Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang JAKARTA PUSAT

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 011400220221P000410

011400220221P000410
FKTP : Klinik Kementerian Pertahanan
(01140022)
Kabupaten / Kota :
KOTA JAKARTA PUSAT(0114)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : Ladokgi TNI AL RE Martadinata

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IR.SESSA BUDI P. SUGARDO, M.ENG Umur : 56 Tahun : 09-Apr-1964

No. Kartu BPJS : 0001102860281 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Impacted teeth (K01.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 February 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Feb-2021

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 17:00, 08:00 - 17:00;08:00 - 17:00, 08:00 - 17:00;08:00 - 17:00,
DRG. JURIATI KARDINAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-May-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IR.SESSA BUDI P. SUGARDO, M.ENG

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
15/02/2021 11:36:40