Tata Naskah Lengkap MasBar

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya
sehingga penyusunan Tata Naskah Dokumen Puskesmas Masbagik Baru ini dapat kami
selesaikan dengan baik dan tepat waktu, tak lupa sholawat dan salam semoga tetap tercurah
kepada junjungan alam Nabi Besar Muhammad SAW yang telah memberikan kita arahan
sehingga kita dapat menikmati manisnya iman dan islam.
Susunan Tata Naskah ini merupakan pedoman bagi kami untuk menyusun berbagai
macam dokumen di Puskesmas sehingga dokumen tersebut tersusun dengan baik, seragam dan
terstandar..
Ucapan terimakasih yang tak terhingga kami haturkan kepada berbagai pihak yang telah
berkontribusi sehingga dokumen Tata Naskah ini dapat kami selesaikan
Kritik dan saran sangat kami harapkan agar Pedoman tata naskah ini lebih baik dan
sempurna dimasa depan. Semoga dokumen dapat bermanfaat bagi kita semua…amin
Masbagik,… Januari 2019
Penyusun
DAFTAR ISI
Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 i
Cover........................................................................................................................................ i
Kata Pengantar......................................................................................................................... ii
BAB I Pendahuluan.................................................................................................................. 1
A. Dasar Penetapan Tata Naskah................................................................................ 1
B. Tujuan.................................................................................................................... 3
BAB II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas Masbagik Baru................................................. 3

A. Pendahuluan......................................................................................................... 3
B. Pengertian Tata Naskah Dokumen di Puskesmas Masbagik Baru...................... 3
C. Jenis Dokumen Akreditasi................................................................................... 3
D. Jenis Dokumen yang disediakan........................................................................ 4
BAB III Pengendalian Dokumen Dan Rekaman..................................................................... 5

A. Tujuan Proses.................................................................................................... 5
B. Sasaran.............................................................................................................. 5
C. Dokumen........................................................................................................... 5
D. Prosedur Penyusunan Dan Pengendalian Dokumen......................................... 5
BAB IV Penyusunan Dokumen.............................................................................................. 11

A. Kebijakan, Surat Keputusan................................................................................ 11
B. Manual Mutu ...................................................................................................... 15
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas.................................................................... 18
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan.............................................. 20
E. Pedoman/ Panduan............................................................................................. 23
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan............................................... 24
G. Standar Operasional Prosedur (SOP).................................................................. 26
H. Surat..................................................................................................................... 33
BAB V Penutup....................................................................................................................... 37
Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 ii

BAB I
PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP

sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik
dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap unit layanan bisa bekerja
dengan optimal, secara garis besar, dokumen dibagi menjadi dua bagian yaitu dokumen internal
dan eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen
mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/SK, Pedoman,
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku. Agar memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Masbagik Baru.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas Masbagik Baru untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan
kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.
C. Dasar Penetapan Tata Naskah

Di dalam penetapan pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Masbagik Baru sebagai dasarnya
adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Mandiri
8. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 44 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur
9. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015
D. Tujuan
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas Masbagik Baru, penanggung jawab dan
pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas Masbagik Baru, dan tim mutu dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam pelayanan dan standar
akreditasi.
2. Tersedianya Pedoman yang baku dalam pembuaatan dan penyusunan dokumen yang ada
di Puskesmas Masbagik Baru.
3. Dengan adanya pedoman Tata Naskah yang baku di Puskesmas Masbagik Baru
diharapkan bisa seragam dalam penyusunan dan pembuatan dokumen yang ada di
Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 1
4. Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi
Kepala Puskesmas Masbagik Baru, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan
di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan.

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS MASBAGIK BARU
E. Pendahuluan
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya
Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam
bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar
akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas dan merupakan dokumen eksternal yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
F. Pengertian Tata Naskah Dokumen di Puskesmas Masbagik Baru

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi Puskemas pada Dinas Kesehatan Lombok Timur
adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi,
yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen
puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait manajemen,
Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmasserta Kerangka Acuan
Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan Kepala
Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur (SOP),
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-
masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang
Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
G. Jenis Dokumen Akreditasi

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a) Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
b) Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c) Pedoman/manual mutu
d) Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
e) Standar Operasional Prosedur (SOP)
f) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) : Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g) Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
a) Kebijakan Kepala Puskesmas

b) Pedoman upaya kesehatan masyarakat
c) Standar Operasional Prosedur (SOP)
d) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
e) Kerangka acuan Program
f) Kerangka Acuan Kegiatan program pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
a) Kebijakan tentang pelayanan klinis
b) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
c) Pedoman Pelayanan Klinis
d) Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
H. Jenis Dokumen yang disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmas Masbagik Baru antara lain
adalah:
1. Rencana strategi/rencana lima tahunan
2. Rencana Usulan Kegiatan Tahunan
3. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
E. Tujuan Proses
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang
ada di Puskesmas Masbagik Baru sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
F. Sasaran
1. Tim Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program
G. Dokumen
1. Pengertian
Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas
Masbagik Baru yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan
fungsi, meliputi:
2. Jenis Dokumen
a. Jenis Dokumen berdasarkan Sumbernya
1) Dokumen Internal
a) Surat Keputusan/Kebijakan
b) Manual Mutu
c) Pedoman/Panduan
d) Kerangka Acuan Kegiatan
e) Standar Operasional Prosedur
2) Dokumen Eksternal
a) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem diantaranya :
(1) Undang-Undang
(2) Keputusan Menteri Kesehatan
(3) Peraturan Menteri Kesehatan
(4) Lain-lain
b) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
H. Prosedur Penyusunan Dan Pengendalian Dokumen

