Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang AMBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 035604101123P000084

*035604101123P000084*
FKTP : WATDEK(03560410)

Kabupaten / Kota :
KAB. MALUKU TENGGARA(0356)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RSU KAREL SADSUITUBUN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LUKAS RAHAWARIN Umur : 33 Tahun : 04-Sep-1990

No. Kartu BPJS : 0003020416839 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Miliary tuberculosis, unspecified
(A19.9), B20
Catatan :

Telah diberikan :

Peserta Berpotensi Menderita Penyakit Akibat Kerja

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 November 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Nov-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

dr.FADHILAH JUSTIKA AINUN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Feb-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LUKAS RAHAWARIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)