Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MADIUN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 131004010620P000066

131004010620P000066
FKTP : PONCOL(13100401)

Kabupaten / Kota :
KAB. MAGETAN(0200)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RSAU dr. EFRAM HARSANA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUPARMI Umur : 49 Tahun : 01-Jul-1970

No. Kartu BPJS : 0000738178547 Utama/Tanggunan


Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Chronic tubotympanic suppurative otitis
media (H66.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih


Salam sejawat, 08 June 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Jun-2020

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 12:00


dr. LUCKY RIADI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Sep-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUPARMI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)