1. Penyusunan Dokumen
Prosedur penyusunan dokumen sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Tim Mutu.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Ketua Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggung Jawab Upaya.
c. Standar Operasional Prosedur

1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggung Jawab Upaya.
d. Revisi atau Perubahan Dokumen :

1) Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
2) Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Penanggung Jawab Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
3) Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
4) Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
5) Dokumen yang diubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
2. Pengendalian Dokumen
a. Kebijakan dan Tanggung jawab
1) Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Masbagik Baru dilakukan
secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2) Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3) Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4) Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
5) Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a) Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b) Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c) Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat
pemakaian.
d) Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f) Mencegah pemakaian dokumen kedaluwarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
6) Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
7) Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk
ke dalam kategori dokumen kedaluwarsa.
8) Masa retensi dokumen kedaluwarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman
dan kode formulir.
9) Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
10) Pemusnahan dokumen kedaluwarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen Mutu
dan Kepala Puskesmas.
11) Pemusnahan dokumen kedaluwarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
12) Dokumen Induk memiliki ketentuan Sebagai berikut :
a) Dokumen asli.
b) Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Masbagik Baru.
c) Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.

d) Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KEDALUWARSA”.
13) DOKUMEN TERKENDALI memiliki ketentuan Sebagai berikut:
a) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d) Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e) Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI” dengan warna
violet.
14) DOKUMEN TIDAK TERKENDALI memiliki ketentuan Sebagai berikut:
a) Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Masbagik Baru Digunakan untuk keperluan insidentil.
b) Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI” dengan warna violet.
d) Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
15) DOKUMEN KEDALUWARSA / TIDAK BERLAKU memiliki ketentuan Sebagai
berikut:
a) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b) Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d) Dokumen induk diberi stempel “KEDALUWARSA” dengan warna hitam dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
16) Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan
telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali.
17) Dokumen yang beredar :
a) Status terkendali.
b) Telah mendapat pengesahan.
18) Dokumen eksternal :
a) Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b) Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
19) Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
b. Penyimpanan dokumen
1) Dokumen Medis
a) Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dua
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
b) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:

(1) Umum : resep umum
(2) BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan
(3) Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi
2) Dokumen Non Medis
a) Dokumen surat masuk disimpan di ruang tata usaha dan sudah diberikan nomor
indek buku agenda surat dan lembar disposisi surat.
b) Dokumen surat keluar berupa undangan dan pemeritahuan diarsipkan oleh tata
usaha dan pemegang program pelaksana kegiatan yang bersangkutan.
c) Rekaman hasil kegiatan berupa laporan bulanan di simpan oleh masing masing
pemegang program kegiatan dan ditembuskan arsipnya ke bagian penanggung
jawab sistem informasi Puskesmas Masbagik Baru.
d) Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.
e) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan diadministrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program
c. Penataan Dokumen
Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan
penyimpanannya di masing-masing pelayanan, sedangkan rekaman/ hasil pelaksanaan
kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan di dalam
telusurnya.
d. Peminjaman dokumen
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan
harus memekai surat resmi dan melewati ketatausahaan.
e. Penetapan regulasi penomeran dokumen
1) Ketentuan Penomoran dalam pembuatan Dokumen
Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara
yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh
berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
2) Ketentauan penulisan dan Penomoran Dokumen
a) Penulisan
(1) Penulisan dokumen menggunakan bahasa indonesia baku di print
menggunakan tinta berwarna hitam dan untuk gambar di print warna.
(2) Ukuran kertas, margin, jenis huruf dan ukuran disesuaikan dengan jenis
dokumen yang dibuat dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
pedoman pembuatan dokumen yang dibuat.
(3) Ukuran huruf untuk di dalam kolom adalah 11 pt.
b) Penomoran

