Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang MAMUJU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 181901011122P000100

*181901011122P000100*
FKTP : BAMBU(18190101)

Kabupaten / Kota :
KAB. MAMUJU(0340)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : Klinik Hayyat Medical

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUTHIA RACHMANIA M Umur : 18 Tahun : 14-Apr-2004

No. Kartu BPJS : 0000170846324 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Respiratory disorders in other diseases
classified elsewhere (J99.8), Acute
Catatan :
pharyngitis, unspecified (J02.9)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 November 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Nov-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 12:30 - 20:00

dr. Astri Ayu Pertiwi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Feb-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUTHIA RACHMANIA M

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)