Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang PALEMBANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 061404080721P000001

061404080721P000001
FKTP : MEKAR SARI(06140408)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANYUASIN(0375)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS Dr AK GANI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : Dewi Susanti Umur : 32 Tahun : 22-Oct-1988

No. Kartu BPJS : 0001509355348 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Cluster headache syndrome (G44.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

01 July 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Jul-2021

Jadwal Praktek : Kamis : 07:00 - 15:30, 16:00 - 18:00

dr. KOMARIAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Sep-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : Dewi Susanti

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)