Ketentuan penomoran dokumen akreditasi di Puskesmas Masbagik Baru
mengacu pada format penomoran sebagai berikut :
(1). Penomoran Dokumen Akreditasi
Penomoran: 000/JD/KD/PKM.MB/MM/YY
Keterangan :
000 = nomor urut dokumen ditulis 3 digit angka.
JD = jenis dokumen
KD = kode dokumen
PKM.MB = singkatan Puskesmas Masbagik Baru
MM = bulan pembuatan/ penerbitan regulasi
YY = tahun pembuatan/ penerbitan regulasi
(a) Istilah baku untuk nomor urut dokumen = 000
Contohnya adalah : 001,002,003,004,005,006,… dstnya.
(b) Istilah baku untuk jenis dokumen = JD, jenisnya adalah :
PER = Peraturan
SK = Surat Keputusan
KBJ = Kebijakan
KA = Kerangka Acuan
PM = Pedoman Mutu
SOP = Standar Operasional Prosedur
DE = Dokumen Eksternal
DI = Dokumen Internal
MM = Manual Mutu
PM = Pedoman Mutu
(c) Kode Dokumen
Kode Dokumen di Puskesmas Masbagik Baru
No Kode Unit
1 ADM Administrasi dan Managemen
2 UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
3 UKP Upaya Kesehatan Perorangan
Contoh Penomoran Dokumen Akreditasi :

001/SK/ADM/PKM.MB/III/2019
(2). Penomoran Dokumen Ketatausahaan
Contoh Penomoran Dokumen Ketatausahaan
445.32/Nomor Surat/PKM.MB/II/2019
Keterangan :
445.32 = Kode Dinas Kesehatan dan nomor urut Puskesmas.
000 = Nomor Surat
PKM.MB = Singkatan Puskesmas Masbagik Baru
MM = Bulan pembuatan/ penerbitan regulasi
YY = Tahun pembuatan/ penerbitan regulasi
f. Format – Format
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Masbagik Baru
dilampirkan format- format sebagai berikut:
1) Format Standar Prosedur Operasional, (SOP)
2) Format SK
3) Format Kerangka Acuan Program / Kegiatan
4) Format Pembuatan Pedoman / Panduan
5) Format resep
6) Format rujukan
7) Format persetujuan tindakan (Inform Consent)
8) Format penolakan tindakan
9) Format laporan KTD dan KNC
10) Format pemeriksaan dokter untuk calon pengantin
11) Format permintaan pemeriksaan laboratorium
12) Format hasil pemeriksaan laboratorium darah
13) Format surat umum
14) Format kegiatan harian pegawai
15) Format rekam medis rawat inap dan rawat jalan
16) Format surat istirahat/sakit
17) Format notulen rapat/pertemuan

BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN
I. Kebijakan, Surat Keputusan

1. Pengertian
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Masbagik Baru yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Masbagik Baru.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut:
a. Kertas ukuran F4
b. Jenis huruf Times New Roman
c. Ukuran huruf 12 pt
d. Ukuran huruf dalam table 11 pt
e. Spasi 1,15
f. Batas kertas:
1) Batas kanan : 2 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 2 cm
4) Batas bawah : 2 cm
3. Format peraturan/surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
a. Kop Surat
1) Logo Pemda berada di sebelah kiri dan logo puskesmas berada di sebelah kanan,
dengan ukuran tinggi : 2.27 cm, Lebar : 1.91 cm
2) Kop atas adalah keterangan Pemerintah Daerah, ditulis dengan huruf Kapital, huruf
Times New Roman ukuran 14 pt
3) Kop tengan adalah keterangan Puskesmas Masbagik Baru ditulis dengan hurup
Times New Roman ukuran hurup 18 pt
4) Kop alamat Puskesmas di tulis dengan hurup Times New Roman tulisan Italic
(Miring) ukuran 10 pt
5) Garis bawah dengan panjang 15.73 pt dengan ketebalan 2¼ pt
b. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital
1) Kebijakan : Peraturan / Keputusan Kepala Puskesmas
2) Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas Masbagik
Baru
3) Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Masbagik Baru
4) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. Konsideran, meliputi
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
2) “Menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ),
dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf
kecil;

3) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi, dimulai
dari Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Keputusan Presiden, Peraturan Menteri,
Keputusan Menteri, Peraturan Daerah, Keputusan Bupati. Konsideran ini diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa
peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan
tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor dengan huruf angka
1, 2, diakhiri dengan tanda baca titik koma(;).
d. Diktum
1) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital,
serta diletakkan di tengah margin
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )
e. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst..
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/ keputusan.
f. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/ keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
g. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Masbagik Baru diparaf terlebih dahulu oleh
Kepala Sub Bagian Tata Usaha, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Masbagik Baru,
nama ditulis dengan huruf kapital tanpa gelar dan ditebalkan.
h. Lampiran keputusan
Lampiran Surat keputusan Kepala Puskesmas Masbagik Baru berisi tentang penjelasan
Lampiran Surat Keputusan Puskesmas Masbagik baru, Nomor Surat Keputusan,
Terdapat jenis Keputusan, struktur organisasi, dan tugas pokok dan fungsi dari yang
diberikan wewenang.

