Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang MAMUJU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 041000040224P000033

*041000040224P000033*
FKTP : PEDONGGA(04100004)

Kabupaten / Kota :
KAB. MAMUJU UTARA(0410)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : KLINIK SPESIALIS MATA SMEC PAL

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SAMINI Umur : 73 Tahun : 01-Jul-1950

No. Kartu BPJS : 0002448950455 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Pterygium (H11.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 February 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Feb-2024

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 20:00, 08:00 - 12:00;12:05 - 20:00, 14:05 - 20:00
DR. WASNI SAMPELILING
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-May-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SAMINI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)