Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang PALEMBANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 060105070823P003189

*060105070823P003189*
FKTP : PEMBINA(06010507)

Kabupaten / Kota :
KOTA PALEMBANG(0090)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS PUSRI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AQILA CEISYA AMIRA Umur : 4 Tahun : 05-Jul-2019

No. Kartu BPJS : 0002774900259 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Relapsing fevers (A68)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Aug-2023

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 11:00, 14:00 - 16:00

Dr. Ria Damai Yanti
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Nov-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AQILA CEISYA AMIRA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)