Contoh Pembuatan Format SK
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK BARU
Jl. Lingkar selatan-Pasar Hewan Kec. Masbagik Kode Pos 83661
Telp. (0370)3501256 Email. pkmmasbagikbaru@gmail.com
1 spasi
Judul
KEPUTUSAN
(kepala)
Nomor kebijakan KEPALA PUKESMAS MASBAGIK BARU Font:
sesuai dengan NOMOR : 000/SK/ADM/PKM.MB/bulan/tahun Times Nnew
sistem penomoran Roman 12 pt
Surat Keputusan 1 spasi Spasi 1,15
di Puskesmas TENTANG
Keseluruhan
Masbagik Baru ............................................................... huruf kapital.
1 spasi Rata tengah
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA (center).
KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK BARU,
1 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam .........................................................................
............................................................................................... ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Masbagik Baru
Tentang ..................................................................................
1 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
Konsideran
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;)
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b,
dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan”hurufkecil.
Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.


Diktum “Memutuskan”
Font:
Times Nnew Roman 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1 spasi
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK BARU
TENTANG ..............................................
Batang tubuh diktum
Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Kedua : 1 spasi
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
Dst
Penandatanganan
Diktum Menetapkan Font:
Font: Times New Roman 12 pt
Times New Roman 12 pt Spasi 1,15
Spasi 1,15 Diletakkan di bagian kanan.
Dicantumkan setelah kata “memutuskan” disejajarkan ke bawah Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan kata menimbang dan mengingat. dengan diawali huruf kapital.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan huruf kapital secara Penandatangan ditulis dengan keseluruhan
keseluruhan dan diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ; huruf kapital.
Batang Tubuh Diktum Nama Kepala Puskesmas

Font: Ditulis dengan huruf kapital.
Times New Roman 12 pt Ditulis tanpa gelar dan NIP dan ditebalkan.
Spasi 1,15 Font:
Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan Times New Roman 12 pt
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ); Spasi 1,15
2 spasi
Ditetapkan di : Masbagik
Pada tanggal : XX Bulan 20XX
2 spasi
KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK BARU
3 spasi
Nama Kepala Puskesmas

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK BARU
NOMOR : XXXXXXXXX Font:

Times New Roman 12 pt
Tentang : xxxxxxxxxx Spasi 1,15
Diletakkan di bagian kiri.
Ditulis dengan hurup
kapital.
J. Manual Mutu
1. Pengertian
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
keluar tentang sistem manajemen mutu.
2. Susunan dan Sistematika Penulisan Manual Mutu
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi yang meliputi:
a) Penulisan
Aturan penulisan manual mutu sebagai berikut:
1) Kertas ukuran A4
2) Jenis huruf Times New Roman
3) Ukuran huruf 12 pt
4) Ukuran huruf dalam tabel 11 pt
5) Spasi 1,15
6) Batas kertas:
(a) Batas kanan : 2 cm
(b) Batas kiri : 3 cm
(c) Batas atas : 2 cm
(d) Batas bawah : 2 cm
b) Susunan Penulisan Manual Mutu

Kata Pengantar
I. Pendahuluan
a. Latar belakang
Gambaran Umum Puskesmas, visi dan misi, motto, dan tata nilai.
b. Tujuan
menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien.
c. Pengertian
Jelaskan pengertian-pengertian yang digunakan dalam pedoman ini.
d. Ruang lingkup
Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Puskesmas yang meliputi
pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan UKM, UKP, dan
Administrasi manajemen, dan Keselamatan Pasien.
II. Kebijakan
Kebijakan mutu yang tertuang dalam SK Kebijakan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien

III. Pengorganisasian
Gambarkan Struktur Organisasi Tim Mutu dan Uraikan Tugasnya
IV. Kegiatan
Penjelasan tentang kegiatan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang
berlaku di Puskesmas
a. Peningkatan pemahaman dan komitmen tentang mutu dan keselamatan pasien,
perbaikan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika
didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan
Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu diawali dengan penggalangan
komitmen dan workshop pemahaman mutu. Upaya peningkatan pemahaman
dilakukan dengan mengirimkan karyawan untuk pelatihan atau mengadakan
pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata nilai dan budaya mutu dan keselamatan
perlu disepakati.
b. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta lintas sektor
terkait, masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu
dan keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan
melalui workshop dengan masyarakat dan lintas sektor terkait, adanya kotak
saran, survey kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui
sms maupun pengaduan yang diajukan.
c. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun program
peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:
1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial:
a) Penyusunan indikator mutu/kinerja manajerial.
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah
disusun.
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut.
d) Kaji banding kinerja dengan Puskesmas lain dan tindak lanjut.
2) Audit internal
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja
baik pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit
internal dengan rencana program audit yang terjadwal selama satu tahun dan
periodik.
3) Rapat Tinjauan Manajemen
Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang
meliputi hasil audit dll, dengan output tinjauan meliputi rekomendasi,
pertemuan ini dilakukan minimal dua kali setahun.
4) Evaluasi kinerja pihak ketiga:
Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu dievaluasi
untuk memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi
persyaratan mutu dan keselamatan pasien.
d. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM:
1) Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a) Penyusunan indikator mutu/kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah
disusun
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d) Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2) Perbaikan mutu dan kinerja UKM:

Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja.
Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis
dan ditindaklanjuti, adanya umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan
masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
e. Program peningkatan mutu dan kinerja UKP
1) Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
2) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang ditetapkan
3) Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras
4) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit
pelayanan, dan tindak lanjutnya
5) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sumber daya manusia klinis, dan
tindaklanjutnya
6) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja
berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan
7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien
8) Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien
f. Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM maupun pelayanan
UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif.
Risiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM
maupun UKP harus diidentifikasi dan ditindaklanjuti. Jika terjadi kejadian baik
akibat pelayanan UKM maupun UKP harus ditindak lanjuti dengan mitigasi dan
upaya pencegahan agar tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun register
risiko baik risiko fasilitas, maupun risiko yang mungkin diakibatkan oleh
pelayanan yang disediakan.
V. Metode
Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah sebagai
berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian
kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak
lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat megikuti siklus
PDCA.
c. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan
UKP, dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan
analisis risiko, dan menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara
reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan
menganalisis kemungkinan terjadinya risiko dengan menggunakan metoda
FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah
terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda RCA.
VI. Pencatatan dan Pelaporan

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.
VII. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
oleh para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu
berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten.
K. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur,
Puskesmas Masbagik Baru perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas Masbagik Baru bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas Masbagik Baru melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
a. Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut:
1) Kertas ukuran A4
4) Spasi 1,15
5) Batas kertas:
a) Batas kanan : 2 cm
b) Batas kiri : 3 cm
c) Batas atas : 2 cm
d) Batas bawah : 2 cm
b. Sistematika rencana kerja lima tahunan Puskesmas Masbagik Baru dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Profil Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1) Program kerja pengembangan sumber daya manusia, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan sumber daya
manusia, seminar, workshop, dsb
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas Masbagik Baru:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Masbagik Baru adalah
sebagai berikut:
a) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas Masbagik Baru bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b) Tim mempelajari rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas Masbagik Baru.
c) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d) Tim melakukan analisis kinerja.
e) Tim menyusun pentahapan, pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
Masbagik Baru dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
h) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas Masbagik Baru.
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a) Nomor : Diisi dengan nomor urut.
b) Pelayanan/Upaya Puskesmas: Diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c) Indikator: Diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d) Standar : Diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e) Pencapaian : Diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f) Target pencapaian: Diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g) Program Kerja : Diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu dan program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h) Kegiatan: Merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga Puskesmas, dan sebagainya.
i) Volume : Diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j) Harga Satuan: Harga satuan untuk tiap kegiatan.
k) Perkiraan Biaya : Diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

L. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas Masbagik Baru mencakup semua kegiatan yang dilakukan,
pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/Puskesmas sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber
dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah:
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan, semua upaya
Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas Masbagik Baru.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas Masbagik Baru. Rencana Usulan Kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas
di Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur selanjutnya terangkum dalam usulan
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Timur maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan
kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap prapenyusunan RUK
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data tersebut
mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral Puskesmas Masbagik Baru melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis).

2) Menetapkan urutan prioritas masalah.
3) Merumuskan masalah.
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang.
2) Kebutuhan sumber daya.
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan.
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK.
c. Menyusun rancangan awal secara rinci.
d. Mengadakan mini lokakarya.
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan
Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12 pt
4. Ukuran huruf dalam tabel 11 pt
5. Spasi 1,5
6. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm
5. Format Rencana Usulan Kegiatan
I. PENDAHULUAN:
a. Latar Belakang
b. Tujuan
c. Visi, Misi, Motto, dan Tata Nilai
Rencana usulan kegiatan ini disusun berdasarkan visi, misi, tupoksi dan tata nilai
yang disepakati bersama, dan berdasarkan rencana strategi Dinas Kesehatan
Kabupaten, serta memperhatikan hasil analisis kebutuhan masyarakat.
II. ANALISIS SITUASI
A. DATA
1. Data umum
a. Peta wilayah
b. Data sumber daya
c. Data peran serta masyarakat
d. Data penduduk dan sasaran
e. Data sekolah
f. Data kesehatan lingkungan di wilayah kerja
2. Data khusus

