Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang JAMBI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 050306010320P000100

050306010320P000100
FKTP : SUKOREJO(05030601)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANJAB BAR(0079)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD. KH. DAUD ARIF

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KATEMI Umur : 52 Tahun : 01-Mar-1968

No. Kartu BPJS : 0001836823015 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Other cataract (H26)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 16 March 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Mar-2020

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00, 09:00 - 14:00

dr.ade sabfitri fauyasni
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Jun-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KATEMI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)