Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang SIBOLGA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 021114010619P000488

021114010619P000488
FKTP : MUARA(02111401)

Kabupaten / Kota :
KAB. TAPANULI UTARA(0025)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD TARUTUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SIHAT OMPUSUNGGU Umur : 31 Tahun : 15-Nov-1987

No. Kartu BPJS : 0001247287623 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Low back pain (M54.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 17 June 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Jun-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 10:00 - 14:00

dr Elisabeth Silalahi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Sep-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SIHAT OMPUSUNGGU

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)