a. Status kesehatan
1. Data kematian
2. Data kesakitan
3. Pola sepuluh penyakit terbanyak
b. Data epidemiologi dan Kejadian luar biasa
c. Cakupan (kinerja) program pelayanan kesehatan (baik UKM maupun
UKP)
d. Hasil survey mawas diri, Musyawarah Masyarakat Desa, Musrenbang,
dan survey-survey kepuasan dan kebutuhan masyarakat
e. Hasil lokakarya dengan masyarakat, tokoh masyarakat, lintas sektor,
sasaran program tentang masukan dan harapan terhadap pelayanan
puskesmas.
Narasikan hasil analisis data:
Contoh:
Dari data kematian, di Puskesmas X = …../seribu penduduk, ini lebih
tinggi dibandingkan angka kematian di Kabupaten X…..dst. Dari data
kesakitan ternyata terjadi pergeseran dari penyakit infeksi ke penyakit
degeneratif, hal ini sesuai dengan keinginan masyarakat untuk membentuk
posyandu lansia, begitu dari data demofrafi menunjukkan perubahan pola
demografi, dengan semakin banyaknya penduduk usia lanjut.
UKM: dari hasil evaluasi kinerja, ternyata kinerja KIA sudah baik dengan
capaian K1, K4 yang telah mencapai target, sedangkan capaian promosi
kesehatan masih rendah.
UKP:…..dst
Administrasi manajemen:…..dst
Berdasar hasil analisis kebutuhan masyarakat diperoleh hasil:……………
B. ANALISIS MASALAH:
1. Identifikasi Masalah:
a. UKM:……
b. UKP:…….
c. Administrasi manajemen:
2. Prioritas Masalah:
a. UKM
b. UKP
c. Administrasi manajemen
3. Rumusan Masalah:
a. UKM
b. UKP
4. Analisis Akar Penyebab Masalah
a. UKM
b. UKP
III. RENCANA USULAN KEGIATAN MATRIKS RUK DAN NARASINYA
Matriks usulan Kegiatan Puskesmas disusun sesuai dengan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan.
IV. EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan dengan menggunakan indikator-indikator keberhasilan untuk
tiap kegiatan baik pada program-program UKM maupun Pelayanan Klinis (UKP).
Evaluasi dilakukan baik bulanan, tribulan, semester dan tahunan. Pada periode

tertentu (misalnya tiga bulan sekali) dilakukan kaji banding dengan capaian kinerja
puskesmas yang lain
V. PENUTUP
Rencana Usulan Kegiatan ini disusun sebagai bahan bagi Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk menyusun rencana kerja (renja) tahun……….
Rencana Usulan Kegiatan ini menjadi dasar untuk penyusunan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK), pada tahun mendatang. Setelah ada penetapan DPA dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
M. Pedoman/ Panduan
1. Pengertian
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
Masbagik Baru menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
2. Sistematika Penulisan
a. Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut :
1) Kertas ukuran A4
4) Ukuran huruf dalam tabel 11 pt
5) Spasi 1,15
6) Batas kertas:
a)Batas kanan : 2 cm
b)Batas kiri : 3 cm
c)Batas atas : 2 cm
d)Batas bawah : 2 cm
b. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pembuatan pedoman atau panduan yaitu:
1) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas Masbagik Baru untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian pimpinan
3) Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas Masbagik Baru dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a) Format Pedoman Pelaksanaan Program
BAB I Pendahuluan
Latar Belakang
Tujuan
BAB II Profil Puskesmas
Gambaran Umum
Visi, Misi, Motto, dan Tata Nilai Puskesmas
Struktur Organisasi Unit Kerja
Uraian Tugas

BAB III Kegiatan Program
Pola Ketenagaan
Kegiatan Orientasi
Kegiatan Pokok dan Rincian kegiatan
BAB IV Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi
BAB V Penutup
b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
BAB II STANDAR SARANA, PRASARANA DAN ALKES
A. Sumber Daya Manusia
B. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga
C. Alat Kesehatan
BAB III MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
BAB IV MONITORING DAN EVALUASI
BAB V PENUTUP
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas Masbagik Baru dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
N. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

1. Pengertian
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas Masbagik Baru, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan
mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus
jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang
akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
2. Sistematika penulisan
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
a. Kertas ukuran F4
b. Jenis huruf Times New Roman
c. Ukuran huruf 12 pt
d. Spasi 1,15
e. Batas kertas:
1) Batas kanan : 2 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 2 cm
4) Batas bawah : 2 cm
Tata cara pembuatan Kerangka Acuan Kegiatan sebagai berikut :
a. Sistematika/Format Kerangka Acuan Program
1) Pendahuluan
2) Tujuan
3) Tata Nilai
4) Metode Kegiatan dan Pelaksanaan

5) Sasaran
6) Teknik Pelaporan
b. Sistematika/Format Kerangka Acuan Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
1) Pendahuluan
2) Tujuan umum dan tujuan khusus
3) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
4) Cara melaksanakan kegiatan
5) Sasaran
6) Jadwal pelaksanaan kegiatan
7) Sumber dana
8) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
3. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Metode Pelaksanaan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : Sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : Sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.

3) Agressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
4) Result oriented : Sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%.
5) Time bound : Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Penutup berisikan kesimpulan dan hasil pembahasan secara singkat.
O. Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Sistematika Penulisan
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12 pt
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm
2. Cara Penulisan
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan, (Permenpan
No 35 Tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).

Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur penatalaksanaan,
 Petunjuk pelaksanaan disingkat juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tekhnis, disingkat juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tafsir
maka yang dipergunakan di dalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur
Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
c. Format SOP
 Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan.
 Jika belum terdapat format baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam
buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
 Prinsipnya adalah “format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”.
 Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
 Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP.
Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SOP.

(JUDUL SOP)
1
2 SOP No. Dokumen :
2
3
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman
:
4 5
PUSKESMAS 6 Tanda Tangan NAMA KEPALA
MASBAGIK PUSKESMAS
NIP.
BARU
1. Pengertian
7
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Refrensi
5. Alat dan bahan
6. Prosedur
7. Bagan Alir
8. Unit Terkait
9. Rekam Historis
Keterangan :
1. Judul SOP
Ketentuan :
 Ditulis Sesuai Judul SOP
 Menggunakan huruf kapital
 Jenis hurup : Times New Roman
 Ukuran : 14 Pt di Bold ( ditebalkan )
2. Logo Puskesmas dan Logo Kabupaten
 Logo Puskesmas dan Kabupaten Lombok Timur Berwarna
 Ukuran Tinggi 3.11 cm
 Ukran Lebar 2,5 cm
3. Tulisan SOP
 Ditulis “ SOP”
 Jenis huruf : Times New Roman
 Ukuran : 16 Pt di bold
4. Nama Puskesmas
 Ditulis “ PUSKESMAS MASBAGIK BARU”
 Jenis huruf : Times New Roman
 Ukuran : 16 Pt di Bolt
5. Nama Kepala Puskesmas
 Ditulis Nama Kepala Puskesmas Beserta gelar dan NIP
 Jenis hurup : Times New Roman
 Ukuran : 12 Pt di bold
6. Tanda Tangan Puskesmas
 Ukuran Tinggi kolom 1,5 cm
 Ditandatangani dengan tinta warna hitam 1.0 milimeter
7. Batang Tubuh SOP
 Ditulis isi SOP
 Jenis Huruf : Times New Roman
 Ukuran : 11 pt tidak di bold ( Ditebalkan )
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas, begitu juga dengan pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-
langkah, dan unit terkait harus tetap ditulis di dalam kotak/tabel.
d. Petujuk Pengisian SOP
1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan logo
Puskesmas.
2. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, nomor Dokumen,
No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Puskesmas. Untuk
halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama Puskesmas diberi nama Puskesmas Masbagik Baru.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: di isi sesuai dengan tatacara penomoran dokumen yang
berlaku di Puskesmas Masbagik Baru.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02,
dan seterusnya.
f) Halaman : Diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman
kedua : 2/5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
3. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan : Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : Berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ...........tentang Pelayanan
Imunisasi.

d) Referensi: Berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur / Langkah - langkah : Bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
f) Bagan Alir : Berisi tentang alur pelayanan
g) Unit Terkait : Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
h) Rekam Historis : Berisi tentang perubahan prosedur dan tanggal
penerbitan.
3. Tata Cara Pengelolaan SOP:

a. Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
b. Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas,
c. Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
4. Tata Cara Penyusunan SOP

a. Syarat penyusunan SOP :
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP,
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP,
3) Bagaimana SOP dapat dikenali,
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait,
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
Syarat – syarat penyusunan SOP :
1) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi
apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu
disusun prosedurnya.
2) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas Masbagik Baru hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personil/unit kerja dalam penyusunan SOP.
3) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
4) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
5) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas.
6) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
b. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas Masbagik Baru.

2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas
Masbagik Baru dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi.
c) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit.
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP apa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan
dielemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas.
Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu
proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus
ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. Setelah dibuatkan
diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan
dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi, bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
c. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas Masbagik Baru yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati.
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor.

b) Puskesmas Masbagik Baru agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman.
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas Masbagik Baru, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan
secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut:
a) Kode unit kerja : Masing-masing unit kerja di Puskesmas Masbagik Baru
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf.
Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB, dan lain
sebagainya (namun tergantung didalam pedoman tata naskah yang berlaku).
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi atau Bagian
Tata Usaha Puskesmas Masbagik Baru, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku diorganisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam tata naskah. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana
SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga
di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas Masbagik Baru.
d) SOP di unit upaya Puskesmas Masbagik Baru harus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata
naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
9) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. Evaluasi
penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list

 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
Ketentuan Lainnya
a) Evaluasi isi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilititas
d) Pergantian Kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/ dipergunakan
maka tidak perlu direvisi.
P. Surat
1. Pengertian
Yang Dimaksud dengan :
a. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
b. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
c. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
d. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
e. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
f. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
g. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
h. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
i. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
j. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
k. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
l. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap.
m. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
n. Paraf adalah tanda tangan singkat.
2. Jenis Surat
Jenis Surat berdasarkan Kerahasiaannya sebagai berikut :
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang sifat materinya memiliki
tingkat keamanan tinggi, erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
negara, jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh kepada pihak yang tidak berhak akan
membahayakan keamanan dan keselamatan negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat
keamanan tinggi erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara, jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh kepada pihak yang tidak berhak akan merugikan
negara;
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat
keamanan tinggi erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara, yang
perlu segera ditindaklanjuti; dan
d. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat
keamanan biasa dan disampaikan kepada yang berhak.
3. Pengelolaan Surat
Pengelolaan surat meliputi :
a. Pengelolaan surat masuk
Penerimaan surat masuk menindaklanjuti surat yang diterima dengan cara :
1) Surat diterima di bagian Tata Usaha yang kemudian diregister di buku surat
masuk dan keluar.
2) Setelah diregister surat kemudian digandakan;
3) Surat yang dicopy kemudian didisposisi dan diserahkan ke kepala puskesmas;
4) Dari kepala puskesmas kemudian surat diserahkan kembali ke bagian tata usaha
untuk di instruksikan ke tujuan surat;
5) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
6) Salinan surat yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak dan
disimpan sebagai arsip program.

b. Pengelolaan surat keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
1) Pembuatan konsep surat yang diketik lalu dicatat dan diberikan penomoran di
buku register surat masuk dan keluar sesuai dengan pedoman tata naskah;
2) Konsep surat keluar diparaf oleh kepala sub bagian tata usaha;
3) Surat keluar yang telah diparaf kemudian di serahkan ke kepala puskesmas untuk
ditandatangani dan kemudian diberikan stempel puskesmas;
4) Surat keluar sebagaimana dimaksud wajib segera dikirim; dan
5) Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha sesuai dengan nomor urut pada buku
register.
c. Kecepatan proses surat menyurat
Kecepatan proses Surat Menyurat, meliputi:
1) Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima dapat diberi
tanda XXX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas lembar disposisi;
2) Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima dapat diberi tanda
XX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas lembar disposisi;
3) Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
4) Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
d. Sistematika penulisan surat.
Sistematika Penulisan
Aturan penulisan Surat adalah sebagai berikut
1) Kertas ukuran F4
4) Spasi 1,15
5) Batas kertas:
a) Batas kanan : 2 cm
b) Batas kiri : 3 cm
c) Batas atas : 2 cm
d) Batas bawah : 2 cm
4. Jenis-jenis surat yang beredar dan di pakai di Puskesmas Masbagik Baru adalah;
a. Surat undangan pertemuan,
b. Surat ijin,
c. Surat perjanjian,
d. Surat perintah,
e. Surat perintah perjalanan dinas,
f. Surat keterangan sehat,
g. Surat teguran disiplin pegawai,
h. Surat edaran,
i. Surat pengantar,
j. dll, disesuaikan dengan kebutuhan program pelayanan.

5. Contoh Tatacara Pembuatan Surat
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK BARU
Jl. Lingkar selatan-Pasar Hewan Kec. Masbagik Kode Pos 83661
Telp. (0370)3501256 Email. pkmmasbagikbaru@gmail.com
Tanggal…………………
Nomor : Kepada
Hal : Yth. .Aaaaaaaaaaaaaaaa
Lampiran : aaaaaaaaaa
Di_
Aaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Kepala Puskesmas Masbagik Baru,
NAMA..............................
NIP.1234567891011211
BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen yang baik adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur operasional dan program, selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen di Puskesmas
Masbagik Baru diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan seluruh
jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka terhadap saran-
saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak mengurangi
kesempatan untuk berkonsultasi.

Tata Naskah Lengkap MasBar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Lengkap MasBar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Masbagik,… Januari 2019

BAB II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas Masbagik Baru................................................. 3

BAB III Pengendalian Dokumen Dan Rekaman..................................................................... 5

BAB IV Penyusunan Dokumen.............................................................................................. 11

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 ii

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP

C. Dasar Penetapan Tata Naskah

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 2

F. Pengertian Tata Naskah Dokumen di Puskesmas Masbagik Baru

G. Jenis Dokumen Akreditasi

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 3

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 4

H. Prosedur Penyusunan Dan Pengendalian Dokumen

c. Standar Operasional Prosedur

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 5

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 6

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 7

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 8

Contoh Penomoran Dokumen Akreditasi :

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 10

I. Kebijakan, Surat Keputusan

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 11

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 12

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 13

Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan

Batang Tubuh Diktum Nama Kepala Puskesmas

Nama Kepala Puskesmas

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 14

NOMOR : XXXXXXXXX Font:

b) Susunan Penulisan Manual Mutu

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 15

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 16

VI. Pencatatan dan Pelaporan

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 17

K. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 18

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 19

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 20

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 21

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 22

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 23

N. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 24

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 25

O. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 26

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 27

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 29

3. Tata Cara Pengelolaan SOP:

4. Tata Cara Penyusunan SOP

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 30

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 31

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 32

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 34

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 35

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Kepala Puskesmas Masbagik Baru,

Tata Naskah Puskesmas Masbagik Baru 2021 37

Anda mungkin juga menyukai