Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang KEDIRI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 131819010320P001253

131819010320P001253
FKTP : BADAS(13181901)

Kabupaten / Kota :
KAB. KEDIRI(0186)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : HVA TOELOENGREDJO (JST)

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NOAN YASEKA PRADANYA Umur : 21 Tahun : 18-Sep-1998

No. Kartu BPJS : 0001170020665 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Other deforming dorsopathies (M43)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 23 March 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Mar-2020

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00, 14:00 - 17:00

MARIA NINDYA PRAWITA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-Jun-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NOAN YASEKA PRADANYA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)