Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080910030822P000384

080910030822P000384
FKTP : WAY MILI(08091003)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TIMUR(0101)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSD SUKADANA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ATMA RASYIQUL AFNAN Umur : 9 Tahun : 16-Apr-2013

No. Kartu BPJS : 0003283230791 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Epilepsy (G40)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

22 August 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 22-Aug-2022

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

dr. SUTRIONO HADI SARJONO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Nov-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ATMA RASYIQUL AFNAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)