Nomor : 

……………….

BUKTI PENYETORAN UANG

Bendaharawan Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur,   harap  menerima uang dari
PUSKESMAS :  MASBAGIK BARU Rp………………………………………………………...
( ______________________________________________________________________________ )

 Yaitu Uang Pendapatan Hasil Pelayanan Kesehatan Mulai Tanggal : _____________________

- RETRIBUSI Rp. ……………………………

- PERSALINAN

 Normal Rp. ……………………………

 Tindakan Rp. ……………………………

 Abortus Rp. ……………………………

- POLI GIGI Rp. ……………………………

- LABORATORIUM Rp. ……………………………
- HAJI Rp. ……………………………
- KETERANGAN SEHAT Rp. ……………………………
- TINDAKAN MEDIK KECIL Rp. ……………………………
- RAWAT INAP Rp. ……………………………
- PUSKEL / AMBULANCE Rp. ……………………………
- CALON PENGANTIN Rp. ……………………………
- LAIN – LAIN Rp. ……………………………
UANG TERSEBUT DITERIMA CUKUP Rp. ……………………………

……………………, ……………………
Yang Menyetor, Yang Menerima

( _______________________ ) ( ______________________ )

Professional Amanah Sinergi Tanggap Informatif

Professional Amanah Sinergi Tanggap Informatif