Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang SIBOLGA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 021114010819P000237

021114010819P000237
FKTP : MUARA(02111401)

Kabupaten / Kota :
KAB. TAPANULI UTARA(0025)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD TARUTUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : EGBY SIANTURI Umur : 58 Tahun : 01-Oct-1960

No. Kartu BPJS : 0000236059874 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Other cataract (H26)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 04 August 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Aug-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 12:00 - 15:00

dr. CRISTIAN TONATO AHOLIAB
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Nov-2019 RAJAGUKGUK

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : EGBY SIANTURI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)