bentuk
Berbentuk kotak persegi panjang dengan ukuran 3,5 x 2 cm
b. Warna
1) Warna hijau untuk logo dan tulisan Rumah Sakit
2) Warna merah untuk tulisan Pelita Anugerah
3) Warna biru untuk tulisan masing-masing bagian
c. Penggunaan
d. Cap / stempel nama rumah sakit digunakan untuk menyertai tanda tangan kepala
instalasi / kepala ruang di lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah yang
berhubungan dengan kedinasan antar bagian atau instalasi di rumah sakit.
78
3. Stempel Dokumen Rumah Sakit Pelita Anugerah
Stempel pengendalian dokumen di Rumah Sakit Pelita Anugerah yang di bubuhkan
pada bagian kanan bawah setiap halaman depan dokumen kebijakan, surat
keputusan, SPO. Stempel ini terdiri dari:
a. Stempel Dokumen Terkendali
DOKUMEN TERKENDALI
KODE DOK :
b. Stempel Dokumen Tak Terkendali

DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
KODE DOK :
c. Stempel Dokumen Kadaluarsa
DOKUMEN KADALUARSA
E. KOP Surat
Kop surat resmi berisi :

1. Logo rumah sakit terletak disebelah kiri atas berwarna hijau
2. Nama rumah sakit disebelah kanan logo dengan jenis huruf Criffon, ukuran huruf 37
pt, berwarna hijau
3. Alamat rumah sakit dibawah tulisan Rumah Sakit Pelita Anugerah dengan jenis
huruf Book Antiqua, ukuran huruf 15 pt, berwarna hijau.
F. Amplop Surat
Amplop surat resmi berisi
1. Logo rumah sakit terletak disebelah kiri atas berwarna hijau
2. Nama rumah sakit disebelah kanan logo dengan jenis huruf Criffon, ukuran huruf 37
pt, berwarna hijau
3. Alamat rumah sakit dibawah tulisan Rumah Sakit Pelita Anugerah dengan jenis
huruf Book Antiqua, ukuran huruf 15 pt, berwarna hijau
G. Halaman Sampul / Cover

Halaman sampul berisi :
1. Judul laporan / tugas dll
2. Nama dan alamat Rumah Sakit Pelita Anugerah
79
H. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Pelita
Anugerah
1. Direktur Utama Rumah Sakit Pelita Anugerah menandatangani naskah di lingkungan
rumah sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang
materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi;
2. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah sebagaimana dimaksud pada
huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit
Pelita Anugerah.
I. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah sebelum ditandatangani oleh
Direktur Utama Rumah Sakit harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang
untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan
tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.
J. Penggunaan a.n, dan Plh.

Dalam hal Direktur Utama Rumah Sakit Pelita Anugerah memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai
berikut :
a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari
pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan
yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta
pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat.
Contoh penandatanganan dan penggunaan a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Pelita Anugerah oleh Direktur
Utama Rumah Sakit Rumah Sakit Pelita Anugerah :
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
NAMA JELAS
80
K. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat
1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah
dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah
kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi
suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan
bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya peraturan harus dengan peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah
pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat
yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat
lebih rendah.
81
BAB V
PENGENDALIAN NASKAH
A. Tanggung Jawab
1. Direktur Utama Rumah Sakit Pelita Anugerah bertanggung jawab atas pengesahan
dokumen internal.
2. Kepala bagian / bidang bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen
dan / atau pengubahan dokumen.
3. Para kepala instalasi / kepala unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan /
atau pengubahan dokumen.
4. Sekretariat rumah sakit bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan
pelaksanaan pemusnahan dokumen.
5. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( PMKP ) Rumah Sakit
Pelita Anugerah bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen,
pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.
B. Pengesahan Dokumen
1. Tingkat regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Pelita Anugerah
LEVEL REGULASI
1 Peraturan Direktur Utama
(Kebijakan, Pedoman, Panduan)
2 Keputusan Direktur
3 Standar Prosedur Operasional
4 Instruksi kerja
5 Catatan Mutu
2. Penerbitan dan pengesahan

Regulasi penerbitan dan pengesahan yang berlaku di Rumah Sakit Pelita Anugerah
Jenis Level Disiapkan Diperiksa Disahkan
Dokumen
Peraturan 1 Komite mutu / Direktur Bidang Direktur Utama
manajer
Keputusan 2 Komite mutu / Direktur Bidang Direktur Utama
Direktur manajer
Kebijakan 3 Komite mutu / Direktur Bidang Direktur Utama
manajer
Unit Kerja Komite Mutu / Direktur Bidang
Manajer
Panduan / 4 Komite Mutu / Direktur Bidang Direktur Utama
panduan Manajer
Manajer / Komite Mutu / Direktur Bidang
Supervisor Manajer
Prosedur 5 Komite Mutu / Direktur Bidang Direktur Utama
Manajer
82
Manajer / Komite Mutu / Direktur Bidang
Supervisor Manajer
Instruksi 6 Manajer / Komite Mutu / Direktur Bidang
Kerja Supervisor Manajer
Catatan Mutu 7 Manajer / Komite Mutu / Direktur Bidang
Supervisor Manajer
C. Identifikasi Dokumen
Identifikasi dilakukan dengan penomoran dengan rincian sebagai berikut :
Penomoran : 000/XXX.YYY/RSPA/ZZ/TTTT Keterangan

000 Nomor urut dokumen Contoh: 001, 002, 003, 004, ... dst.
XXX Kode jenis dokumen
PER Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit
SK Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
I Instruksi Direktur Utama Rumah Sakit
SE Surat Edaran
SPO Standar Prosedur Operasional
F Formulir
KB Kebijakan
PD Panduan
SO Struktur Organisasi
SPKS Surat Perjanjian Kerjasama
KET Keterangan
PRT Perintah
Und Undangan
PR Pengantar
TS Telaah Staf
Rek Rekomendasi
YYY Unit yang bertanggung jawab terhadap dokumen
Departemen dan Instalasi
DIR Direktur Utama Rumah Sakit
KEUM Direktur Umum dan Keuangan
YANMED Bidang Pelayanan dan Penunjang Medik
KPWT Bidang Keperawatan
DIKLIT Bidang Pendidikan dan Litbang
HP Bidang HRD dan Personalia
KEU Keuangan dan Akuntansi
MRKT Bidang Humas dan Marketing
IGD IGD
ICU ICU
IBS Instalasi Bedah Sentral
FARM Farmasi
FISIO Instalasi Rehabilitasi Medik
83
IRNA Instalasi Rawat Inap
IRJA Instalasi Rawat Jalan
LAB Instalasi Laboratorium
RM Instalasi Rekam Medis
RAD Radiologi
HD Hemodialisa
GZ Gizi
FAR Farmasi
SS Sarana dan Sanitasi
SEKRE Sekretariat
LU Logistik Umum
LF Logistik Farmasi
Komite / Tim
K3 Keselamatan dan Kesehatan Kerja
PONEK Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif
PPI Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
SKP Keselamatan Pasien
TB Tuberkulosis
KMKK Komite Mutu Keselamatan dan Kinerja
KERS Komite Etik Rumah Sakit
KOMED Komite Medis
KOPER Komite Keperawatan
SMF
BD SMF Bedah
NBD SMF Non Bedah
RSPA Identitas Rumah Sakit Pelita
Anugerah
ZZ Bulan dikeluarkan (angka)
TTTT Tahun dikeluarkan (angka)
D. Pendistribusian dan Pengendalian Dokumen

