Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170721040323P000055

*170721040323P000055*
FKTP : TANJUNG LALAK(17072104)

Kabupaten / Kota :
KAB. KOTABARU(0282)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD dr H Andi Abdurrahman N

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NASARUDDIN Umur : 68 Tahun : 07-Apr-1954

No. Kartu BPJS : 0003002662991 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Calculus of lower urinary tract,
unspecified (N21.9), Insulin-dependent
Catatan :
diabetes mellitus (E10), Follow-up
examination after other treatment for
other conditions (Z09.8)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Mar-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 15:00, 08:00 - 15:00

DR. LIANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Jun-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NASARUDDIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)