Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang TANGGERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0221U1280121P002171

0221U1280121P002171
FKTP : KLINIK MULTI MEDIKA(0221U128)

Kabupaten / Kota :
KOTA TANGERANG(0223)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS DINDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI NURHALISA Umur : 20 Tahun : 05-Aug-2000

No. Kartu BPJS : 0001625992852 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Other benign neoplasm of connective
and other soft tissue of head, face and
Catatan :
neck (D21.0)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

18 January 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Jan-2021

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 12:00, 16:00 - 19:00

CHRISTINE
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Apr-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI NURHALISA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
18/01/2021 09:35:22