Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BARABAI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0382U0130919P000090

0382U0130919P000090
FKTP : DR. FAJAR OKTAVIANTO(0382U013)

Kabupaten / Kota :
KAB. BALANGAN(0382)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSUD. BALANGAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUHAMMAD RAFQI YANSYAH Umur : 2 Tahun : 17-Feb-2017

No. Kartu BPJS : 0002277314807 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Tachycardia, unspecified (R00.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 23 September 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Sep-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 15:00

dr. Fajar Oktavianto
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-Dec-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUHAMMAD RAFQI YANSYAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)