Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang KARAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0131B0770122P000728

0131B0770122P000728
FKTP : KLINIK NUR EFAN MEDIKA(0131B077)

Kabupaten / Kota :
KAB. KARAWANG(0131)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS LIRA MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LINA ASPRIYANINGSIH Umur : 44 Tahun : 18-Apr-1977

No. Kartu BPJS : 0001523427052 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Other benign neoplasm of connective
and other soft tissue, unspecified
Catatan :
(D21.9)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 January 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Jan-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 10:00, 12:30 - 14:00;12:30 - 14:30, 14:00 - 16:00
dr. ESSY MARINA, M.Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Apr-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LINA ASPRIYANINGSIH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)