Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang TULUNGAGUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 131202021120Y000089

131202021120Y000089
FKTP : Ketrowonojoyo(13120202)

Kabupaten / Kota :
KAB. PACITAN(0181)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD PACITAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TRI ARNO Umur : 43 Tahun : 17-Oct-1977

No. Kartu BPJS : 0002202530139 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : B20.8, Follow-up examination after
treatment for conditions other than
Catatan :
malignant neoplasms (Z09)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


18 November 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Nov-2020

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 14:00, 08:00 - 12:00


Dr. ANDRI PRADYAKSANTI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-Feb-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TRI ARNO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai