Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang JAKARTA BARAT

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0115B0681023P000193

*0115B0681023P000193*
FKTP : KLINIK HIJAU PUTIH 9(0115B068)

Kabupaten / Kota :
KOTA JAKARTA BARAT(0115)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS SUMBER WARAS

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : EKA RATNA SARI Umur : 27 Tahun : 16-May-1996

No. Kartu BPJS : 0000349232051 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Dyspepsia (K30)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

17 October 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 17-Oct-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 14:00, 08:00 - 10:00;08:00 - 11:00, 16:00 - 17:00
YUL RIZAL
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Jan-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : EKA RATNA SARI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)