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.
Penggandaannya dilakukan dengan melihat logo Rumah Sakit Pelita Anugerah pada
cover / halaman depan dokumen asli yang tercetak dengan warna hijau.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer ( soft copy ) disimpan tersendiri
untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah
disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang
dituangkan pada daftar distribusi dokumen Rumah Sakit Pelita Anugerah.
4. Dokumen yang digandakan dibubuhi cap / stempel berwarna hijau pada bagian kanan
bawah setiap halaman depan/ cover dengan tulisan “DOKUMEN TERKENDALI” dan
menyertakan kode unit kerja.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi
Direktur Utama Rumah Sakit. Pada bagian kanan bawah setiap halaman depan / cover
84
dokumen tidak terkendali diberi cap/ stempel bertuliskan “DOKUMEN TIDAK
TERKENDALI” berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur Utama Rumah
Sakit.
7. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu
diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli/ master dilakukan oleh sekretariat.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam daftar induk dokumen internal.
E. Pemeliharaan Dokumen
1. Ketua Panitia PMKP secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian
semua dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka
ketua panitia PMKP menarik dokumen tersebut, diberi cap “TIDAK BERLAKU”
pada bagian kanan bawah setiap halaman depan/ cover dan diganti dengan dokumen
yang sesuai dan mutakhir.
3. Ketua panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke sekretariat
untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
F. Perubahan Dokumen
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen
internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan / masalah terhadap kinerja.
2. Usulan diajukan kepada panitia PMKP, melalui permintaan perubahan dokumen.
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan
yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional / atau penambahan keterangan tanpa
mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor
revisi, hanya di catat dalam catatan perubahan dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan pengiriman dan
pengambilan dokumen yang dilengkapi dengan catatan perubahan dokumen.
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang dan
kembali ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor
revisi. Contoh Revisi 000/XXX/ YYY/RSPA/ZZ/TTTT (Rev.01)
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku
dikembalikan pada Sekretariat.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel
“KADALUARSA” berwarna merah pada bagian kanan bawah setiap halaman depan /
cover dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali periode (5 – 10 tahun) perubahan
sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik / untuk
dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila mengalami
perubahan, dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan
dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
85
BAB VI
DOKUMENTASI
1. Format Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit

2. Format Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
3. Format Instruksi Direktur Utama Rumah Sakit
4. Format Surat Edaran Direktur Utama Rumah Sakit
5. Format Standar Prosedur Operasional
6. Format Naskah Perjanjian
7. Format Surat Biasa
8. Format Surat Keterangan
9. Format Surat Perintah
10. Format Surat Izin
11. Format Surat Kuasa
12. Format Surat Undangan
13. Format Surat Panggilan
14. Format Memorandum
15. Format Pengumuman
16. Format Laporan
17. Format Surat Pengantar
18. Format Lembar Disposisi
19. Format Berita Acara
20. Format Telaah Staf
21. Format Rekomendasi
22. Format Daftar Hadir
23. Format Sertifikat Pelatihan
24. Format Notulen
25. Format Data Pribadi pada Surat Elektronik
26. Daftar Distribusi Dokumen
27. Daftar Induk Dokumen Internal
28. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
29. Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen
30. Formulir Catatan Perubahan Dokumen
DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT PELITA ANUGERAH,
86

Panduan Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN TATA NASKAH

Pembuatan Dokumen TIM AKREDITASI

JL. RAYA BANDUNGREJO KM. 11,5 MRANGGEN DEMAK

HALAMAN JUDUL ........................................................................................................... i

DAFTAR ISI ....................................................................................................................... ii

PERATURAN DIREKTUR ................................................................................................ 1

BAB II RUANG LINGKUP................................................................................................ 6

BAB III TATA LAKSANA

2. Naskah yang Dirumuskan Dalam Bentuk Surat

BAB IV PENYUSUNAN NASKAH

BAB V PENGENDALIAN NASKAH

BAB VI DOKUMENTASI ................................................................................................. 86

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PELITA ANUGERAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang

dr. ENDANG AGUSTINAR, M.Kes