Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang MUARA TEWEH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 140402050422P000060

*140402050422P000060*
FKTP : BUTONG(14040205)

Kabupaten / Kota :
KAB. BARITO UTARA(0271)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSUD MUARA TEWEH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SARMIN Umur : 54 Tahun : 16-Jan-1968

No. Kartu BPJS : 0002905100302 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Cellulitis and abscess of mouth (K12.2),
Necrosis of pulp (K04.1)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Time) >= 7 Hari

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

29 April 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 29-Apr-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 07:30 - 09:30, 07:30 - 09:30

dr.Oktavianus Harry Ebrian
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Jul-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SARMIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)