Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BARABAI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 1710U0061222P000040

*1710U0061222P000040*
FKTP : dr. YENNY KUSUMA DEWI(1710U006)

Kabupaten / Kota :
KAB. HULU SUNGAI UTARA(0288)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSUD. PAMBALAH BATUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NAILA ISMIANA Umur : 40 Tahun : 13-Nov-1982

No. Kartu BPJS : 0000172411492 Utama/Tanggunan


Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Monoarthritis, not elsewhere classified
(M13.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


13 December 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Dec-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 12:30 - 17:00


dr. Yenny Kusuma Dewi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Mar-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NAILA ISMIANA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai