Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang MAUMERE

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 241404010221P000131

241404010221P000131
FKTP : WAIRIANG(24140401)

Kabupaten / Kota :
KAB. LEMBATA(0249)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD LEWOLEBA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MARIA LABA BENIDAU Umur : 19 Tahun : 28-Jun-2001

No. Kartu BPJS : 0000859981972 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of normal pregnancy (Z34)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

19 February 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 22-Feb-2021

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00, 08:00 - 14:00

MOSES SAMSON LALANG
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-May-2021
ROBIWALA

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MARIA LABA BENIDAU

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
19/02/2021 11:59:14