PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOGOLOYO SUMOBITO
JL. Raya Jogoloyo Jombang. Kode Pos : 61483 Telp. (0321) 4890350
Email : jogoloyopuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JOGOLOYO SUMOBITO

NOMOR : 188.4/3/415.17.26/2022

TENTANG
TIM PEMBINA WILAYAH PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA PADA PUSKESMAS JOGOLOYO
SUMOBITO

KEPALA PUSKESMAS JOGOLOYO SUMOBITO,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan program

Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) serta tercapainya target kegiatan PISPK
di wilayah kerja Puskesmas Jogoloyo Sumobito
perlu dibentuk Tim Pembina Wilayah PISPK
Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a, maka perlu menetapkan Tim
Pembina Wilayah PISPK Pada Puskesmas
Jogoloyo Sumobito dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Jogoloyo Sumobito;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun
2016 tentang Program Indonesia Sehat
Dengan pendekatan Keluarga ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 3 tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Jogoloyo Sumobito
Tentang Tim Pembina Wilayah Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga Pada
Puskesmas Jogoloyo Sumobito

KEDUA : Tugas Tim Pembina Wilayah adalah :

1. Berperan aktif dalam menyukseskan kegiatan-
kegiatan Puskesmas di wilayah binaan
masing-masing;
2. Terlibat secara aktif dalam mencari solusi/
pemecahan masalah yang ada di wilayah
binaan masing-masing;
3. Ikut berperan dalam pembinaan Kader
Kesehatan di wilayah binaan masing-masing;
4. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi atas
hasil kinerja program di wilayah binaan
masing-masing;
5. Melaporkan hasil kegiatan pembinaan
 diwilayah binaan masing-masing kepada Kepala
Puskesmas Jogoloyo Sumobito;

KETIGA : Pelaksananan kegiatan dan dana kegiatan oleh tim

yang dimaksud dalam keputusan ini harus
mengacu kepada peraturan yang berlaku dan
dapat dipertanggungjawabkan;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan

apabila di kemudian hari ditemukan kesalahan
maka akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Jogoloyo
pada tanggal : 10 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS JOGOLOYO

SUMOBITO,

RIZKIE KOERNIAWATI, SKM, MKP

Pembina
NIP. 197103181995012001
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
Jogoloyo Sumobito
Nomor : 188.4/3/415.17.26/2022
Tanggal : 10 Januari 2022
Tentang : Tim Pembina Wilayah Program
Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga Pada
Puskesmas Jogoloyo Sumobito

A. SUSUNAN KOORDINATOR PEM BINA WILAYAH

PUSKESMAS JOGOLOYO
No Nama Petugas Desa Binaan Keterangan
1. MURTI MARGI MLARAS
2. PUTRI DIANA TRAWASAN
3. JULAIKAH NGLELE
4. AHMAD ARIF Z PLEMAHAN
5. MASKHOIRIYAH PALREJO
6. DIAN ISTIQOMAH KEDUNGPAPAR
7. RIZKY OKTAVIANI BADAS
8. LIA ARIANTI JOGOLOYO
9. FONI O PLOSOKEREP
10. IKA PUJI L BRUDU

B. SUSUNAN TIM PEMBINA WILAYAH PUSKESMAS

JOGOLOYO SUMOBITO

No Nama Petugas Desa Binaan Keterangan

1 MURTI MARGI R MLARAS Ketua

2 ULFAH JULAILAH MLARAS

3 AHLUN NAJJA MLARAS

4 NAILA NIDA TRAWASAN Ketua

5 PUTRI DIANA TRAWASAN

6 ALI SADZILI TRAWASAN

7 JULAIKAH NGLELE Ketua

8 IMAM MUZAQQI NGLELE

9 LINAWATI NGLELE

10 AHMAD ARIF Z PLEMAHAN Ketua

11 ENI SUSILOWATI PLEMAHAN

12 DEVITA DIAN S PLEMAHAN

13 MASKHOIRIYAH PALREJO Ketua

14 EVI NOVIANTI PALREJO

15 LAILIS SHOLIHATUL Y PALREJO

16 DIAN ISTIQOMAH KEDUNGPAPAR Ketua

17 EMILDA YULVIANI KEDUNGPAPAR

18 FIGAN FALIDESI KEDUNGPAPAR
19 RIZKY OKTAVIANI BADAS Ketua
20 WINDA AYU A BADAS
21 ERNA ROHMIASIH BADAS
22 LIA ARIANTI JOGOLOYO Ketua
23 RETNO AMBARSARI JOGOLOYO
24 MINARTI JOGOLOYO
25 FONI O PLOSOKEREP Ketua
26 RENA DEVILA PLOSOKEREP
27 SAPTARUM M PLOSOKEREP
28 IKA PUJI L BRUDU Ketua
29 WAHYU SRI M BRUDU
30 AGIK PRASETYA BRUDU

Ditetapkan di : JOGOLOYO
pada tanggal : 10 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS
JOGOLOYO SUMOBITO,

RIZKIE KOERNIAWATI SKM, MKP

Pangkat : Pembina
NIP. 197103181995012001