Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SINTANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 150415020519P000041

FKTP : KAMPUNG KAWAT(15041502)

150415020519P000041
Kabupaten / Kota :
KAB. SANGGAU(0261)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : KLINIK MATA DAN THT A YANI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RICHARD ARTA RAPHITA Umur : 26 Tahun : 18-Jul-1992

PANJAITAN
No. Kartu BPJS : Utama/Tanggunan
Status : 1 L (L / P)
0000051916781
Diagnosa :
Conjunctivitis, unspecified (H10.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 13 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 14-May-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 14:00, 14:00 - 15:00;15:00 - 17:00, 17:00 - 20:00
dr.SANGAP KITA TINUS GINTING
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RICHARD ARTA RAPHITA PANJAITAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)